chi_gov_sa · policy · processed · 36 chunks
psman مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance سياسه تغطيه مستفيدي التامين الصحي Beneficiaries of Health Insurance Coverage Policy psom مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance <table><tr><td>Table Of Contents</td><td>2</td><td>٢</td><td>جدول المحتويات</td></tr><tr><td>Chapter One: Preamble</td><td>3</td><td>٣</td><td>الفصل الاول: التمهيد</td></tr><tr><td>Chapter Two: Definitions</td><td>3</td><td>٣</td><td>الفصل الثاني: التعريفات</td></tr><tr><td>Chapter Three: General Provision</td><td>5</td><td>٥</td><td>الفصل الثالث: احكام عامه</td></tr><tr><td>Chapter Four: Insurance Coverage</td><td>5</td><td>٥</td><td>الفصل الرابع: التغطيه التامينيه</td></tr><tr><td>Chapter Five: Notices</td><td>6</td><td>٦</td><td>الفصل الخامس: الاشعارات</td></tr><tr><td>Chapter Six: : Coverages And Exclusions</td><td>7</td><td>٧</td><td>الفصل السادس: التغطيات والاستثناءات</td></tr><tr><td>Chapter Seven: The Council's Website</td><td>7</td><td>٧</td><td>الفصل السابع: موقع المجلس الالكتروني</td></tr><tr><td>Chapter Eight: Data Submission</td><td>7</td><td>٧</td><td>الفصل الثامن: تقدم البيانات</td></tr><tr><td>Chapter Nine: Policy Submission Procedures</td><td>8</td><td>٨</td><td>الفصل التاسع: اجراءات تقدم telletica</td></tr><tr><td>Chapter Ten: Health Service Provider Network</td><td>9</td><td>٩</td><td>الفصل العاشر: شبكه مقدمي الخدمه الصحيه</td></tr><tr><td>Chapter Eleven: Final Provisions</td><td>10</td><td>١٠</td><td>الفصل الحادي عشر: احكام ختاميه</td></tr></table> CCHI-08-PR-02-1/0 11 ٢ صفحه سياسه تغطيه مستقيدي التامين الصحي demian مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance Chapter One: Preamble This policy was written in accordance with the provisions of: • The Cooperative Health Insurance Law and its implementing regulations; • The Unified Cooperative Health Insurance Policy and its annexes; and • The circulars and regulatory procedures issued by the council of cooperative health insurance. Chapter Two: Definitions The terms and expressions mentioned herein shall have the meanings ascribed thereto hereunder, and expressions that are not defined herein shall have the same meanings ascribed thereto in the Law or the Implementing Regulations: Kingdom: Kingdom of Saudi Arabia. Council (CCHI): Council of Cooperative Health Insurance and its General Secretariat. Chairperson: Chair Board of Directors of the Council of Cooperative Health Insurance. Law: the Cooperative Health Insurance law. Implementing Regulations: Implementing Regulations of the Cooperative Health Insurance law. Insurance Company: a cooperative insurance company licensed by SAMA and qualified by CCHI to operate in the Kingdom. Service Provider: a (governmental and non-governmental) health facility authorized or licensed to provide health services in the Kingdom in accordance with the relevant laws and rules approved by the Council, for example, a hospital, general and specialized medical complexes, diagnostic center, clinic, pharmacy, laboratory, physiotherapy center or radiotherapy center. Policy Holder: the natural person or legal person in whose name the policy is issued. Employer: the natural person or legal person who employs one or more employee. demian مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance الفصل الاول: التمهيد كتبت هذه السياسه استنادا الي احكام: نظام الضمان الصحي التعاوني والانحته التنفيذيه وثيقه الضمان الصحي التعاوني لموحده وملحقاتها التعاميم والاجراءات التنظيميه الصادره من مجلس الضمان الصحي التعاوني الفصل الثاني: التعريفات يكون للالفاظ والعبارات الوارده في هذه السياسه المعاني الموضحه امام كل منها مام يقتضي السياق خلاف ذلك، ويكون للعبارات التي لم يتم تعريفها ذات المعاني الموضحه لكل منها في