chi_gov_sa · · processed · 19 chunks
public شمان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance سياسه تغطيه التامين الصحي لحامي الاقامه المميزه Health Insurance Covarage Policy for Privileged Residency Holder CHI-07-PO-01-1/0 Page 1 of 8 سياسه تغطيه التامين الصحي لاحامي الاقامه المميزه public فصلان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance TABLE OF CONTENTS: جدول المحتويات: <table><tr><td>Chapter One: Definitions</td><td>3</td><td>3</td><td>الفصل الاول: التعريفات</td></tr><tr><td>Chapter Two: General Provision</td><td>4</td><td>4</td><td>الفصل الثاني: احكام عامه</td></tr><tr><td>2.1 Attribution Of Provisions</td><td>4</td><td>4</td><td>2.1 اسناد الاحكام</td></tr><tr><td>2.2 Purpose</td><td>4</td><td>4</td><td>2.2 الهدف</td></tr><tr><td>2.3 Interpretation</td><td>4</td><td>4</td><td>2.3 التفسير وال التاويل</td></tr><tr><td>2.4 Enforcement And Accreditation</td><td>4</td><td>4</td><td>2.4 النفاذ و السريان</td></tr><tr><td>2.5 Legal Procedures If Non-Compliance With This Policy</td><td>5</td><td>5</td><td>2.5 الاجراءات النظاميه في حال عدم الالتزام بهذه السياسه</td></tr><tr><td>Chapter Three: Premium Residence And Insurance Coverage</td><td>5</td><td>5</td><td>الفصل الثالث: الاقامه الميزه والتغطيات التامينيه</td></tr><tr><td>3.1 Types Of Premium Residence</td><td>5</td><td>5</td><td>3.1 انواع الاقامه الميزه</td></tr><tr><td>3.2 Insurance Coverage</td><td>5</td><td>5</td><td>3.2 التغطيه التامينيه</td></tr><tr><td>3.3 Requirements For The Applicant To Apply For Privileged Residence In Relation To Health Insurance</td><td>6</td><td>6</td><td>3.3 اشتراطات المتقدم لطلب الاقامه الميزه فيما يتعلق بالتامين الصحي</td></tr><tr><td>Chapter Four: General Conditions</td><td>6</td><td>6</td><td>الفصل الرابع: الشروط العامه</td></tr><tr><td>4.1 Policy Effective Covarage</td><td>6</td><td>6</td><td>4.1 سريان الوثيقه</td></tr><tr><td>4.2 Death Or Disqualification Of The Residence Holder</td><td>6</td><td>6</td><td>4.2 وفاه او فقدان الاهليه لحامل الاقامه الميزه</td></tr><tr><td>4.3 Health Insurance For Premium Residancy Holder Application Submission</td><td>6</td><td>6</td><td>4.3 اليه التقدم والتجديد للتامين الصحي لحاملي الاقامه الميزه</td></tr><tr><td>4.4 Policy Upgrade:</td><td>7</td><td>7</td><td>4.4 ترقيه الوثيقه</td></tr><tr><td>Chapter Five: Cancellation Of The Insurance Policy For The Privileged Residence Holder</td><td>7</td><td>7</td><td>الفصل الخامس: الغاء وثيقه التامين لحامل الاقامه الميزه</td></tr><tr><td>5.1 Cancellation Of The Policy</td><td>7</td><td>7</td><td>5.1 طلب الغاء الوثيقه</td></tr><tr><td>5.2 Period Of Stay When Cancellation</td><td>7</td><td>7</td><td>5.2 فتره الاقامه في حال الالغاء</td></tr><tr><td>5.3 Obligations Of Insurance Companies When Cancellation</td><td>7</td><td>7</td><td>5.3 التزامات شركات التامين في حال الالغاء</td></tr><tr><td>Chapter Six: General Provisions</td><td>8</td><td>8</td><td>الفصل السادس: احكام ختاميه</td></tr></table> CHI-07-PO-01-1/0 Page 2 of 8 سياسه تغطيه التامين الصحي ل自成امي الاقامه المميزه public demian مجلس الفيمان الصحي Council of Health Insurance Chapter One: Definitions The terms and expressions mentioned herein shall have the meanings ascribed thereto hereunder, and expressions that are not defined herein shall have the same meanings ascribed thereto in the implementing regulations: Kingdom (KSA): the Kindome of Saudi Arabia. Council (CHI): Council of Cooperative Health Insurance and its General Secretariat. Center: Premium Residency Center. Law: The Cooperative Health Insurance law. Executive Bylaw: The executive bylaw of the Cooperative Health Insurance law. Non-Saudi: A natural person who does