ia_gov_sa · regulation · processed · 65 chunks
psman مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance لانحه حمايه مستقبيدي الضمان الصحي المعتمده بجلسه مجلس الاداره رقم (117) تاريخ 2021/11/7 Health Insurance Beneficiaries Rights psman مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance <table><tr><td>TABLE OF CONTENTS</td><td>2</td></tr><tr><td>CHAPTER ONE: DEFINITIONS</td><td>3</td></tr><tr><td>CHAPTER TWO: GENERAL PROVISION</td><td>5</td></tr><tr><td>CHAPTER THREE: POLICY HOLDERS AND BENEFICIARIES</td><td>6</td></tr><tr><td>CHAPTER FOUR: INSURANCE PARTIES</td><td>9</td></tr><tr><td>CHAPTER FIVE: EMERGENCIES</td><td>13</td></tr><tr><td>CHAPTER SIX: COMPLAINTS</td><td>14</td></tr><tr><td>CHAPTER SEVEN: NEGLIGENCE, FRAUD AND ABUSE</td><td>15</td></tr><tr><td>CHAPTER NINE: VIOLATIONS AND PROCEDURES</td><td>17</td></tr><tr><td>CHAPTER TEN: FINAL PROVISIONS</td><td>17</td></tr></table> <table><tr><td>2</td><td>جدول المحتويات</td></tr><tr><td>3</td><td>الفصل الاول: التعريفات</td></tr><tr><td>5</td><td>الفصل الثاني: احكام عامه</td></tr><tr><td>6</td><td>الفصل الثالث: حقوق المستفيدين واجبات حمله الوثايق</td></tr><tr><td>9</td><td>الفصل الرابع: اطراف العلاقه التامينيه</td></tr><tr><td>13</td><td>الفصل الخامس: التعامل مع الحالات الطاريه</td></tr><tr><td>14</td><td>الفصل السادس: الشكاوي</td></tr><tr><td>15</td><td>الفصل السابع: الاهمال والاحتيال و اساءه الاستخدام</td></tr><tr><td>17</td><td>الفصل الثامن: المخالفات و الاجراعات النظاميه</td></tr><tr><td>17</td><td>الفصل التاسع: احكام ختاميه</td></tr></table> Article 1: الماده الاولي: CCHI-08-BL-02-1/0 17 من 2 الصفحه ٢ لانحه حمايه مستفيدي الضمان الصحي قصان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance Chapter One: Definitions الفصل الاول: التعريفات The terms and expressions mentioned herein shall have the meanings ascribed thereto hereunder, and expressions that are not defined herein shall have the same meanings ascribed thereto in the Law or the Implementing Regulations: Kingdom: Kingdom of Saudi Arabia. Council: Council of Cooperative Health Insurance and its General Secretariat. Chairperson: Chair Board of Directors of the Council of Cooperative Health Insurance. Law: the Cooperative Health Insurance Law. Implementing Regulations: the Implementing Regulations of the Law. Regulations: Regulations Governing the Protection of Health Insurance Beneficiaries. Insurance Parties: Insurance Company, insurance brokerage, policy holders, Service Providers, revenue cycle management company, TPA, and others as determined by the Implementing Regulations. Insurance Company: a cooperative Insurance Company licensed by SAMA and qualified by CCHI to operate in the Kingdom. Service Provider: a (governmental and non-governmental) health facility authorized or licensed to provide health services in the Kingdom in accordance with the relevant laws and rules approved by the Council, for example, a hospital, general and specialized medical complexes, diagnostic center, clinic, pharmacy, laboratory, physiotherapy center or radiotherapy center. Policy Holder: the legal person in whose name the Policy is issued. Employer: the legal person who employs one or more employee. Beneficiary (Insured Person): the person (or persons) for whom the health Insurance Coverage is approved according to the Policy. Dependent: Husband or wife and sons till the age of 25 and non-married daughters, in addition to orphans whose fostered with beneficiaries families. يكون للالفاظ والعبارات الوارده في هذه اللاتحه المعاني الموضحه امام كل منها مهام يقتضي السياق خلاف ذلك، ويكون للعبارات التي لم يتم تعريفها ذات المعاني الموضحه لكل منها في اللاتحه التنفيذيه: المملكه: المملكه العربيه السعوديه. المجلس: مجلس الضمان الصحي والتعاوني وامانته العامه. رييس المجلس: رييس مجلس الضمان الصحي والتعاوني. النظام: نظام الضمان الصحي والتعاوني. اللايحه التنفيذيه: اللايحه التنفيذيه للنظام. اللايحه: لايحه حمايه مستقيدي الضمان الصحي. اطراف العلاقه التامينيه: شركه التامين، ومقدمي الخدمه، وحمله روانيق، وشركه اداره دوره الايرادات وشركه اداره المطلبات حامل الوثيقه وغيرهما، ما تجديده الملايه التنفيذيه. شركه التامين: شركه التامين التعاوني المرخص لها بالعمل في المملكه من البنك المركزي و المؤهله من المجلس. مقدم الخدمه: المرفق الصحي (الحكومي وغير الحكومي) المؤهل نظاما او المرخص له بتقديم الخدمات الصحيه في المملكه وفقا للانظمه والقواعد ذات العلاقه والاعتماد من المجلس، وعلي سبيل المثال: مستشفي، مجموع طي عام، مجموع طي متخصص، مركز تشخيص، عياده، صيدليه، مختبر، مركز علاج طبيعي او مركز علاج بالاشعاع. حامل الوثيقه: الشخص الطبيعي او المعني الذي صدرت الوثيقه باسمه. صاحب العمل: الشخص الطبيعي او المعني الذي يشغل عاملا او اكثر. المستفيد او المؤمن له: هو الشخص طبیعی (او الاشخاص الطبيعين) الذي تقررت التغطيه التامينيه الصحيه لصالحه بموجب الوثيقه. المعال (تابع): الزوج او الزوجه و الاولاد الذكور حتي سن الخامسه والعشرون والبناءت غير المتزوجات بالاضافه الي الايتام المحتضنين لدي اسر مستفيده بالتامين الصحي الالزامي. CCHI-08-BL-02-1/0 17 من 3 لانحه حمايه مستفيدي الضمان الصحي demian مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance Insurance Coverage: the basic health benefits available to the Beneficiary as defined in the Policy. Deductible (copayment): amount, if any, payable by the beneficiary upon receiving outpatient treatment as specified in the schedule of benefits, excluding emergencies and inpatient treatment. Premium (Subscription): the amount due on the Policy Holder to the Insurance Company in exchange for the Insurance Coverage provided under the Policy during the insurance period. Policy: the basic cooperative health insurance Policies as approved by the Council which include the limitations, benefits, exclusions, and general conditions, and are issued by the Insurance Company under an application for insurance to be submitted by the Employer (Policy Holder) or the Insured Person. Minimum network: a network of health care providers that covers all regions and cities in the Kingdom and its geographical coverage to include all levels of health service. Cash reimbursement: the actual expenses incurred for health services, supplies, and equipment that are not excluded under the Policy, if a licensed physician due to an illness suffered by the Insured Person, if such expenses shall be necessary, reasonable and customary in the appropriate time and place, shall prescribe such health services, supplies, and equipment. Fraud: When any of the insurance parties intentionally preforms an act of deception those results on obtaining financial incentives or advantages or providing benefits excluded or exceeded the permissible limits to an individual or entity. Negligence: Providing insurance or medical procedures without exercising a reasonable measures of the recognized medical and insurance caution, which