اللاتحه التنفيذيه: المملكه: المملكه العربيه السعوديه. المجلس: مجلس الضمان الصحي التعاوني وامانته العامه. رييس المجلس: رييس مجلس الضمان الصحي التعاوني. النظام: نظام الضمان الصحي التعاوني. اللايحه التنفيذيه: اللايحه التنفيذيه لنظام الضمان الصحي التعاوني. شركه التامين: شركه التامين التعاوني المرخص لها بالعمل في المملكه من البنك المركزي و المؤهله من المجلس. مقدم العقده: المرفق الصحيه (الرقب المعلم لطاطاها او المزمان علما او المزمان علما او المزمان علما او المزمان علما او المزمان علما او المزمان علماž الخدمات الصحيه في المملكه وفقا للانظمه والقواعد ذات العلاقه والمعتمد من المجلس، وعلي سبيل المثال: مستشفي، مجموع طي مخصص، مركز تشخيص، عياده، صيدليه، مختبر، مركز علاج طبيعي او مركز علاج بالاشعاع. حامل الوثيقه: SpRCH الطبيعي او المعنوي الذي صدرت الوثيقه باسمه. صاحب العمل: SpRCH الطبيعي او المعنوي الذي يشغل عاملا او اكثر. CCHI-08-PR-02-1/0 11 الصفحه ٣ من سياسه تغطيه مستقيدي التامين الصحي عمان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance Beneficiary (Insured Person): the person (or persons) for whom the health Insurance Coverage is approved according to the Policy. Dependent: husband or wife and sons till the age of 25 and non-married daughters, in addition to orphans whose fostered with beneficiaries families. Employee: every natural person working for the policyholder, and under its management or supervision in return for a wage. Insurance Coverage: the basic health benefits available to the beneficiary as defined in the Policy. Benefit: expenses of providing health service covered by insurance coverage within limits stated in the policy schedule. Premium (Subscription): amount due on policyholder to insurance company in exchange for insurance coverage provided under the policy during insurance period. Policy: cooperative health insurance's principal policies approved or endorsed by the Council, involving the limits, benefits, exceptions and general conditions, to be issued by insurance company, pursuant to insurance application to be submitted by the employer (policyholder) or insured. Minimum network: a minimum network of health care providers for each policy that covers all regions and cities in the Kingdom and its geographical coverage to include all levels of health service. Admission to the Hospital: registering the insured person as a patient admitted to hospital until at least next morning, based on a referral from the specialist doctor. Healthcare Services: healthcare services provided by a medical facility accredited to provide healthcare services, including but not limited to all hospital inpatients, outpatients, and medications. المستفيد (المؤمن له) : هو الشخص الطييعي (او الاشخاص الطييعين) الذي تقررت التغطيه التامينيه الصحيه لصالحه بموجب الوثيقه. المعال (التابع): الزوج او الزوجه و الاولاد الذكور حتي سن الخامسه والعشرون والبنت غير المتزوجات اضافه للايتام المحتضين لدي الاسر الكافله المستفيده من التامين الصحي الالزامي. العامل: كل شخص طبيعي يعمل لمصلحه صاحب عمل و تحت ادارته او اشرافه مقال اجل. ولو كان بعيدا عن نظارته. التغطيه التاميينيه: المنافع الصحيه الاساسيه لمستفيد والمحدده بالوثيقه. المنفعه: نفقات توفير الخدمه الصحيه التي شملها التغطيه الثميينيه ضمن الحدود المبييه في جدول الوثيقه. القسط (الاشتراك): المبلغ الواجب الاداء لشركه التامين من قبل حامل الوثيقه مقال التغطيه التاميينيه التي توفرها الوثيقه خلال مده التامين. الوثيقه: وثيقه الضمان الصحي التعاوني الاساسيه التي اقرها المجلس والتي تënضمن الحديدات والمنافع والاستثناعات والشرط العامه وتصدرها شركه التامين بموجب طلب تامين يقدم من صاحب العمل (حامل الوثيقه) او المؤمن له. شبكه الحد الادني: هي الحد الادني لعدد مقدمي الخدمه لكل وثيقه تامين صحيه تغطي كافه مناطق و مدن المملكه و نطاقها الجغرافي علي ان تتضمن كافه مستويات الخدمه الصحيه. التنويم في المستشفي: تسجيل Sp خص الص المؤمن له (المستفيد) كمرضي