not hold Saudi nationality Privileged Residency Holder: A non-Saudi who obtains a premium residency under the law. Applicant: Applicant for Premium residency. Electronic Platform: The Premium Residence Center's portal dedicated to receiving the applications electronically. Insurance Parties: the insurance company, service providers, policyholders, revenue cycle management company, claims management company, policyholder and others as determined by the Implementing Regulations. Insurance Company: a cooperative insurance company licensed by SAMA and qualified by CHI to operate in the Kingdom. Insurance Coverage: The basic health benefits available to the beneficiary as defined in the policy. Policy: the basic health insurance policies as approved by the council, which include the limitations, benefits, exclusions, and general conditions, and are issued by the insurance company under an application for insurance to be submitted by the employer (policyholder) or the insured person. يكون للالفاظ والعبارات الوارده في هذه اللاتحه المعاني الموضحه امام كل منها مالم يقتضي السباق خلاف ذلك، ويكون للعبارات التي لم يتم تعريفها ذات المعاني الموضحه لكل منها في اللاتحه التنفيذيه: المملكه: المملكه العربيه السعوديه. المجلس: مجلس الضمان الصحي وامانته العامه. المركز: مركز الاقامه الميزه. النظام: نظام الضمان الصحي التعاوني. اللاتحه التنفيذيه: اللايحه التنفيذيه لنظام الصين الصحي التعاوني. غير السعودي: الشخص ذو الصفه الطبيعه الذي لايحمل الجنسيه السعوديه. حامل الاقامه الميزه: غير السعودي الذي حصل علي الاقامه الميز وفقا لنظام الاقامه الميزه. المقدم: طالب الحصول علي الاقامه الميزه. المنصه الالكترونيه: بوابه مركز الاقامه الم Khصصه لاستقبال طلبات المتقدم الكترونيا. اطراف العلاقه التامينيه: شركه التامين، ومقدمي الخدمه، وحمله الوثايق، وشركه اداره دوره الايرادات وشركه اداره المطلبات حامل الوثيقه وغيرهم وفق ما تحدهدها لاتحده التنفيذيه. شركه التامين: شركه التامين التعاوني المرخص لها بالعمل في المملكه من البنك المركزي والموظله من المجلس. التغطيه التامينيه: هي المنافع الصحيه الاساسيه المتاحه للمستفيد والمحدده بالوثيقه. الوثيقه: وثيقه الضمان الصحي الاساسيه التي اقرها المجلس والتي تتضمن التحديدات والمنافع والاستثناعات والشروط العامه وصدها شركه التامين بموجب طلب تامين يقدم من صاحب العمل والمؤمن له. CHI-07-PO-01-1/0 Page 3 of 8 سياسه تغطيه التامين الصحي لحاملي الاقامه المميزه public demian مجلس الفيمان الصحي Council of Health Insurance Employer: The natural or legal person who employs one or more workers. Beneficiary or Insured: The natural person (or natural persons) in whose favor the health insurance coverage has been determined under the policy. Privileged residency holder family: dependents of a premium residency holder according to the premium residency law and its implementing regulations. Premium residence holder's record associate: They are those whose record is linked to the Premium residence holder's record and holdsa "resident identity" in accordance with the residence law and the procedures governing this. Chapter Two: General Conditions 2.1 Attribution of provisions This regulation was written based on the provisions of: • The Cooperative Health Insurance Law and its implementing regulations. • Premium Residence Law approved in 10/9/1440 AH • Executive ByLaw of the premium residence Issued by the Center on 09/20/1440 AH - The Unified Health Insurance Policy and its Annexes approved application in 1\10\2022. 2.2 Purpose This policy aims to: 1- Regulate the mechanism of entitlement to insurance coverage of premium residence holders and their families, and the obligations and exceptions based on thier insurance coverage. 2- Providing a guide for issuing the insurance policy. 