was a cause of material or moral harm to one of the insurance parties that would not have occurred had it not been for the of negligence act. التغطيه التامينيه: المنافع الصحيه الاساسيه للمناتف والخدمه بالوثيقه. نسبه التحمل (المشاركه في الدفع): الجزء الذي يلزم المستفيد بدفعه عند تلقي خدمات الرعايه الصحيه في العيادات الخارجيه حسب ما هو منصوص عليه (ان وجد) في جدول الوثيقه، عدا الجالات الطاريه والتنويم. القسط (الاشتراك): المبلغ الواجب الاداء لشركه التامين من قبل حامل الوثيقه مقال التغطيه التامينيه التي توفرها الوثيقه خلال مده التامين. الوثيقه: وثيقه الضمان الصحي التعاوني الاساسيه التي افرها المجلس والتي ت تضمن الحديدات والمنافع والاستثناءات والشروط العامه وتصدرها شركه التامين بموجب طلب تامين يقدم من صاحب العمل (حامل الوقفه) او المؤمن لله. شبكه الحد الادني: هي شبكه مقدمي الخدمه تغطي كافه مناطق و مدن المملكه و نطاقها الجغرافي علي ان تتضمن كافه مستويات الخدمه الصحيه. النفقات القابله للاستعاضه: المصاريف الفعليه المنفقه مقال بخل خدمات ومواد واجهزه صحيه غير مستثнه بموجب الوثيقه، علي ان يصفها طبيب مرخص بسبب عله تعرض لها المؤمن له شريطه ان تكون تلك النفقات ضروريه ومعقوله ومعتاده في الوقت والمكان الذي تمت فيه. الاحتيال: قيام اي طرف من اطراف العلاقه التامينيه بالخداع المتعمد الذي ينتج عنه الحصول علي منافع او امال او تقدمي مزايا مستثناه او تتجاوز الحدود المسموح بها الي الفرد او الجهه. الاهمال: تقديم اجراءات تامينيه/طبيه بدون توجي مقدارا معقولا من الحذر المتعارف عليه تامينيا وطبيا، والذي كان سبا في حدوث ضرر مادي او معنوي لاحد الاطراف التامينيه لم يكن يحصل لولا تصرف المسبب بالاهمال علي النحو الذي تصرف. CCHI-08-BL-02-1/0 17 من 4 لانحه حمايه مستقيدي الضمان الصحي قصان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance Abuse: a practice by any Insurance Party that may lead to obtaining benefits or advantages that such Party is not entitled to, without having the intention to deceit and deceive or misrepresent and distort facts in order to obtain such benefits. Emergency Cases: the emergency medical treatment required by the medical condition of the Beneficiary following an incident, accident, or emergency health condition that requires rapid medical intervention according to the following levels (1- Resuscitation and 2- Emergency 3-Ulregent conditions that may lead to death, organ failure, or disability) of the levels of urgent medical care as outlined in the Private Health Institutions Law and its Implementing Regulations approved by the Ministry of Health, which determine the screening of Emergency Cases. Chapter Two: General Provisions اساءه الاستخدام: قيام اي طرف من اطراف العلاقه التامينيه بممارسات قد تؤدي الي الحصول علي منافع او مزایا غير مخولين للحصول عليها دون ان يتوفر لديه قصد التدليس والاحتيال او تعمد الكذب وتشويه الحقايق بغرض الحصول علي المنفعه. الحالات الطاريه: العلاج الطري الطاري الذي تقتضيه الحاله الطبيه للمستفيد اثر وقوع حدث، او عارض او حاله صحيه طاريه تستدعي التدخل الطي السريع حسب المستويات التاليه (1- الانعاش 2 - الطواري 3 - العاجله التي تؤدي الي فقدان الحياه او عضوا او اعاقه). من مستويات الرعايه الطبيه العاجله كما هو موضع بنظام المؤسسات الصحيه الخاصه ولاتحته التنفيذيه المعتمده من وزاره الصحه والذي يحدد فرز الحالات الطاريه. الفصل الثاني: احكام عامه الماده الثانيه: تعد هذه اللاتحه مكمله لما تضمنته اللاتحه التنفيذيه للنظام ولا تتعارض مع احكامها، حيث تهدف هذه اللاتحه الي حمايه حقوق مستفيدي الضمان الصحي، وذلك من خلال ما يلي: حفظ وحمايه حقوق المستفيدين. . رفع مستوي الوعي التاميني لدي المستفيدين. تمكين المستفيدين من الحصول علي التغطيه الصحيه الكامله حسب ما تحديده الوثيقه، من خلال ترسيخ معابر عاليه للمراه العمل في مجال التامين الصحي التعاوني. التميز في خدمه المستفيدين وتوفير اليه مناسبه للتعامل بينهم، من خلال وضع حد ادني للاجراءات والالتزامات التي تقع علي اطراف العلاقه التامينيه. تعزيز مستوي الشفافيه والعداله في مجال التامين الصحي التعاوني. : الماده الثالثه 1. تببدا التغطيه التامينيه للمستفيد من تاريخ بدايه علاقه العمل للسعوديين، ومن تاريخ انتقال الخدمه او من تاريخ دخول المملكه - علي ان يتم ذلك خلال 10 ايام عمل من دخول المملكه- لغير السعوديين. كما يجب تقدم طلب اضافه المستفيد من التاريخ المحدد من قبل حامل الوثيقه والمعتمد من شركه التامين بما لا يخالف هذه اللايحه. CCHI-08-BL-02-1/0 17 من 5 لانحه حمايه مستفيدي الضمان الصحي عمان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance 2. The Insurance Coverage of the Beneficiary shall be expired as of the expiration date specified in the Policy; a. When the coverage is terminated; b. When the maximum benefits exhausted before 365 days; c. When the Beneficiary deceases, d. Permanently leaves the Kingdom; e. When the contractual agreement between the employee and the employer is terminated. f. Transfer employment to another employer for non saudis. 3. As an exception to the provisions of point (2) above in this Article, the cash reimbursements shall continue in relation to any current illness that led to the continued admission of the Beneficiary to hospital with the Service Provider, beyond the date specified for the contract expiration or termination, for the period required for the treatment of such illness, provided that such Expenses shall not exceed: a. Three hundred and sixty-five (365) days from the start date of the illness that necessitated admission of the Beneficiary to the hospital. b. The maximum limit of the Insurance Coverage set forth in the Policy. c. Hospital discharge Chapter Three: Policy Holders and Beneficiaries Article (4): The rights of the Beneficiary shall include all of the following: 1. The beneficiary has the right to obtain from the employer a health insurance policy that is no less than the unified cooperative health insurance policy according to the link below: https://www.cchi.gov.sa/AboutCCHI/Rules/document/Rules2018.pdf 2. The Beneficiaries shall obtain equal rights regarding health care services as intended according to the Policy without any discrimination or prejudice between them based on the insurance level. 