منوم في المستشفي حتي صباح اليوم التالي علي الاقل بناء علي تحويل من الطبيب المختص. خدمات الرعايه الصحيه: خدمات الرعايه الصحيه المقدمه من قبل منشاه طبيه معتمده لتقديم خدمات الرعايه الصحيه بما في ذلك، علي سبيل المثال لا الحصر، جميع المرضي الداخلين في المستشفيات ومرضي العيادات الخارجيه والادويه. CCHI-08-PR-02-1/0 11 ١٣ ٤ ٢ ٥ ٦ سياسه تغطيه مستقيد التامين الصحي عمان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance Emergency Cases: the emergency medical treatment required by medical condition of beneficiary following an incident, accident, or emergency health condition that requires rapid medical intervention according to the following levels (1- Resuscitation and 2- Emergency 3-Urgent conditions that may lead to death, organ failure, or disability) of the levels of urgent medical care as outlined in the private health institutions law and its implementing regulations approved by the Ministry of Health, which determine the screening of emergency cases. Personal risks: Any act or practice a person does that is known to involve risk of injury, being infected with a disease, cause accident, or expected to result in complications of a disease or previous injury. Health Insurance Document Policy (HIDP): is an electronic system that manages the health insurance information of Saudi and Non-Saudi people with a residence in the Kingdom. HIPD system covers health insurance companies, insurance policies, beneficiaries of health insurance and many other related data. Chapter Three: General Provisions Article (2) : Introduction This policy clarify the procedures entrusted to the employer to provide insurance coverage for his/her employees and their dependents, as well as identifying the role of the insurance company to comply with CCHI Law and regulations in providing coverage. These policies replaces the business rules for HIDP. Article (2): The Powers of the Council and its General Secretariat 1. The Council shall be responsible for setting directions for policies and procedures assisting implementation of beneficiaries of health insurance coverage policy. 2. The General Secretariat of the Council shall periodically review and update this policy in accordance with the requirements of the public interest and the integrity of procedures implementation. Chapter Four: Insurance Coverage Article (3): Beneficiaries The employer shall provide health insurance coverage for Saudi and non-Saudi Employees and their dependents, according to the article two of the Implementing Regulations. الجالات الطاريه: العلاج الطي الطاري الذي تقضيه الحاله الطبيه للمستفيد اثر وقع حدت، او عارض او حاله صحيه طاريه تشدي الدخل الطي الدخل الحيساب مستوت التاليه (1- الاعاش ٢- الحالات العاجله التي تؤدي الي فقدان الحياه او عضو او اعاقه) من مستويات الرعايه الطبيه العاجله كما هو موضع بنظام المؤسسات الصحيه الخاصه ولاعته التنفيذيه المعتمده من وزاره الصحه والذي يحدد فرز الحالات الطاريه. الخطال‘ال‘شخصيه: اي فعل يقوم به السخص او اي ممارسه يقوم بها السشخص متعارف علي انها منظويه علي مخاطر التعرض للاصابه بمرض او حداث او متوقع ان تحدث مضاعفه لمرض او اصابه سابقه. نظام اداره الوقايق: هو نظام الكتروني يعمل علي اداره بيانات التامين الصحي للسعوديين و غير السعوديين المقيمين في المملكه، و يشمل بيانات شركات التامين الصحي، و ثايق التامين، و المستقيدين و البيانات الاخري ذات العلاقه. الفصل الثالث: احكام عامه الماده (1): المقدمه توضح هذه السياسه الاجراءات المناظه لصاحب العمل لتوفر التغطيه التامينيه للعاملين و تابعهم وكذلك دور شركه التامين بالالتزام بال متطلبات الخاصه لتوفر هذه التغطيه والتزامها لنا ورد في نظام الضمان الصحي التعاون والحته التنفيذيه، كما تحل محل قواعد العمل لنظام اداره الوثايق. الماده (٢): المجلس وامانته العامه 1. تتولي الامانه العامه للمجلس مهمه وضع المبادي التوجيهيه للسياسات والاجراءات المساعده في السياسه المنظمه لënضيه مستفيدي التامين الصحي. 