2.3 Interpretation - If there is difference in meaning between the Arabic version and the English version, the Arabic version is the definitive version. - Unless the context requires otherwise or otherwise expressly stipulated, any reference to this policy and any amendments that may occur to it or to other relevant regulations. 2.4 Enforcement and Accreditation - The policy is valid as the date of its approval by the Secretary-General of the Council, and it may not be modified except by a decision issued by him. صاحب العمل: الشخص الطييعي او المعنوي الذي يشغل عاملا او اكثر. المستفيد او المؤمن له: هو الشخص الطبيعي (او الاشخاص الطبيعين) الذي تقررت التغطيه التامينيه لصالحه بموجب الوثيقه. اسره حامل الاقامه المميزه: من يعولبم حامل المميزه وفقا لما ورد في نظام الاقامه المميزه ولايحته التنفيذيه. المرتبطين بسجل حامل الاقامه المميزه: هم من يرتبط سجلهم بسجل حامل الاقامه ميزه ويصلون "هويه مقدم" وفق نظام الاقامه والاجراءات المنظمه لذلك. الفصل الثاني: احكام عامه 2.1 اسناد الاحكام كتبت هذه اللانحه استناد الاحكام: نظام الضمان الصحي التعاوني والاتعنه التنفيذيه. - نظام الاقامه المميزه المعتمد بتاريخ 1440/9/10 اللاتحه التنفيذيه لنظام الاقامه المميزه الصادره من المركز بتاريخ 140/09/20 وثيقه الضمان الصحي الموحده وملحقاتها المعتمد تطبيقها بتاريخ 2022/10/1 2.2 الهدف تهدف هذه السياسه الي: 1 - تنظيم اليه استحقاق التغطيه التامينيه لحاملي الاقامه الميزه واسرهم، وما يترتب علي تغطيتهم التامينيه من التزامات واستثناءات. 2- تنظيم الدليل الاجرايي لاصدار وثيقه التامين. 2.3 التفسير والتاويل - في حال وجود اختلاف في المعني بالنسبه foreيه والنسبه الانجليزيه. NSSحه العربيه TSOOD. - ما لم يقتضي السباق خلاف ذلك او تم النص علي خلافه صراحه، فان اي اشاره الي هذه السياسه وتشمل اي تعديلات قد تطرا عليها او علي الانظمه ذات العلاقه الاخري. 2.4 النفاذ والسريان - تعد هذه السياسه ساريه اعتبارا من تاريخ اعتمادها من الامين العام للمجلس، ولا يجوز تعديلها او الاضافه عليها الا بقرار يصدر منه. CHI-07-PO-01-1/0 Page 4 of 8 سياسه تغطيه التامين الصحي لتحامي الاقامه المميزه public demian مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance - The policy is reviewed and update periodically according to the requirements of the public interest, the integrity of application procedures, and the updating of relevant regulations and legislation, without making the effectiveness of these updates dependent on updating this policy. 2.5 Legal procedures if non-compliance with this policy If any of the insurance parties does not comply with the provisions of this policy, the procedures stipulated in the council's laws and regulations will be applied. Chapter Three: premium residence and insurance coverage 3.1 Types of Premium Residence The types of premium residence are as follows: A. Definite duration. B. Indefinite duration. 3.2 Insurance Coverage: 3.2.1 The health insurance policy of the Privileged residency holder must be compatible with the benefits of the basic health insurance policy as a minimum. 3.2.2 A tourist, visitor, pilgrimage, and Umrah and similar insurance policy is not considered as a substitute for a health insurance policy. 3.2.3 The holder of the premium residency holder has the right to request insurance coverage for those related to his record other than the family, and according to the executive bylaw of the cooperative health insurance law, paragraph (c) of Chapter Three, the insurance company may not reject any application for health insurance as long as this request is compatible with the Law and its executive bylaw. - يتم مراجعه هذه السياسه وتحديها بشكل دوري بما يتوافق مع مقتضيات المصلحه العامه وسلامه اجراءات التطبيق وال忒شريعات ذات العلاقه دون ان يعلق نفاق تلك التحديات علي تحديث هذه السياسه. 