3. The Beneficiary may access the medical treatment in Emergency Cases from outside the network of approved Service Providers without consulting the Insurance Company and without being obligated to pay any costs for the treatment services, and such costs shall be directly charged to the Insurance Company's giving that Service Provider shall inform the Insurance Company within no later than (24) 2. ينتهي نفاد التغطيه التامينيه لاستفيد اعتبارا من تاريخ الانجاء المحدد في الوثيقه او في الجالات التاليه: ا. عند الغاها ب. عند استنفاد الحد الاقصي للمنفعه الذي تنص عليه الوثيقه قبل انجاء مدتها (365 يوم) ج. عند وفاه المستفيد د. عند مغادره المستفيد للمملكه نهايا ه. عند انجاء العلاقه التعاقديه بين العامل و صاحب العمل و. عند انتقال العامل الي صاحب عمل اخري لغير السعوديين 3. استثناء من احكام الفقره (2) من هذه الماده، يستمر اداء التفاقات القابله للاستعاضه بالنسبه لاي عله جاريه ادت الي استمرار تنويم المستفيد لدي مقدم الخدمه لما بعد التاريخ المحدد لانتهاء والفايه، وذلك للمده التي يتطلها علاج هذه العله، علي ان لا تتجاز: ا. ثلثمانه و خمسه وستون (365) يوما من تاريخ ابتداء تلك العله التي استدعت تنويم المستفيد. ب. الحد الاقصي للتعظيه التامينيه الوارده في الوثيقه. ت. عند خروجه من المستشفي. الفصل الثالث: حقوق المستفيدين وحمله الوثايق الماده الرابعه: يعد من حقوق المستفيد كل مما يلي: يحق للمستفيد الحصول من صاحب العمل علي وثيقه تامين صحي لاتقل عن الوثيقه الموحده للضمان الصحي التعاوني حسب الرابط ادناه: https://www.cchi.gov.sa/AboutCCHI/Rules/do ان يحيصل المستفيدين علي حقوق مساويه فيما يخص خدمات الرعايه الصحيه cument/Rules2018.pdf بالشكل المطلوب وفقا للوثيقه وبدون اي تمييز او ايجاف فيما بينهم وذلك حسب الفيه التامينيه. للمستفيد الحصول علي المعالجه الطبيه في الحالات الطارنه من خارج شبكه مقدمي الخدمه المعتمده له دون الحاجه للرجوع لشركه التامين ودون الزامه بدفع اي تكاليف للخدمات العلاجيه وتقييدها مباشره علي حساب شركه التامين علي ان يقوم مقدمي الخدمه باشعار شركه التامين خلال 24 ساعه من وقت استقبال الجاله وفي حال تاخر مقدم الخدمه الصحيه في رفع CCHI-08-BL-02-1/0 17 من 6 الصفحه لانحه حمايه مستفيدي الضمان الصحي قصان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance hours from receiving the Emergency Case. If providers fails then will be responsible for all expenses until the date of notification. 4. The Beneficiary has the right to choose any Service Provider within approved network in the Policy. Insurance Company is not entitled to force the Beneficiary to choose a specific Service Provider, if the Beneficiary requests to be transferred to another Service Provider. 5. The Beneficiary shall receive the health service as agreed upon in the Policy by the network of approved Service Providers and neither the provider nor the attending physician are entitled to request any financial means or additional fees in return for providing medical services, whether in outpatient clinics or inpatient admissions, except for the service provider's request for deductible amounts, if any, or if the benefit limit has been exhausted. 6. The Beneficiary has the right to obtain the minimum network of Service Providers stipulated in the Policy. 7. Insurance companies are obliged to respond within maximum of 60 minutes from receiving pre-approvals and in case of rejection, an official justification should be explained to beneficiaries in addition to use MDS denial codes. الحاله لشركه التامين خلال المده المحدده، يحق لشركه التامين اسقط حقه بالتعويض ويتحمل مقدم الخدمه الصحيه التكاليف العلاجيه حتي تاريخ الابلاغ بالحاله الطاريه يحق للمستفيد اختيار اي مقدم خدمه من ضمن شبكه مقدمي الخدمه 4. المعتمده له في الوثيقه، ولا يحق لشركه التامين الزامه بمقدم خدمه محدد في حال وجود طلب منه بالتحويل لمقدم خدمه اخري. تلقي المستفيد الخدمه الصحيه كما هو متفق عليه في الوثيقه من قبل شبكه 5. مقدمي الخدمه المعتمده ولا يحق لزود الخدمه او الطبيب المعالج لدي مقدم الخدمه طلب اي مبالغ نقديه او رسوم اضافهه نظير تقديم الخدمات الطبيه سواء في العيادات الخارجيه او التنويم تحت اي بند، باستثناء طلب مقدم الخدمه مبالغ نسبه التحمل ان وجد او في حال استنفاذ حد المنفعه. الحصول علي الحد الادني لشبكه مقدمي الخدمه المنصوص عليه في الوثيقه. 6 الحصول علي رد من قبل شركات التامين علي طلب مقدم الخدمه الموافقه 7 علي تقدمين العلاج للمستفيدين خلال 60 دقيقه كحد اقصي من وقت استلام الطلب، وفي حال عدم الموافقه فيجب töضيح الاسباب رسميا بالاضافه الي استخدام رموز اسباب الموضحه في متطلبات الحد الادني من البيانات. الماده الخاصه: يجب علي المستفيد الالتزام بما يلي: 1. تقديم بيانات صحيحه ودفيقه وغير مصلله عند تعبه نموذج الاقصاح الطي، وعدم اخفاءه لاي من المعلومات المطلوبه في نموذج الافصاح عند تعبيته لاي نماذج اخري معتمده يطلها المجنس او شركه التامين او صاحب العمل. اشعار صاحب العمل و شركه التامين باي تحديد يطرا علي حالته 2. الاجتماعيه (تشمل المعالين بشكل فوري). يجب علي المستفيد (في مده اقصاها 30 يوم بعد ولاده الملوود الجديد) 3. تبليغ صاحب العمل لاضافه في وثيقه مستقله عن الام و ان تبلغ شركه التامين بذلك، وتكون الاضافه من تاريخ الولاده. دفع مبلغ نسبه التحمل - ان وجد- المحدد في الوثيقه حسب القيمه 4. المدفوعه لدي مقدم الخدمه وفق ما هو متفق عليه بين شركه التامين و حامل الوثيقه. تحمل المسؤوليه التامه عن صحه ما يرد في اي مستند او نموذج يقوم 5. بالتوقيع عليه لصالح اي من اطراف العلافه التامينيه. CCHI-08-BL-02-1/0 17 من 7 الصفحه لانحه حمايه مستفيدي الضمان الصحي قصان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance 6. It is the responsibility of beneficiary to report any suspicious activity that might affect any of the insurance parties. يلزم المستفيد بالابلاغ عن اي شهه احتيال قت توثر علي مصالح اي من اطراف العلاقه التايينه. Article 6: الماده السادسه: The Employer or Policy Holder shall: 1. Provide health insurance for their employees and their dependent, by concluding a health insurance Policy with a health Insurance Company. 2. Explain and clarify to beneficiaries all articles of the Policy and the limits of the coverage provided to the Beneficiaries, through appropriate means like booklets, educational texts. 3. Pay the premium agreed upon with the Insurance Company, noting that if any part of this insurance subscription is not paid, the Policy shall not remain valid for a period longer than the period covered by the paid part of the subscription, and the Employer shall be responsible for providing an alternative insurance. 4. Provide the Insurance Company with the basic data required to conclude the Policy in accordance with the Medical Disclosure Form, and the Insurance Company may request additional data, or waive the request to fill out all or some of such data and in such case the insurance company has no right to refuse any coverage related to this waiver. 5. Maintain a record that includes the data and information of their employees and their family members insured under the Policy. In addition, allow the Council or the Insurance Company to access such records whenever they request to verify the validity of information provided by the Policyholder. 6. If the Employer wants to change the current Insurance Company or cancel the policy, the Employer shall submit a letter to notify the Insurance Company at least (30) working days prior to the date of the required cancellation, and a copy of such letter shall be submitted to the Council, Further, the Employer shall arrange another insurance Policy with a qualified Insurance Company so that the new coverage starts from the date following the cancellation of the previous Policy, provided that the Insurance Company shall notify the Council in this regard. Chapter Four: Insurance Parties يلزم المستفيد بالابلاغ عن اي شهه احتيال قت توثر علي مصالح اي من اطراف العلاقه التالمنيه. الماده السادسه: يجب علي صاحب العمل او حامل الوييقه الالتزام بما يلي: . 