ncar · executive_regulation · processed · 204 chunks
KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance الملكه الحرييه الحرييه جبلين الصان لضج الجافون Ref. : .... Date : .... Attch : .... الرقم : ٢٥١٠٩ : ١٥ التاريخ : ١٠٠٤٠١٠٠ المثفوعات : ...... المفراءات قرار وزاري ان وزير الصحه رييس مجلس الضمان الصحي التعاوني بناء علي الصلاحيات المخوله له. وبناء علي المرسوم الملكي السامي الكريم رقم ١٠١ و تاريخ ١٢٠٥/١ ه القاضي بالموافقه علي نظام الضمان الصحي التعاوني. وبناء علي الماده الخامسه من نظام الضمان الصحي التعاوني والتي تنص علي ان يتولي مجلس الضمان الصحي التعاوني اعداد مشروع اللانحه التنفيذيه لها نظام. وبعد الاطلاع علي قرار مجلس الضمان الصحي التعاوني في جلسته الثالثه والثمنع المنعقده بتاريخ ١٣٥/٣/١ ه الموافق ٢٠١٤/١/٢ م بالموافقه علي اصدار اللانحه التنفيذيه لنظام الضمان الصحي التعاوني بالصيغه المرفقه والمقره في الجلسه الثانيه والتسعين والمنعقده بتاريخ ١/٢١/٢ ه الموافق ٢٠١٣/١١/٢ م، يقر ما يلي: اولا: اعتماد اللانحه التنفيذيه لنظام الضمان الصحي التعاوني ووثيقه الضمان الصحي المرفه بها القرار. ثانيا: يبدا العمل بهذه اللانحه ووثيقه الضمان الصحي المعدله والمرفقه بها القرار، علي ان يتم تطبيق اللانحه الجديده علي النحو التالي: (1) وثايق التامين الصحي الجديده / او المعدده التي تبرمها شركات التامين الصحي اعتبارا من جمع وثايق التامين الصحي الصادره من شركات التامين الصحي اعتبارا من جمع وثايق التامين الصحي الصادره من شركات التامين الصحي اعتبارا ثالثا: علي الامانه العامه لمجلس الضمان الصحي التعاوني متابعه انفاذ هذا القرار. رابعا: يتم نشر اللايحه التنفيذيه لنظام الضمان الصحي التعاوني والوثيقه المرفقه بها القرار في الجريده الرسميه وموقع المجلس علي الشبكه العنكبوتيه. وزير الصحه رييس مجلس الضمان الصحي التعاوني د. عبدالله بن عبدالعزيزالربيعه المملكه العربيه السعوديه - هاتف ٩٢٠٠١١٧٧ - فاكس ٤٨٧٠٠٧١ - ص.١٠٧٦٤- الرياض ١١٦١ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العربيه الشعطان جلينز الصاردات الماعوده الامانه العامه اللانحه التنفيذيه لنظام الضمان الصحي التعاوني المقره في جلسه رقم (٩٣) وتاريخ ١٣١١ الرجه الحمد والحمد وزير الصحه رييس مجلس الضمان الصحي التعاوني د. عبدالله بن عبد العزيز الربيعه المملكه العربيه السعوديه - هاتف ٩٢٠٠٠١١٧٧ - فاكس ٤٨٧٠٠٧١ - ص.ب ٤٧٦٥ - ر.ياض ١١٦١ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.qov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الملكه العزيتي العزيتي جلينز العضري الامانه العزيتي اللانحه التنفيذيه لنظام الصان الحوادي الفهرس <table><tr><td>رقم الصفحه</td><td>الموضوع</td></tr><tr><td>V-3</td><td>الفصل الاول: التعريفات</td></tr><tr><td>9-λ</td><td>الفصل الثاني: المستفيدون</td></tr><tr><td>12-1.</td><td>الفصل الثالث: التغطيه التامينيه بموجب النظام</td></tr><tr><td>10-1.</td><td>الفصل الرابع: المنافع</td></tr><tr><td>1λ-1.