2.5 الاجراءات النظاميه في حال عدم الالتزام بهذه السياسه في حاله عدم التزام اي من اطراف العلاقه التامينيه بما نصته هذه السياسه سيتم تطبيق الاجراءات النظاميه المنصوص عليها في انظمه ولوايح المجلس. الفصل الثالث: الاقامه الميزه والTغطيات التامينيه 3.1 انواع الاقامه الميزه: تكون انواع الاقامه الميزه وفقا للاتي : . م محدده المده ب. غير محدده المده. 3.2 التغطيه التامينيه: 3.2.1 يجب ان تكون وثيقه التامين الصحي لحرام الاقامه الميزه متوافقه مع منافع وثيقه الضمان الصحي الاساسيه كحد ادني. 3.2.2 لا تعد وثيقه التامين الصحي للحالات الطاريه والاسعافيه مثل; ساتح او وثيقه تامين زاير او وثيقه تامين عمره وما في حكمه بديل عن وثيقه التامين الصحي. 3.2.3 يحل لحامل الاقامه الميزه طلب تغطيه تامينيه للمرتبطين علي سجله من غير الاسره، و بحسب اللاتحه التنفيذيه لنظام الضمان الصحي التعاوني فقره (ج) من الفصل الثالث لا يجوز لشركه التامين رفض اي طلب تامين صحي طالبا كان هذا الطلب متوافقا مع النظام والاتحته التنفيذيه. CHI-07-PO-01-1/0 Page 5 of 8 سياسه تغطيه التامين الصحي لتحامي الاقامه المميزه public قيمان مجلس الفيمان الصحي Council of Health Insurance 3.3 Requirements for the applicant to apply for privileged residence in relation to health insurance: The applicant for premium residency upon issuance of approval of his residency request must comply with: 3.3.1 Provide a medical insurance for him and his family compatible with the benefits of the policy as a minimum, issued policy must includes the network coverage, and is issued by insurance companies in the Kingdom throughout the period of enjoying the premium residence. 3.3.2 The employer's issued insurance for the worker holding a premium residence permit and his dependent if the insurance is valid and CHI essential benefit package as minimum is sufficient, provided that the insurance period is not less than six months if the applicant works in the Kingdom during the period of the request approval. 3.3.3 Renew of the policy in case of extension or renewal of the premium stay period. 3.3.4 Ensure the validity of the health insurance policy, for the duration of the validity of the premium residency. 3.3.5 Ensure availability of a medical insurance policy for his record associate. Chapter four: General Conditions 4.1 Policy effective covariance: The health insurance will be effective from the date of issuance of the premium residency, if the applicant purchases insurance through the premium residence center platform. 4.2 Death or disqualification of the residence holder: - Premium residence family members are obligated during the period of their enjoyment of the premium residence to maintain a valid health insurance policy in the event of the death or loss of eligibility of the premium residence holder. - The Center of premium residency shall abide by its obligations referred to in its executive regulation to ensure maintaining a health insurance policy for the dependents of the premium residency holder in the event of the death or loss of eligibility of the holder of the premium residence without the presence of spouses. 4.3 Health insurance for premium residency holder application submission: The applicant is obligated to apply through the premium residence center portal website or directly through insurance companies sales channels or employer provided insurance. 3.3 اشراطات المتقدم لطلب الاقامه الميزه فيما يتعلق بالتامين الصحي: يشترط علي المتقدم بطلب الاقامه الميزه في حال ابلاغه بصدور الموافقه علي طلبه الالتزام بالتالي: 3.1.3 توفير وثيقه تامين صحي متوافقه مع منافع الوثيقه كحد ادني وخلال ثالثين يوما من تاريخ صدور الموافقه علي طلب منجه الاقامه الميزه. علي ان تënضمن الوثيقه شبكه التغطيه لمقدمي الرعايه الصحيه وتكون صادره من شركات التامين في المملكه له ولفراد اسرته الراغبين باصدار اقامه ميزه لمم طوال مده تمنعه بالاقامه الميزه او المربطين بسجل حامل الاقامه الميزه. 