1 توفير التامين الصحي للعاملين لديه وافراد اسرهم التابعين نظاما وذلك من خلال ابرام وثيقه تامين صحي. شرح وايضاء كافه بنود الوثيقه وحدود التغطيه للمستفيدين المشمولين بها، وذلك من خلال الوسايل المناسبه مثل الكتيبات و الرسايل التوعويه الملاحظه للمسفيدين. سداد القسط المTFF علي مع شركه التامين، علما بانه في حال عدم سنداده لاي جزء من اشتراك التامين هذا فان الوثيقه لن تبقي ساريه المفعول لمده اطول من المده التي يغطها الجزء المسدد من الاشتراك، و تكون مسؤوليه صاحب العمل في توفير الرعايه الصحيه حتي يتم ايجاد تامين بديل. تزويد شركه التامين بالبيانات الاساسيه التي يتطلها ابرام الوثيقه وفقا لنا ورد في نموذج الافصاح الطي، ويجوز لشركه التامين طلب بيانات اضافه علاقه علي ما هو وارد في هذا النموذج، او التنازل عن طلب تعبيه كل او بعض هذه البيانات. وفي حال تنازل الشركه عن تعبيه تلك البيانات، يسقط حقها في رفض اي تغطيه تتعلق بها التنازل. الاحتفاظ بسجل يتضمن بيانات ومعلومات العاملين لديه وافراد اسرهم المؤمن لمم بموجب الوثيقه مع اتاحه الفرصه للمجلس او شركه التامين -مي ما رغبا في ذلك - بالاتلاع علي هذه السجلات والتدك من صحه المعلومات التي قدمها حامل الوثيقه. في حال رغبه صاحب العمل بتغيير شركه التامين المتعاقد معها لتوفير التغطيه التامينيه او الغاء العقد، يلازم بتوجيه خطاب بذلك الي شركه التامين قبل (30) يوم عمل علي الاقل من تاريخ الالغاء المطلوب، ويوجه صوره منه الي المجلس، كما يلازم صاحب العمل بعمل ايرام وثيقه تامين اخري مع شركه تامين مؤهله بحيث تبعدا التغطيه الجديده من تاريخ اليوم التالي لالغاء الوثيقه السابقه، علي ان تلتزم شركه التامين باشعار المجلس. الفصل الرابع: اطراف العلاقه التامينه Chapter Four: Insurance Parties Article 7: الماده السابعه: CCHI-08-BL-02-1/0 الماده السادسه: يجب علي صاحب العمل او حامل الوثيقه الالتزام بما يلي: . 1 توفير التامين الصحي للعام لديه وافراد اسرهم التابعين نظاما وذلك من خلال ابرام وثيقه تامين صحي. شرح وايضاء كافه بنود الوثيقه وحدود التغطيه للمستفيدين المشمولين بها، وذلك من خلال الوسايل المناسبه مثل الكتيبات و الرسايل التوعويه الملاحظه للمستفيدين. سداد السقط المثقف عليه مع شركه التامين، علما بانه في حال عدم سنداده لاي جزء من اشتراك التامين هذا فان الوثيقه لن تبقي ساريه المفعول لمده اطول من المده التي يغطها الجزء المسدد من الاشتراك، وتكون مسؤوليه صاحب العمل في توفير الرعايه الصحيه حتي يتم ايجاد تامين بديل. تزويد شركه التامين بالبيانات الاساسيه التي يتطلها ابرام الوثيقه وفقا لنا ورد في نموذج الافصاح الطي، ويجوز لشركه التامين طلب بيانات اضافه علاقه علي ما هو وارد في هذا النموذج، او التنازل عن طلب تعبيه كل او بعض هذه البيانات. وفي حال تنازل الشركه عن تعبيه تلك البيانات، يسقط حقها في رفض اي تغطيه تتعلق بها التنازل. الاحتفاظ بسجل يتضمن بيانات ومعلومات العاملين لديه وافراد اسرهم المؤمن لمهم بموجب الوثيقه مع اتاحه الفرصه للمجلس او شركه التامين -مي ما رغبا في ذلك - بالاطلاع علي هذه السجلات والتدك من صحه المعلومات التي قدمها حامل الوثيقه. في حال رغبه صاحب العمل بتغير شركه التامين المتعاقد معها لتوفير التغطيه التامينيه او الغاء العقد، يلترم بتوجيه خطاب بذلك الي شركه التامين قبل (30) يوم عمل علي الاقل من تاريخ الالغاء المطلوب، ويوجه صوره منه الي المجلس ، كما يلترم صاحب العمل بابرام وثيقه تامين اخري مع شركه تامين مؤهله بحيث تبدا التغطيه الجديده من تاريخ اليوم التالي لالغاء الوثيقه السابقه، علي ان تلتزم شركه التامين باشعار المجلس. الفصل الرابع: اطراف العلاقه التامينه الماده السابعه: CCHI-08-BL-02-1/0 17 18 صفه لانحه حمايه مستقيدي الضمان الصحي psm مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance The Insurance Parties, each within their respective areas of competence, shall: 1. Clearly and credibly deal with the Beneficiary or between each other during all stages of the contractual relationship, and shall fulfill the obligations imposed thereon according to the Policy or laws, regulations and instructions issued by the Council and the relevant authorities. 2. Protecting the personal data of the beneficiary, maintaining its confidentiality, and not misusing this data in a manner that is inconsistent with the duties of privacy and the rights of the owners of such data, and not sharing it with a third party and using it according to its intended purpose only, taking into account the exceptions mentioned in the Executive Regulations. 3. Immediately provide the Council with all the information, records and documents required thereby for verifying a complaint or a report, or implementing the provisions of the Law, the Implementing Regulations and these Regulations. 4. Notify the Council in the event of any internal violations within (15) working days from the date such violations are identified. 5. Without prejudice to the exclusions stipulated in the Implementing Regulations and the relevant laws in the Kingdom, the Insurance Parties shall not disclose any medical data or records related to the Beneficiary, whether during the validity of the insurance or after expiration thereof. 6. Provide an appropriate and clear mechanism for the Beneficiary to submit inquiries and complaints; identify such mechanism in an obvious place in their branches in the Kingdom, and clarify it on their website. يجب علي اطراف العلاقه التامينيه - كل فيما يخصه- الالتزام بما يلي: التعامل مع المستفيد او فيما يبهم بوضوح ومصدقيه في جميع مراحل العلاقه التعاقديه، والوفاء بالالتزامات المفروضه عليهم بموجب الوثيقه او الانظمه واللوايح والتعليمات الصادره من المجلس والجهات ذات العلاقه. حمايه بيانات المستفيد الشخصيه واللحافظه علي سريتها وعدم اساءه استخدام هذه البيانات علي نحو يتنافي مع واجبات الخصوصيه وحقوق اصحاب تلك البيانات، وعدم مشاركتها مع طرف ثالث واستخدامها وفقا للغرض المخصص لها فقط وذلك مع مراعاه الاستثناءات الوارده في اللاتحه التنفيذيه. تزويد المجنس ويشكل فوري بجميع المعلومات والسجلات والمستندات التي يطلبها لغرض التحقق من شكوي او بلاغ او لطبيق احكام النظام واللايحه التنفيذيه وهذه اللايحه. اخطار المجلس في حاله حدوث اي تجاوزات داخليه خلال (15) يوم عمل من تاريخ اكتشافها. مع عدم الاخلال بالاستثناءات الوارده في اللايحه التنفيذيه، وفي الانظمه ذات العلاقه في المملكه ياتزم اطراف العلاقه بالتامين الصحي بعدم الكشف عن اي بيانات او سجلات طبيه تتعلق بالمستفيد سواء كانت في حوزتهم اثناء سريان التامين او بعد انتهايه. 6. توفير اليه مناسبه وواحه و صبله الوصول للمستفيد لتقدم استفساراته وشكاويه، ووضعها في مكان واضح بفروعها في المملكه، وادراجها علي الموقع الالكتروني الرسي. Article 8: الماده الثامنه: CCHI-08-BL-02-1/0 17 من 9 صفحه لانحه حمايه مستقيدي الضمان الصحي عمان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance The Insurance Companies shall: 1. Compliance with this regulation is considered one of the criteria for qualification. 2. Clarify the rights and responsibilities of each party, details of disclosure, prices, services provided, and the mechanism for terminating the contractual relationship before concluding the Policy. 3. Accept or renew any request for health insurance as long as such request is in conformity with the Law and the Implementing Regulations. And it should be within a reasonable period to insure the continuity of the health coverage 4. Verify the validity of the applicant's basic data, in accordance with the provisions of the Implementing Regulations. 