2. تتولي الامانه العامه للمجلس مهمه مراجعه هذه السياسه بشكل دوري و تحديدها بما يتوافق مع مقتضيات المصلحه العامه وسلامه اجراءات التطبيق. الفصل الرابع: التغطيه التامييه الماده (٣): المستفيدين يجب علي صاحب العمل التامين علي موظفيه السعوديين وغير السعوديين ومعالهم (التابعين) وذلك وفق مامده الماده الفنيه من الالتحه المينيه للتعليم. CCHI-08-PR-02-1/0 11 الصفحه ٥ من سياسه تغطيه مستقيدي التامين الصحي عمان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance Article (4): Commencement of Coverage Employer shall provide health insurance to beneficiaries immediately after establishing the contractual relationship between the employer and Saudi employees. For non-Saudis from the date of transferring the sponsorship, or from the date of entering the Kingdom- giving that within (10) working days. Article (5): Continuation of Coverage If a person subject to the cooperative health insurance law moves to another employer, the new employer shall arrange for health insurance coverage for that person from the date the person commences work; this is for Saudis, and from the date of transferring the sponsorship for non-Saudis. Article (6): Changing the Insurance Company Employer has the right to change the current health insurance company to another one, by notifying the current health insurance company within no less than (30 days) and paying the insurance premiums. Employer shall continue providing insurance coverage for beneficiaries without affecting them in case of a change. Chapter Five: Notices Article (7): First Renewal Notice Health insurance company shall submit an initial reminder notice to the Employer at least (60 days) before the policy expires. Article (8): Second Renewal Notice Health insurance company shall submit a second reminder notice to the employer at least (30 days) before the policy expires. Article (9): Third Renewal Notice Health insurance company shall submit a third reminder notice to the employer at least (15 days) before the policy expires, and shall notify the Council thereof. In case of no response to the insurance company after the third notice, and the records did not show the existence of a new insurance, actions in Article (79) will be followed. الماده (٤): بدايه التغطيه يLTZM صاحب العمل بتوفير التامين الصحي للمستفيدين مباشره عند نشوه العلاقه التعاقديه ما بين صاحب العمل والعامل السعودي، و تبدا التغطيه التامينيه لغير السعوديين من تاريخ انتقال الكفاله او من تاريخ دخول المملكه - علي ان يتم ذلك خلال (١٠) ايام عمل من دخول المملكه. الماده (٥): استمرار التغطيه في حال انتقال العامل الخاضع لنظام الصحي التعاوني الي صاحب عمل اخري يلازم صاحب العمل الجديد بالتامين عليه من تاريخ انتقاله للعمل لديه و ذلك للعام السعودي، و لغير السعودي من تاريخ نقل الكفاله. الماده (٦): تغيير شركه التامين يحق لصاحب العمل تغيير شركه التامين الصحي بعد اخطار الشركه الحاليه بمده لا تقل عن (٣٠) يوم عمل مع سداد اقصاط التامين المستحقه عليه، ويلزم صاحب العمل باستمرار التغطيه للمستفيدين دون تاثير في حال التغيير. الفصل الخامس: الاشعارات (٧): اشعار التجديد الاول يلزم علي شركه التامين الصحي ارسال اشعار تذكير اولي لصاحب العمل قبل انتاء الوثيقه بمده لا تقل عن (٦٠٠) يوم. (٨): اشعار التجديد الثاني يلزم علي شركه التامين الصحي ارسال اشعار تذكير ثاني لصاحب العمل قبل انتاء الوثيقه بمده لا تقل عن (٣٠) يوم. (٩): اشعار التجديد الثالث يلزم علي شركه التامين الصحي ارسال اشعار تذكير ثالث لصاحب العمل قبل انتاء الوثيقه بمده لا تقل عن (١٥) مع اخطار المجلس بذلك. وفي حال عدم الاستجابه لشركه التامين و لم تظهر السجلات وجود تامين جديد، يتم اتخاذ الاجراءات المشار اليها في الماده (٢٩) من هذه السياسه. CCHI-08-PR-02-1/0 11 ٢ صفحه من سياسه تغطيه مستقيدي التامين الصحي عمان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance Chapter Six: Coverage and Exclusions Article (10): Health Benefits and Exclusions Health benefits and exclusions are subject to the unified cooperative health insurance document approved by the council and can be viewed through the official website of the council. Chapter Seven: The Council's Website Article (11): Referring to the Council's website on the service providers and insurance companies websites - Both service providers and insurance companies are obligated to refer to the council's website on their electronic websites, in order to facilitate access of beneficiaries to the council's website. - Insurance company shall refer to the council’s website in the welcome text messages addressed to beneficiary, in order to facilitate the accessibility to the council’s website. Chapter Eight: Data Submission Article (12): Data Required to be Submitted by the Policy Holder Beneficiaries shall provide policy holder with the following information about him and his/her dependents registered therewith -as required by HIDP-: 1. Name 2. Date of Birth (Hijri, Gregorian) 3. Gender 4. Nationality 5. Type of insureds (Primary, Secondary) 6. Identity number, type and expire date 7. Marital Status 8. Mobile Number/Phone number/ Email 9. National Address/ City ID/ street name/ House number 10. Job title الفصل السادس: التخطيات والاستثناءات الماده (١٠): المنافع الصحيه و الاستثناءات تخضع المنافع الصحيه والاستثناءات لمويه الصين الضعان الصحي الموحده والمعتمده من قبل المجلس ويمكن الالطاع عليها من خلال الموقع الرسي للمجلس. الفصل السابع: الاشاره للموقع الالكتروني الرسي للمجلس الماده (١١): الاشاره الي الموقع الالكتروني الرسي للمجلس في المواقع الالكترونيه لمقدمي الخدمه وشركات التامين و الرسايل النصيه - يلترم كلا من مقدم الخدمه و شركه التامين بالاشاره الي الموقع الالكتروني الرسمي للمجلس في مواقعها الالكترونيه، و ذلك لتسجيل وصول المستفيد لموقي المجلس. • تلتزم شركه التامين بالاشاره الي موقع المجلس الالكتروني في الرسايل النصيه الترحيبيه الموجبه للمستفيد، و ذلك لتسجيل وصوله لموقع المجلس. الفصل الثامن: تقدم البيانات (١) : (١) : (١) : (١) : (١) : (١) : (١) : (١) : (١) : (١) : يلزم المستفيد بزويد بياناته ويانات هاباعيه لصاحب المل - حسب ماهو مطلوب في نظام اصدار الوثايق - وهي: كالتالي: . ١ تاریخ الميلاد (هجري/ميلادي) ٢. الجنس ٣. جنسیته نوعه (اسامي/تابع) ٥. رقم الهويه/ تاريخ انتهاها/نوعها ٦. الحاله الاجتماعيه ٧. رقم الجوال/رقم الهاتف/البريد الالكتروني ٨. العنوان الوطني/الرمز البريدي/اسم الشارع/رقم البيت ٩. المسمي الوظيفي ١٠. CCHI-08-PR-02-1/0 11 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 CCHI-08-PR-02-1/0 11 الصفحه ٢٧ سياسه تغطيه مستقيدی التامين الصحي demian مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance Article (13): Beneficiaries Data الماده (13): بيانات المستقيدين Employer shall provide insurance company with the data of all Beneficiaries and their Dependents registered therewith. Provided that this data is provided for each (unified national number) to the employer separately. Employer shall notify the insurance company immediately of any changes in beneficiary's data. Article (14): Medical Disclosure Form Insurance company shall adhere to the unified Medical Disclosure Form approved by the Council, and employer shall submit such form to the insurance company upon request, if the beneficiary shall fill out such form. Article (15): National Address The national address is one of the basic data which shall be provided to the insurance company; so the following are required: - Beneficiaries should provide employer with their national address. - Employer shall provide insurance company with national address for all his registered beneficiaries, and notify immediately the insurance company if the national address of any beneficiary is changed. Article (16): Uploading Data to the Developed Policies System After