3.3.2 يعتبر تامين صاحب العمل لتحامل الاقامه الميزه وتابعيه في حال التامين ساري و متوافق مع وثيقه التامين الاساسيه كافي علي ان لا تقل فتره التامين عن سنه اشهر في حال كان المتقدم يعمل في المملكه خلال مده ابلاغ المتقدم بقبول طلب منح الاقامه الميزه. 3.3.3 في حال تمديد فتره الاقامه يلترم المتقدم بتجديد الوثيقه. 3.3.4 التاكد من سريان وثيقه التامين الصحي طوال مده سريان الاقامه الميزه. 3.3.5 التاكد من وجود وثيقه تامين صحي للمرتبطين علي سجله. الفصل الرابع: الشروط العامه 4.1 سريان الوثيقه: في حال قام المتقدم بشراء التامين من خلال منصه مركز الاقامه المميزه يبدا سريان التامين الصحي من تاريخ اصدار الاقامه المميزه. 4.2 وفاه اوقندان الاهليه لحامل الاقامه المميزه: في حال وفاه اوقندان الاهليه لحامل الاقامه المميزه، يلترم افراد اسرته خلال فتره تمتعهم بالاقامه المميزه بوجود وثيقه تامين ساريه المفعول. في حال وفاه اوقندان الاهليه لحامل الاقامه المميزه دون وجود الازواج، يلترم اčkyر بما عليه من التزامات مشار اليها في لانحته التنفيذيه بالتاكد من وجود تغطيه تامينيه ساريه لمعالين حامل الاقامه المميزه. 4.3 اليه التقدمين والتجديد للتمعين الحمامي الاقامه المميزه: يلتزم حامل الطلب بالتقدم او التجديد عن طريق الموقع الالكتروني لبوابه مركز الاقامه المميزه او عن طريق قنوات البيع لشركات التامين بشكل مباشر او توفير التامين من قبل صاحب العمل. CHI-07-PO-01-1/0 Page 6 of 8 سياسه تغطيه التامين الصحي لحاملي الاقامه المميزه public قيمان مجلس الفيمان الصحي Council of Health Insurance 4.4 Policy Upgrade: 4.5.1 The premium residence holder must submit policy upgrad request through the insurance company platforms. 4.5.2 Health insurance companies are obligated to upgrade the policy of the premium residency holder upon his request within a period of one month from the issuance of the policy, and in the event of unavilability of higher categories, the policyholder has the right to request the cancellation of the policy and issue an alternative policy from an alternative insurance company. 4.5.3 The premium residence holder is obliged to comply with the grace period of one month from the policy issuance day in case the request for policy upgrade. Chapter Five: Cancellation of the insurance policy for the privileged residence holder 5.1 Cancellation of the policy: Premium residency holder has the right to request the cancellation of the health insurance policy in the following cases: 5.1.1 The applicant or his family members retracted from completing the procedures for obtaining the premium residence. 5.1.2 Cancellation of the applicant's request for a premium residence before or after the transfer of the premium amount to the premium Residence Center 5.1.3 Obtaining insurance from an employer after the completing the application 5.1.4 Death of the premium Resident/Dependent(s) 5.1.5 Expiry of the premium residence with Validity period of the health insurance policy. 5.1.6 A technical problem in the center's platform leding to the purchase of more than one policy 5.1.7 Dissatisfaction of the privileged residency holder with the insurance company, Provided that there is an alternative insurance. The premium residence holder must upload the policy number to the insurance company to request the cancellation of the insurance policy. 5.2 Obligations of insurance companies when cancellation 4.4.1 يتم تقديم طلب ترقيه والثمين الصحي لاحمال الاقامه الميزه عن طريق منصات شركه التامين الصحي. 