5. Issue the Policy and upload the Insured Person's data through the HIDP within no later than forty-eight (48) hours from the date the premium is paid. 6. If the Insurance Company is late in uploading the Policy data on the HIDP, or is late in submitting the approval letter to the Service Provider, which would prevent the Insured from obtaining the benefits of the insurance coverage, the insurance company shall compensate the beneficiary of any medical bills incurred thereby during this period at the same cost that the beneficiary paid according to the terms and exceptions of the policy. 7. Provide electronic services in both Arabic and English, and enable the Insured Persons to at least access to the following electronic services: a. Updated approved network classified by: type of service, city and district. b. Table of benefits. c. Limitations and Exclusions. d. Submitting complaints. e. Medical approvals. f. Medical education g. Medical claims access. h. Cash reimbursement 8. Not to interfere with the beneficiary treatment plan after giving the approval. 9. Immediately notify the beneficiary, policyholder and broker through the appropriate communication channels, of any change in or modification to يعجب علي شركات التامين الالتزام بما يلي: ١. يعتبر الالتزام بهذه الانحه احمد المعايير التاهيل. ٢. ايضاح حقوق ومسؤолиات كل طرف، وتفاصيل الاقصاح والاسعار والخدمات المقدمه واليه انياء العلاقه قبل ابرام الوثيقه. قبول اي طلب للتامين الصحي او تجديده طالما كان هذا الطلب متوافقا مع النظام واللاتحه التنفيذيه و علي شركه التامين التامين الذاك من الرد دون التاثير علي استمراريه التغطيه الثامنيه لطالب التامين. التحقق من صحه البيانات الاساسيه الخاصه بمقدم الطلب، وذلك بما ي توافق مع احكام اللاتحه التنفيذيه. اصدار الوثيقه ورفع بيانات المؤمن لمم عبر نظام اصدار الوثايق المطور خلال مده لا تتجاوز ثمانيه واربعون (48) ساعه من تاريخ دفع الفوسط. عدم التاخر في رفع بيانات الوثيقه علي نظام اصدار الوثايق المطور، او تاخرها في ارسال خطاب التعميم لقدم الخدمه مما من شانه ان يحول دون تمكين المؤمن له من الحصول علي منافع التغطيه التامينيه، بحيث تلتزم شركه التامين بتعويض المؤمن له عن اي فواتير طبيه تكيدها خلال هذه الفتره. بنفس التكلفه التي قام المستفيد بدفعها لزود الخدمه وحسب شروط واستثناءات الوثيقه دون اي خصومات. توفير خدمات الكترونيه بكل من اللغتين العربيه والانجليزيه، لتمكين المؤمن لهم من الوصول الي الخدمات الالكترونيه التاليه بحد ادني: ا. شبكه مقدمي الخدمه المعتمده المحشه دوريا و المصنفه حسب نوع مقدم الخدمه، المدينه، والحي. ب. جدول المنافع. ت. التحديدات والاستثناءات. ث. تقدمي الشكاوي. ج. الموافقات الطبيه. ح. التثقيف الطي. خ. كشف بالطلباتات الطبيه المسدده د. طلبات الاستعاضه . 8. عدم التدخل في الخطه العاليه للمؤمن له بعد اعطاء الموافقه. 9. اشعار المستفيد و حامل الوثيقه و الوسيط المعين (في حال وجود وسيط) بشكل فوري عبر قنوات الاتصال المناسبه غير او تعديل يطرا علي CCHI-08-BL-02-1/0 17 من 10 لانحه حمايه مستفيدي الضمان الصحي demain مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance approved network, insurance class, or any other relevant policies that would affect the contractual relationship between them. Further, policyholder and insurance company are held responsible of notification. 10. Respond to the Service Provider's request with approval to provide treatment to the Beneficiaries, (at earliest but not later than sixty (60) minutes from receiving such request. 11. In case Insurance Company has any inquiry, it should be sent to service provider in a timely manner that allow them to respond. 12. Pre-approval process should not exceed 60 minutes between insurance company and service provider. 13. In case of rejection, Insurance Company is obligated to provide beneficiary with the reasons behind the rejection along with specific denial codes either by a phone call or through the insurance application. 14. If the Service Provider does not receive an approval for the treatment request within sixty (60) minutes, this request shall be deemed approved by the Insurance Company. 15. Notify the policyholder of the Policy renewal or expiration date, no later than 60 days from the Policy's expiration date, according to the Rules Governing the Coverage of Beneficiaries, so that the Policy Holder can renew the Policy or obtain Insurance Coverage from another Insurance Company. 16. Be cautious when submitting a general notice to more than one Beneficiary via e-mail or any other communication channel, and verify that the notice submitted does not contain personal information about one of the Beneficiaries. 17. Meet the minimum standards for the service provided in Insurance Companies' call centers to the Beneficiary, in addition to what determined by the Council. 18. Provide a copy of these Regulations through the communication channels available from the Insurance Company. شبكه مقدمي الخدمه المعتمده له، او فيه التامين الخاص بالمستفيد، او اي من السياسات الاخري المعني بها والتي من شانها ان تؤثر علي العلاقه التعاقديه بينهم، وتكون شركه التامين وحامل الوثيقه ملزمين بالاشعار. 10. الرد علي طلب مقدم الخدمه بالرفض او الموافقه لتقديم العلاج للمستفيد خلال ستين (60) دقيقه كحد اقصي من وقت استلام الطلب. تارعي شركه التامين في حال وجود استفسار ان يتم ارساله الي مقدم الخدمه خلال فتره مناسبه تسمح لمقدم الخدمه بالرد. يجب ان لا تيجاز كامل اجراءات طلب الموافقه العلاجيه بين شركه التامين و مقدم الخدمه مده (60) دقيقه. تلازم شركه التامين في حال رفض الموافقه العلاجيه بتزويد المستفيد باسباب الرفض كتابيا مع تحديد رمز الرفض و بند الاستثناء المالثم حسب الوثيقه اما باتصال هاتفي او رسايل نصيه او عن طريق الخدمات الالاكترونيه. 14. في حال عدم استلام مقدم الخدمهURد علي طلب الموافقه العلاجيه خلال ستين (60) دقيقه من ارسالها فيتم التعامل مع الحاله علي اساس الموافقه. 15. اخطار حامل الوثيقه بتاريخ تحديد او ابهابه بقره ٥ تعلان ٥٥ يوم من انتهاه الوثيقه وحسب ما ورد في دليل تغطيه مستفيدي التامين الصحي ، وذلك ليتمكن من تجديدها او الحصول علي تغطيه من شركه تامين اخري. 16. توجي الحذر عند ارسال اشعار عام لاكثر من مستفيد عن طريق البريد اللاكترويي او اي قناه اتصال اخري والتحقق من عدم احتواء الاشعار الرسل علي معلومات شخصيه تخصص احمد المستفيدين. 17. استيفاء الحد الادني من معايير الخدمه المقدمه في مراكز الاتصال التابعه لشركات التامين تجاه المستفيد، بالاضافه الي ما يحدده المجلس. 18. توفير نسخه من هذه اللاتحه عبر قنوات الاتصال المتاحه من شركه التامين CCHI-08-BL-02-1/0 17 من 11 الصفحه لانحه حمايه مستفيدي الضمان الصحي عمان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance Article 9: الماده التاسعه: The Service Provider shall: 1. Compliance with this regulation is considered one of the criteria for accreditation. 2. Provide health services in accordance with the generally accepted professional and ethical standards that are consistent with the best-accepted modern and medical practices and methods. 