verifying the payment of insurance premium, the insurance company shall upload immediately the data of employer and beneficiaries to HIDP, within maximum £λ hours. Chapter Nine: Policy Submission Procedures Article (17): Policy Issuance Insurance company can issue a policy to an employer by uploading data to HIDP, 48 hours before the policy commencement date. Article (18): Policy Renewal Insurance company can renew a policy for an employer by uploading the data to HIDP, 48 hours before the policy expiration date, and the employer shall continue providing insurance coverage to all the beneficiaries registered therewith. يلزم مصاح العمل بزود شركه التاين ميدانات لكل (رقم وطي موحد) لصاحب العمل علي ان تقدم هذه البيانات لكل (رقم وطي موحد) لصاح العمل ميدان استفيدين. كما يلتزم باخطار شركه التامين بشكل فوري في حال تغيرها لاي من المستفيدين. الماده (١٤): نموذج الاقصاح الطي تلزم شركه التامين بنموذج الاقصاح الطي الموحد المعتمد من قبل المجلس، ويلزم علي صاحب العمل ان يقوم بتقدمي هذا النموذج لشركه التامين في حال طلبها علي ان يتم تعبيته من قبل المستفيد نفسه. الماده (١٥): العنوان الوطني يعترب العنوان الوطني احد البيانات الاساسيه التي يجب تزويد شركه التامين بها لما يلزم التالي: علي المستفيد، تقدمي عنوانه الوطي لحرام الوثيقه. علي حامل الوثيقه تزويد شركه التامين بالعنوان الوطي لكافه المستفيدين المسجلين لديه، واخطار شركه التامين بشكل فوري في حال تغييرها لاي من المستفيدين. (16): رفع البيانات علي نظام اصدار الوثايق المطور بعد تحقق شركه التامين من استلام القسط التامين، تلتزم برفع بيانات حامل الوثيقه والمستفيدين علي نظام اصدار الوثايق المطور بشكل فوري واني، وذلك خلال مده لا تتجاوز ٨ ساعه. الفصل التاسع: اجراءات تقدم الوثيقه الماده (17): اصدار الوثيقه يمكن لشركه التامين من اصدار وثيقه لحامل لوثيقه وذلك من خلال رفع البيانات علي نظام اصدار الوثايق، قبل ٤٨ ساعه من تاريخ ابتداء الوثيقه. الماده (18): تجديد الوثيقه يمكن لشركه التامين تجديد وثيقه صاحب العمل وذلك من خلال رفع البيانات علي نظام اصدار الوثايق، قبل ٤٨ ساعه من تاريخ انتاء الوثيقه، وعلي صاحب العمل الالتزام باستمرار وتوفر التغطيه التامينيه لجميع المستفيدين المسعين لديه. CCHI-08-PR-02-1/0 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 سياسه تغطيه مستقيدي التامين الصحي عمان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance Article (19): Policy\ Beneficiaries Termination When terminating the insurance policy\Beneficiaries, insurance company shall directly update this on HIDP and determine the reason for termination according to the list of approved codes used in such system. The insurance may not be terminated if there is no alternative insurance policy unless the employer did not pay the premium, and the Council shall be notified in this regard. Article (20): Explanation of Benefits (EOB) When issuing insurance policy, insurance company shall ensure that the schedule of benefits, coverages, and the medical network are clear and understandable, and shall upload the policy to HIDP. The employer or beneficiaries through the insurance company's website, electronic applications, and any means accessed by beneficiaries may access such policy. Article (21): Role of the Insurance Broker in Issuing the Policy When employer contracts with an insurance broker, the broker shall provide all options and in goodwill effectively contribute to selecting the appropriate policy for the insured person, and providing the employer with services that contribute to the optimum use of policy without affecting the premium, for example: • Medical Loss Ratio (MLR) - Usage rate • Deduction options • Medical network options • Insurance category options - Providing a clear mechanism for filing complaints and making observations Chapter Ten: Health Service Provider Network Article (22): Minimum Network Insurance company shall provide the minimum