4.4.2 طلبه خلال شهر من الطلب، و في حال عدم توفر منتجات تامينيه من فنات اعلي فانه يحق لاحمال الوثيقه طلب الغاء الوثيقه و اصدار وثيقه بديله من شركه تامين . اخري 4.4.3 يلازم حامل وثيقه التامين الصحي - حال الرغبه بترقيه الوثيقه بالميله المعطاه وهي شهر من تاريخ اعتماد الوثيقه. الفصل الخامس: الغاء وثيقه التامين لحامل الاقامه المميزه 5.1 طلب الغاء الوثيقه: يحق لحمال الاقامه المميزه طلب الغاء وثيقه التامين الصحي في الحالات التاليه: 5.1.1 تراجع/انسحاب المتقدم او افراد اسرته عن اكمال اجراءات الحصول علي الاقامه المميزه. 5.1.2 الغاء طلب المتقدم للحصول علي الاقامه قبل او بعد تحويله لمبلغ الاقامه من قبل مركز الاقامه المميزه. 5.1.3 الحصول علي تامين من قبل صاحب العمل بعد انتها اجراءات التقدميم علي الاقامه المميزه. 5.1.4 وفاه حامل الاقامه المميزه او الغاء وثيقه احد افراد اسرته في حال الوفاه. 5.1.5 انتهاء الاقامه المميزه المحدده في ظل سريان التامين الصحي. 5.1.6 مشكله تقنيه في منصه المركز ادت لشراء اكثر من وثيقه تامين. 5.1.7 عدم رضي حامل الاقامه المميزه عن شركه التامين علي ان يكون هنالك تامين بديل. وفي حال ثبوت احدي الحالات السابقه فيجب علي صاحب الاقامه الميزه الرفع برقم الوثيقه الي شركه التامين لطلب الغاء وثيقه التامين. 5.2 الاتزامات شركات التامين في حال الالغاء CHI-07-PO-01-1/0 Page 7 of 8 سياسه تغطيه التامين الصحي لحاملي الاقامه المميزه public demian مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance - The insurance company must cancel the insurance policy and settle the amounts related to the policyholder without referring to the premium residence center, while informing the Center and the Council of Health Insurance according to the cancellation procedures stipulated in the policy at the time of receivement a cancellation request by the policyholder. - When cancellation of the insurance policy, the deduction rate is calculated based on what is stipulated in the unified policy in Chapter Four( Paragraph D.5) as follows: - Upon cancellation of a policy or deletion of the insured, the insurance company shall ensure that the data of the Health Insurance Documentation Platform (HIDP) is updated according to the codes for the cancellation or deletion process. In this case, the insurance company is obligated, within a period not exceeding (60) working days from the date of cancellation, to return to the policyholder the remaining part of the subscription for each insured person whose claims did not exceed 75% of the annual subscription value, so that the returned part of the subscription is calculated according to Proportional basis: (returned part = annual subscription ÷ 365.25 days x number of remaining days). - يجب علي شركه التامين الغاء وثيقه التامين وتسويه المبالغ المتعلقه بعامل الوثيقه دون الرجوع لمركز الاقامه الميزه، مع ابلاغ المركز ومجلس الصحي بحسب اجراءات الالغاء المنصوص عليها في الوثيقه في حال استلامها لطلب الالغاء. - في حال الغاء وثيقه التامين يتم احتساب نسبه الاستقطاع بناء علي مانصعت عليه الوثيقه الموحده بالقسم الرابع (الفقره 5 - ش) حسب التالي: - عند الغاء الوثيقه او شطب/حذف المؤمن له، تلتزم شركه التامين بالتاكد من تحديث بيانات نظام اصدار الوثايق المطور (HDIP) وذلك حسب الرموز الخاصه بعمليه الالغاء او الحذف. وفي هذه الحاله تكون شركه التامين ملزمه خلال مده لا تزيد عن (60) يوم عمل من تاريخ الالغاء بان تعيد لحامل الوثيقه الجزء المتبقي من الاشترياك عن كل مؤمن له لم تتجاوز مطالباته 75 % من قيمه الاشترياك السنوي، بحيث يتم احتساب الجزء المعاد من الاشترياك علي اساس تناسي: الجزء المعاد = الاشترياك السنوي 365,25÷ × عدد الايام المتبقيه). Chapter six: General Provisions The premium residency center is committed to following up the commitment of the holders of the premium residency and their families to roles stated in this policy. الفصل السادس: احكام ختاميه - بما لا يخل ب-acتصاصات المجلس المنصوص عليها في نظام الضمان الصحي والانحته التنفيذيه، يلتم مركز الاقامه المميزه بمتابعه التزام حاملي الاقامه المميزه واساهم بما ورد في هذه السياسه من احكام. CHI-07-PO-01-1/0 Page 8 of 8 سياسه تغطيه التامين الصحي لحاملي الاقامه المميزه