3. Verify the identity of the Beneficiary before providing services. If the Provider offers services to a person other than the Insured Beneficiary, the Insurance Company is entitled to reject to bear expenses. 4. Provide Health services through all physicians in the health facility, whether part-time or full-time, within the benefit covered in the Policy, and according to the prices agreed upon between the two parties. 5. Clarify treatment plan and its policy coverage to beneficiary. In case it exceeded benefits, the Beneficiary's signature shall be obtained before carrying out any treatment procedure. 6. Ensure that the medical practices are in accordance with the best-approved standards and are applied using the Clinical Practice Guidelines approved by the Council. 7. Submit pre-approval request to Insurance Company within (15) minutes from filling out the request by the attending physician. 8. Provide a free medical visit within (14) days of initial visit for the same case diagnosed. 9. Enable Beneficiaries to know the price of each health service provided thereto upon request thereof. 10. If the Beneficiary is admitted to a hospital and there is no room equivalent to the room entitled under the policy, the provider shall provide a higher accommodation level at the same cost, and the Beneficiary may waive this right if the room offered is acceptable and in case unavailability of rooms the provider should request referral to another provider. 11. Without prejudice to the provisions of point 3 of Article 4 of these Regulations, the Provider shall inform the Insurance Company within (24) hours from receiving the Emergency Case. يجب علي مقدم الخدسه الاملا تابع ما يلي: يعتبر الالتزام بهذه اللاتحه احمد معايير الاعتماد. تقدمي الخدمات الصحيه وفقا للمعايير المهنيه والخلاقيه المتعارف عليها والتي تتفق مع افضل الممارسات والاساليب الطبيه والحديثه المقبوله. التحقق من اهليه و هويه لمستفيد قبل تقدمي الخدمات العالميه، وفي حاله قيام مقدم الخدمه بعلاج شخص من غير المستفيدين المؤمن لمهم فيحق لشركه التامين رفض تحمل نفقه هذه الخدمه الصحيه اذا تم اثبات ذلك. تقديم الخدمات العلاجيه لدي جميع الاطباء العاملين في منشياته الصحيه سواء كانوا بدوام جزيي او كلي في حدود المنافع المغطاه ضمن الوثيقه، حسب الاسعار المتفق عليها بين الطرفين. ايضاح الخطه العلاجيه للمستفيد ومدي تغطيتها من ضمن الوثيقه، وفي حال وجود اي مالغ اضافيه بتكيدها المستفيد تفوق حدود المنفعه فيتوجب الحصول علي توقيعه قبل القيام باي اجراء علاجي. ان تكون الممارسات الطبيه وفقا لافضل المعايير واستخدمام بروتوكلات الممارسات الطبيه المتعارف عليها. ارسال طلب موافقه تحمل تكاليف العلاج للمستفيدين الي شركه التامين خلال خمسه عشر (15) دقيقه كحد اقصي من تعبيه الطبيب المعالج لطلب. تقدم المراجعه الطبيه بشكل مجاني للمريض خلال اربعه عشر (14). يوما علي الاقل لذات الحاله التي تم تشخيصها من الكشف الاولي. تمكين كل مستفيد من التعرف علي اسعار كل خدمه صحيه قدمت له عند طلبه. في حاله تنويم المستفيد ولم تتوفر غرفه تعادل الغرفه المستحقه له بموجب الوثيقه، يلازم مقدم الخدمه بتوفير مستوي اقامه اعلي بنفس التكلفه، ويجوز للمستفيد التنازل عن متطلبات هذا البند اذا تم توفير بديل مقبول لديه، علي ان يكون هذا التنازل بشكل صريح وموقع من قبل المستفيد وهو حال عدم توفر اي غرف يتم طلب تحويل المستفيد لمقدم خدمه صحي اخري. مع عدم الاخلال بما ورد في الفقره الثالثه من الماده الرابعه من هذه اللايحه، يلزم مقدم الخدمه المعي يابلاغ شركه التامين خلال مده اقصاها اربعه وعشرون (24) ساعه من وقت استقبال الحاله الطاريه، و CCHI-08-BL-02-1/0 17 من 12 الصفحه لانحه حمايه مستفيدي الضمان الصحي demain مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance The Insurance Company, if it rejects to continue the treatment, may transfer patient after stabilized, to another Provider within network. 12. provider is not entitled to return the amount of health services to the beneficiary or file a claim to the insurance company when the beneficiary requests to obtain health services in cash because he does not want to wait for the treatment approval from the insurance company. 13. Providers are prohibited from asking the patient to sign any document as an obligation to pay what insurance company refused to pay. 14. Providers are obligated to facilitate medicals approval's process. 15. Respond to insurance company inquires within 30 minutes of receiving it. In addition, it should be the responsibility of both insurance company and provider to not exceed 60 minutes from submitting the form. 16. Provider must provide prescribed medications to inpatients upon discharge, if provider fails; the patient has the right to dispense the medications from external pharmacies without paying for it. 17. Sevice provider, Hospitals, shall Create an electronic platform in both Arabic and English enables beneficiaries to access electronic services: pre approvals, appointments, medical reports, medical record, medical advice, lab results, x-ray, medical prescription, vaccines, and other related services. لشركه التامين في حال عدم الموافقه علي مواصله العلاج نقل المؤمن له بعد استقرار حالته الصحيه الي مقدم خدمه داخل شبكه مقدمي الخدمه المعتمده له. 12. لا يحق لمقدم الخدمه اعاده مبلغ الخدمات الصحيه للمستفيد او رفع المطالبه لشركه التامين عند طلب المستفيد الحصول علي الخدمات الصحيه نقدا العدم رغبته في انتظار الموافقه العلاجيه من شركه التامين. 13. يحظر علي مقدم الخدمه توقيع المؤمن له علي تعهد بسداد قيمه المطالبه في حال عدم قبولها من شركه التامين. 14. يلزم مزود الخدمه بتسهيل الحصول علي الموافقات الطبيه ووضع الارشادات والتوجيهات المناسبه. 15. الرد علي استفسارات شركه التامين خلال (30) دقيقه من وقت استلام الاستفسار. علي ان لا تتجاوز كامل اجراءات طلب الموافقه العلاجيه بين شركه التامين و مقدم الخدمه مده (60) دقيقه. 16. يلزم مزود الخدمه بتوفير الادويه الموصوفه للمستفيد المنوم عند خروجه، وفي حال فشل مزود الخدمه بذلك فيحق للمريض المنوم صرف الادويه من الصيدليات الخارجيه دون دفع اي مبالغ تحمل. 17. يلزم مقدم الخدمه من المستشفيات بتوفير منصه الكترونيه بكل من اللغتين العربيه والانجليزيه، لتمكين المؤمن لهم من الوصول الي الخدمات الالكترونيه التاليه بحد ادني: الموافقات الطبيه، حجز المواعيد، التقارير الطبيه، الملف الطبي، النصالح الطبيه، التحاليل، الاشعه، الوصفه الطبيه، التطعيمات، واللقاحات الطبيه، وغيرهها من الخدمات ذات العلاقه. الفصل الخامس: التعامل مع الجالات الطاريه Article 10: : الماده العاشره. Emergency Cases shall be dealt with according to the following procedures: 1. The Service Provider shall directly provide treatment for Emergency Cases (levels 1- Resuscitation, 2- Emergency 3-Urgent conditions that may lead to death, organ failure, or disability) without consulting the Insurance Company. 2. The service provider should notify The Insurance Company within 24 hours of receiving the case. If it fails to do so within the specified period, the Insurance Company is entitled to forfeit the Service Provider's right to compensation, and the Service Provider shall bear the treatment costs until the date of notification. : الماده العشره. التعامل مع الحالات الطاريه يكون وفق الاجراءات التاليه: .1 يلترم مقدم الخدمه بتقدمي علام حالات الطواري حسب المستويات التاليه (1 - الانعاش. 