network according to the Council law, and it shall take into account, when establishing the minimum network, that all government health facilities which approved by the Council, shall be added to Saudi beneficiaries. Article (23): Diversity of Medical Network Employer has the right to request the insurance company to expand the minimum medical network approved by the Council, if such expansion shall be proportional to the distribution of the beneficiaries. تلاتم شركه التامن عند اغاء لوثيقه التامن/المستفيد بتحديد ذلك علي نظام اصدار الوثايق بشكل مباشر وتحديد سجب القاعه الصرام المعتمده في نظام اصدار الوثايق، ولا يجوز الغاء التامن في حال عدم وجود وثيقه تامن بديله ما لم يقم صاحب العمل بسداد قسط التامن، وبلغ الجنس بذلك. (EOB) : توضيح منافع الوثيقه (٢٠) الماده للمر شركه التامين عند اصدار وثيقه التامين بالتاكد من وضوح جدول المنافع والتغطيات والشبكه الطبيه و رفعها في نظام اصدار الوثايق المطور. و كذلك التاكد من سهوله وصول حامل الوثيقه او المستفيدين لها من خلال الموقع الالكتروني للشركه و التطبيقات الالكترونيه او اي وسيله تضمن اطلاق المستفيدين عليها. (21): دور الوسيط في اصدار الوثيقه عند تعاقد صاحب العمل مع وسیط تاميني، فانه يحق له الطلب من الوسيط بتقدمي كافه خيارات الوثايق المتاحه وان يساهم بشكل فعال باختيار الوثيقه المناسبه للمؤمن له، وتقدم خدمات له تساهم في الاستفاده المثلي من الوثيقه دون تاثير علي الوسط، علي سبيل المثال: معدلات الخساره الطبيه معدل الاستخدام خيارات التحمل خيارات الشبكه الطبيه خيارات الفيات التامينيه تقديم اليه واضحه لرفع الشكاوي والملاحظات الفصل العاشر: شبكه مقدمي الخدمه الصحيه (٢٢): شبكه الحد الادني تلايم شركه التامين بتقدم شبكه الحد الادني حسب نظام الضمان الصحي التعاوني مع الاخذ في الاعتبار عند تصميم شبكه الحد الادني اضافه جميع المرافق الصحيه الحكوميه المعتمده من المجلس للمستفيدين السعوديين. (٢٣) تنوع الشبكه الطبيه يحق لاحامل الوثيقه الطلب من شركه التامين توسعه الشبكه الطبيه عن شبكه الحد الادني التي اقرها المجلس علي ان يراع في التمسعه ان نتايج مع توزيع المستفيدين. CCHI-08-PR-02-1/0 11 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 سياسه تغطيه مستقيدي التامين الصحي عمان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance Article (24): Upgrading insurance policy class Employer has the right to upgrade the class for his beneficiaries to a higher class with paying the differences. Article (25): Utilization index Employer has the right to receive the actual utilization index for his beneficiaries' health policy. Article (26): Type of Medical Network When establishing medical network, insurance company shall mainly provide the relevant specializations, which serve beneficiary, if the Council shall determine the specializations to be provided in the minimum network. Article (27): Tele medicine Insurance company shall provide, within the minimum network, the medical communication service according to service providers approved by the Council to provide such service. Chapter Eleven: Final Provisions According to Articles (10) and (14) of the Law, the General Secretariat shall follow up the compliance of both the insurance company and the employer with these rules. Article (٢٨): Uploading Policies Without Payment Insurance company will be in violation when issuance of a health insurance policy or uploading policies the data of employer and beneficiaries to HIDP without receiving insurance premium, and will be referred to the Law Provisions Violations Consideration Committee. يحق لصاب المعلي لسه التامينه لسه التامينه لسه التامينه موجوده علي الوثيقه مع دفع الفرق. (٢٥): معدلات الاستهلاك يحق لصاب المعل النصول علي معدل الاستهلاك المعل النصول المعل النصول المعل النصول المعل النص للمستفيدين لديه. الماده (٢٦) نوعيه الشبكه الطبيه تلزم شركه التامين بتوفير التخصصات ذات العلاقه والتي تخدم المستفيد بشكل اساسي في تصميم شبكه الحد الادني علي ان يقوم المجلس