2 - الطواري 3 - العاجله التي تؤدي الي فقدان الحياه او عضو او اعاقه. مباشره ودون الحاجه الي الرجوع الي شركه التامين. يجب علي مقدم الخدمه ايلاغ شركات التامين خلال 24 ساعه من وقت استقبال الحاله، وفي حال تاخر مقدم الخدمه في رفع الحاله لشركه التامين خلال المده المحدده، يحق لشركه التامين اسقط حقه بالتعويض ويتحمل مقدم الخدمه التكاليف العلاجيه حتي تاريخ الابلاغ بالحاله الطاريه. CCHI-08-BL-02-1/0 17 من 13 الصفحه لانحه حمايه مستفيد الضمان الصحي demian مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance 3. If insurance company wants to transfer patient to another service provider, the patient condition should be stable. 4. If the Service Provider contracts with the Insurance Company to provide health services, the Insurance Company shall pay the claims of the health Service Provider according to the price list, and the mechanism agreed upon in the contract signed by the two parties. 5. If the Service Provider does not contract with the Insurance Company to provide health services, the Insurance Company shall directly pay the claims to the non-contracted health Service Provider for the period spent by the Insured Person to receive treatment, based on the prices agreed upon with another health Service Provider of the same level and classification on the network. 6. If the Service Provider receives an Emergency Case, of which the insurance status cannot be verified, the Service Provider shall adhere to the procedures approved by the Ministry of Health in accordance with the Private Health Institutions Law and its Implementing Regulations. If it is found that the patient is an Insured Person, the above-mentioned procedures shall be applied, and the justifications for the delay in filing the claim because of the condition of the Case shall be submitted along with the notice directed to the Insurance Company. Chapter Six: Complaints :Article 11 The Insurance Company and the Service Providers shall establish a unit to receive and handle complaints filed by the Beneficiaries and Policy Holders, and when receiving any complaints, shall: 1. Provide the complainant with a reference number to follow up on the complaint. 2. Respond to the complainant by confirming the receipt of the complaint, and notify the complainant of any missing information or documents within twenty-four [24] hours from receiving the complaint. 3. تلتزم شركه التامين في حال عدم الموافقه علي مواصله العلاج للحالات الطاريه لدي مقدم الخدمه ب近似 استقرار حالته الصحيه الي مقدم خدمه اخري داخل شبكه مقدمي الخدمه الصحيه المعتمدين للمؤمن له. في حال وجود تعاقد لمقدم الخدمه مع شركه التامين لتقدم خدمات صحيه: تلازم شركه التامين بسداد مطالبات مقدم الخدمه الصحيه حسب قايمه الاسعار والاليه المتفق عليها بالعقد الموقع بين الطرفين. في حال عدم وجود تعاقد لمقدم الخدمه مع شركه التامين لتقدم خدمات صحيه: تلازم شركه التامين بسداد المطالبات بشكل مباشر لمقدم الخدمه الصحيه غير المتعاقد معه عن الفتره التي قضاها المؤمن له لتلقي العلاج وذلك بناء علي الاسعار المTQQق عليه مع مقدم خدمه صحيه اخري بنفس المستوي والتصنيف علي الشبكه. في حال استقبال مقدم الحاله طاريه لا يمكن التحقق من حالتهم التامينيه: يتم التقييد بالاجراءات المعتمده لدي وزاره الصحه بما يتوافق مع نظام المؤسسات الصحيه الخاصه ولاه التحفه التنفيذيه، وفي حال تبين ان المريض مؤمن له يتم تطبيق الاجراءات المذكوره اعلاه وYCEM رفع مبررات التاخير في رفع المطالبه وفقا لمقتضيات الحاله ضمن الابلاغ الموج لشركه التامين. الفصل السادس: الشكاوي الماده الحاديه عشر: يجب علي شركه التامين ومقدمي الخدمه تكوين وحده لاستقبال ومعالجه الشكاوي الوارده من المستفيدين وحمله الوثايق، والقيام بالتالي عند تلقي اي شكوي: تزويد مقدم الشكوي بمرجع التواصل لمتابعه شكواه. الرد علي مقدم الشكوي باستلام شكواه، واشعاره بايه معلومات او مستندات ناقصه خلال اربعه وعشرون [24] ساعه من وقت تلقي الشكوي. CCHI-08-BL-02-1/0 17 من 14 الصفحه لانحه حمايه مستفيدي الضمان الصحي عمان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance 3. Respond to the complaint by acceptance or rejection within [3] working days from receiving the completed complaint, or within [1] working day in case of an urgent complaints or cases related to emergency case. 4. Provide the complainant in writing with a detailed and fair evaluation of the result of the closed complaint, including justifications for acceptance or rejection of the complaint in whole or in part, within no later than (4) working days from receiving the completed complaint. If the Insurance Company does not respond within [4] working days, the complainant may, within ninety (90) days from the dispute in question, submit his/her complaint to the Council of Health Insurance Article 12: If the complainant escalates the complaint to the Council in accordance with the provisions of Article 11 of these Regulations, the Council shall immediately notify the person against whom the complaint is filed, and if such person does not respond within [3] working days from such notice, this shall be deemed an acknowledgment thereby of the validity of such complaint. Article 13: If the Council finds that the complaint is malicious, the Council may take the necessary legal measures against the complainant thereof. Chapter Seven: Fraud, Negligence, and Abuse Article 14: Both the Beneficiary and the Insurance Parties shall ensure that all dealings carried out between them are authentic and accurate, in accordance with the provisions of the relevant laws and regulations. Article 15: Insurance Company, Service Providers, employment, TPA and RCM shall provide the best effective control systems and apply the maximum levels of security measures and procedures to control the insurance operations and protect them against Fraud or Abuse. الرد علي الشكوي بالقبول او الرفض خلال [3] ايام عمل من تاريخ تلقي الشكوي مكتمله المستندات، او خلال يوم [1] عمل في حاله الشكاوي الطاريه او في الشكاوي المتعلقه بحاله طاريه. تزويد مقدم الشكوي كتابيا بتقييم مفصل وعادل لنتيجه الشكوي المغلقه، يتضمن الميرات الداعيه للقبول او الرفض الكلي او الجزيي للشكوي وذلك بعد اقصي خلال مده ل تنجاز [4] ايام عمل من تاريخ تلقي الشكوي كامله المستندات. وفي حال عدم رضا المستفيد و/ او عدم تجواب شركه التامين او مقدم الخدمه خلال [4] ايام عمل، فيجوز لقدم الشكوي، خلال تسعين (90) يوما من تاريخ وقوع الخلاف محل الشكوي، التوجه بشكواه الي المجلس... الماده الثانيه عشر: في حال قيام مقدم الشكوي بتصعيد شكواه الي المجلس وفق لاحكام الماده الحاديه عشر من هذه الالتحه، يقوم المجلس باخطار من قدمت ضده الشكوي بشكل فوري وفي حال عدم رده خلال [3] ايام عمل من تاريخ اخطار المجلس له بذلك فيعتبر ذلك اقرار منه بصحه الشكوي و يقوم المجلس بناء علي ذلك باتخاذ الاجراءات اللازمه وفق النظام. الماده الثالثه عشر: اذا تبين للمجلس ان الشكوي كيديه، فله اتخاذ الاجراءات النظاميه اللازمه في حق من تقدم بها. الفصل السابع: الاحتيال والاهمال وساعه الاستخدام الماده الرابعه عشر: يلتزم كل من المستفيد واطراف العلاقه بالثمانين الصحي بان تكون جميع التعاملات فيما بينهم حقيقيه ودفقه لما تنس عليه الانظمه واللوايح ذات العلاقه. الماده الخامسه عشر: علي شركه التامين ومقدمي الخدمه وشركات اداره المطالبات وشركات اداره دوره الایرادات توفير افضل الانظمه الرقابه الفعاله وتطبيق الحد الاقصي من التدابير والاجراءات الامنيه لمراقبه عمليات التامين وحمايتها من الاحتيال او الاهمال او اساءه الاستخدام. CCHI-08-BL-02-1/0 17 من 15 الصفحه لانحه حمايه مستفيد الضمان الصحي قصان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance Article 16: الماده السادسه عشر: 1. After issuing the Policy to the Employer, the Insurance Company is not entitled to delete or replace a health Service Provider from the medical network specified for the Employer during the validity period of the Policy unless the following occurred: • Insurance Company notices a fundamental breach in the service provision by Service Provider, such as Fraud - upon termination of the contract by the health Service Provider • suspend/revoke its accreditation by the Council 2. The insurance company shall provide an alternative thereto at the same level, in coordination with the Policy Holder, taking into account the specified warning period, as well as the conditions for termination stipulated in the contract. 3. If a Service Provider is removed from the minimum network, it shall continue receiving valid and previously approved Policies until their expiration date except to point (1) from article (16). 4. Insurance Companies shall notify the Council when replacing a Service Provider from one insurance class to another. Article 17: It shall be the responsibility of the Insurance Company and the Service Provider if one of their employees or representatives commits Fraud, Abuse, or forgery when providing the service. The insured takes responsibility if commits fraud, abuse or intentionally provide miss-leading information. Article 18: If it is proven to the affected party that there is a case of Fraud and/or Abuse, such affected party shall refer such case to the competent authority for investigation and taking the necessary legal measures, and shall notify the Council of such referral and take into account the regulations issued by the Central Bank in this regard. Article 19: The Insurance Company shall maintain detailed records of cases of Fraud by the Insured Persons, provided that such records shall include the following information as a minimum: Type of Fraud. Technology used to commit Fraud. The file of fraudsters and their previous background. Fraud monitoring. 1. لا يحق لشركه التامين بعد اصدار الوثيقه لصاحب العمل حذف او استيدال مقدم خدمه صحيه من الشبكه الطبيه المحدده له خلال فتره سريان الوثيقه الا اذا لمست من مقدم الخدمه الصحيه احد النقاط التاليه: اخللا جوهوريا بتقدمي الخدمه كالقيام بالاحتيال انجاء التعاقد من قبل مقدم الخدمه الصحيه تعليق/الغاء اعتماده من قبل المجلس تلازم شركه التامين بتوفير بديل عن مقدم الخدمه بنفس المستوي بالتنسيق مع حامل الوثيقه، مع مراعاه مهله الانذار المحدده و كنلك شروط الالغاء المنصوص عليها في العقد المبرم بينما. باستثناء ما ورد في الفقره (1) الماده (16) فانه في حال قيام شركه التامين بحذف مقدم خدمه من شبكه الحد الادني فانه يستمر في استقبال الوثايق الساريه المعمده في السابق و حتي تاريخ انجتاهها. و تلوتم شركات التامين باخطار المجلس عند استبدال مقدم خدمه من فتره تامينيه الي اخري. الماده السابعه عشر: تقع المسؤوليه علي اطراف العلاقه التامينيه في حاله قيام احمد موظفيهم او مشليم بالاحتيال او الاهمال او اساعه الاستخدم عام عند تقدم المخدمه. و تقع المسؤوليه علي المستفيد في حال قيامه بالاحتيال او الهمال او اساعه الاستخدم. الماده الشامنه عشر: اذا ثبت للطرف المتضرر وجود حاله احتيال و/او اساعه استخدام يلترم باحاله الواقعه الي الجبهه المختصه للتحقيق فيها واتخاذ الاجراءات النظاميه اللازمه، مع اشعار المجلس بالاحاله ومراعاه الانظمه الصادره عن البنك المركزي السعودي في هذا الشان. الماده التاسعه عشر: تحتفظ شركه التامين بسجلات مخصصه عن حالات وقوع الاحتيال من قبل المؤمن ليهم، علي ان تتضمن السجلات المعلومات التاليه كحد ادني: . نوع الاحتيال التقنيه المستخدمه لارتكاب الاحتيال، 2. ملف مرتكي الاحتيال وخلفيتهم السابقه. . رصد الاحتيال CCHI-08-BL-02-1/0 17 من 16 الصفحه لانحه حمايه مستفيدي الضمان الصحي قصان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance Such records shall be referred to the competent authority upon request. Chapter Eight: Violations and Procedures Article 20: This regulation considered as an obligation to all insurance parties. In case of violation and non-compliance, the council will apply approved penalties. In case of service provider violations, the council will refer the case to the Health Institutions Violation Committee under the Ministry of Health. Chapter Nine: Final Provisions Article 21: When communicating with the Beneficiary and the Policy Holder, the Insurance Company shall provide all possible effective communication channels, and activate at least two basic communication channels as preferred by the Beneficiary and the Policy Holder, including but not limited to: 1. E-mail. 2. Text messages. 3. Call centers. 4. Company's website 5. Electronic platforms 6. Phone applications 7. Social media channels of the Insurance Company. 8. Any other communication channel the Council deems appropriate. Article 22: These Regulations shall be periodically reviewed by the Board of Directors, and may be amended or repealed thereby. Article 23: These Regulations shall be approved by the Chairperson, and shall be enforced from the date of its publication. ويتم احاله هذه السجلات الي الجهه المختصه عند الطلب. الفصل الثامن: المخالفات والاجراءات النظاميه الماده العشرون: تعتبر هذه اللاتحه ملزمه لجميع اطراف العلاقه التامنيه و اذا ثبت اي اخلال في الالتزام بينودها تطبق بحقهم المخالفات و الجزاعات المعتمده من المجلس. عند توافر معلومات موثوقه حول ثبوت مخالفات في حق اي من مقدمي الخدمه المعتمدين يجوز للمجلس ابلاغ لجنه مخالفات المؤسسات الصحيه الخاصه التابعه لوزاره الصحه و المختصه بمثل هذه المخالفات. الفصل التاسع: احكام ختاميه الماده الحاديه والعشرون: تلزم شركه التامين عند تواصلها مع المستفيد وحامل الوثيقه باتاحه كافه قنوات التواصل الفعاله والمكنه، مع تفعيل قنايي امسيه - علي الاقل- حسب ما يفضله المستفيد وحامل الوثيقه، ومن ذلك علي سبيل المثال لا الحصر: البريد الالكتروني. 1 . الرسايل النصيه. . مراكز الاتصال 3. . موقع الشركه الالكتروني. 4 . تطبيق الهاتف الذي 5 . قنوات التواصل الاجتماعي الخاصه بشركه التامين. 6 . اي قناه تواصل اخري يراه المجلس مناسبه. 7 : الماده الثانيه والعشرون يقوم المجلس بمراجعه هذه لالايحه بشكل دوري، ويجوز له في سبيل ذلك تعديلها او الغاءها. : الماده الثالثه والعشرون تعتمد هذه اللايحه من رييس المجلس، ويعمل بها من تاريخ نشرها. CCHI-08-BL-02-1/0 17 من 17 الصفحه لانحه حمايه مستفيدي الضمان الصحي