مستقبلا في تحديد التخصصات التي يجب توفرها في شبكه الحد الادني. الماده (٢٧): الاتصال الطي تلازم شركه التامين في توفير خدمه الاتصال الطي ضمن شبكه الحد الادني حسب مقدمي الخدمه المعتمدين من المجلس لتقدم هذه الخدمه. الفصل الحادي عشر: احكام ختاميه بناء علي الماده رقم (١٠) والملاده رقم (١٤) من النظام، فان الامانه العامه سوف تتابع الترام كل من شركه التامين وحامل الوثيقه بما ورد في هذه السياسه. (٢٨): رفع وثايق من دون استلام قسط التامين في حال قيام شركه التامين اصدار وثيقه تامين او رفع بيانات حامل وثيقه ومستفيدين علي نظام اصدار الوثايق المطور من دون استلام قسط التامين، فانه سيتم مخالفتها وتعال الي لجنه النظر في مخالفات احكام النظام وفقا للماده ١٤ من النظام. CCHI-08-PR-02-1/0 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 سياسه تغطيه مستقيد التامين الصحي عمان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance Article (٢٩): Failure to Cover Beneficiaries by the Policy Holder If policy holder fails to cover all or one of beneficiaries registered therewith, the following will be applied: - The Council shall send an initial warning letter to the policy holder, and give him (7 days) to cover the uninsured beneficiary; - If the policy holder still fails to cover all or one of beneficiaries, the Council shall send second and final warning letter to him, and give him another (7 days) to cover the uninsured beneficiaries; - If the employer still fails to cover the uninsured beneficiaries even after receiving the two warning letters, he shall be referred to the Law Provisions Violations Consideration Committee in accordance with Paragraph (A) of Article (١٤). (The violation may be suspension of recruitment for a temporary or permanent period); • The Ministry of Human Resources and Social Development shall be notified of such violation. Article (¶): Failure to Provide Beneficiaries Data If the employer refrains from providing insurance company with necessary beneficiary information, or the insurance company fails to obtain it, the council will notify them, and if repeated, they will be referred to the Law Provisions Violations Consideration Committee. Article (¶): Enforcement and Accreditation 1. This policy comes into force as of the date of its approval by the Council Secretary-General, and should not be amended without his approval. 2. The policy shall be reviewed every 3 years or as required by the Council, update recommendations shall be raised to the Secretary-General for review and approval. الماده (٢٩): عدم تغطيه المستفيدين من قبل صاحب العمل في حال قيام صاحب العمل بعدم تغطيه جميع او احد المستفيدين المسجبين للمبليه: فانه يتم: ● ارسال انذار اولي من المجلس لرصاحب العمل وله (٧ ايام) لتعظيه المستفيدين الغير مؤمن عليه/م، في حال لم يتم التصحيح يتم ارسال انذار ثاني و نهايي و له (٧ ايام) من تاريخ الانجار الثاني للتصحيح، في حال عدم التصحيح بعد الانجارين يتم احالته الي لجنه النظر في مخالفات احكام النظام للنظر في المخالفه حسب الفقره (ا) من الماده (١٤) و مخالفته، (و قد تكون المخالفه الايقاف عن الاستقدام لفتره مؤقته او دايمه). في حال رصد المخالفه يتم اخطار وزاره الموراد البشريه والتنميه الاجتماعيه بها. (٢٠): عدم الالتزام بتقدم بيانات المستفيدين اذا امتنع صاحب العمل عن تزويد شركه التامين او اخت شركه التامين في الحصول علي البيانات اللازمه للمستفيد، فيقوم المجلس باشعار اي من الطرفين في حال التكرار يتم الاحاله الي لجنه النظر في مخالفات احكام النظام. الماده (٣١): النفاذ و السريان 1. تعد هذه السياسه ساريه اعتبارا من تاريخ اعتمادها من الامن العام للمجلس. و لا يجوز تعديلها او الاضافه عليها الا بقرار يصدر منه. 2. يتم مراجعه السياسه كل ٢ سنوات من قبل الامانه العامه للمجلس او متي دعت الحاجه لذلك. و يتم الرفع بالملااحظات ومقترحات التحديث عليها للامين العام للدراسه والاقرار. CCHI-08-PR-02-1/0 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 سياسه تغطيه مستقيدي التامين الصحي