</td><td>الفصل الخامس: ضوابط الالتزامات الماليه</td></tr><tr><td>23-19</td><td>الفصل السادس: ممارسه اعمال التامين الصحي</td></tr><tr><td>27-24</td><td>الفصل السابع: الاشراف علي اطراف العلاقه التامينيه</td></tr><tr><td>34-28</td><td>الفصل الثامن: العلاقات بين اطراف العلاقه التامينيه</td></tr><tr><td>36-30</td><td>الفصل التاسع: ضمان جوده الخدمات المقدمه</td></tr><tr><td>38-37</td><td>الفصل العاشر: الجزاعات</td></tr><tr><td>40-39</td><td>الفصل الحادي عشر: الاحكام العامه</td></tr><tr><td>42-41</td><td>الفصل الثاني عشر: الملاحظ</td></tr></table> كيل المملكه العربيه السعوديه - هاتف ٩٢٠٠٠١١٧٧ - فاكس ٤٨٧٠٠٧١ - ص.ب٢٧٦١ - الرياض ٤١٧١ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.qov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الملكه العربيه الشخصي جلين المضار المضاج العاقده القاين القاين المملكه العربيه السعوديه - هاتف ۹۲۰۰۰۱۱۷۷ - فاكس ۴۸۷۰۰۷۱ ص.ب-۴۸۷۰۰۷۱ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.qov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الفرض الملكه العريي العزي جلسر الصار الصاعر الغاون الامانه العامه الفصل الاول التعريفات (1) : يصد بالمصلحات الاتيه المعاني الموضحه قرين كل منها. (1) المملكه: المملكه العربيه السعوديه. (٢) النظام: نظام الضمان الصحي التعاوني المطبق في المملكه. (٣) المجلس: مجلس الضمان الصحي التعاوني. (٤) رييس المجلس: وزير الصحه. (٥) الامانه العامه: الجهاز التنفيذي للمجلس. (٦) المؤسسه: مؤسسه النقد العربي السعودي. (٧) التامينات الاجتماعيه: التامينات المطقه بموجب نظام التامينات الاجتماعيه، وتقوم بتنفيذها (٨) المؤسسه العامه للامينات Socialistيه. (٨) التامين الصحي: يعني التامين الصحي الذي يقرره.النظام ولاتحته التنفيذيه وتمارسه شركات التامين التعاوني المرخص لها بالعمل في المملكه وفقا لنظام مراقبه شركات التامين. (٩) الوثيقه: وثيقه الضمان الصحي التعاوني الاساسيه التي اعتمادها المجلس والمحقه بهذه اللاتحه (ملحق رقم 1) والتي تënضمن التحديدات والمنافع والاستثناءات والشروط العامه و-t-sd rn شركه التامن بوجب طلب تامن بوجب طلب تامن بوجب طلب تامن (١٠) التغطيه المثنيه: المنافع الصحيه الاساسيه المتاحه للمستفيد والمحدده بالوثيقه. (١١) المنفعه: نفقات توفير الخدمه الصحيه التي تشملها التغطيه التامينيه ضمن الحدود المبينه في جدول الوثيقه. (١٢) اطراف العلاقه التامينيه: حمله الوثايق وشركات التامين الصحي وشركات اداره مطالبات التامين الصحي (TPA) ومقدم الخدمه. (١٣) حامل الوثيقه: الشخص الطبيعي او الاعتباري الذي صدرت الوثيقه باسمه. (١٤) صاحب العمل: الشخص الطبيعي او الاعتباري الذي يستخدم عاملا او اكثر. (١٥) العامل: كل شخص طبيعي يعمل لمصلحه صاحب عمل و تحت ادارته او اشرافه مقال اجر، ولو كان بعيدا عن نظارته. (١٦) المؤمن له (المستفيد): هو الشخص الطبيعي (او الاشخاص الطبيعين) الذي تقررت التغذيه لصالحه بموجب الوثيقه. (١٧) المعال: الزوج او الزوجه والاولاد الذكور حتي سن الخامسه والعشرون والبنات غير المتزوجات. (١٨) زوج مولطنه: غير السعودي المتزوج بمواطنه سعوديه. (١٩) زوجه مولطنت: غير السعوديه المتزوجه من مواطن سعودي. www.cchi.gov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الملكه الغربيه البعوي جلسزامان الصجلا قعاف الماني العماني (٢٠) البيانات الاساسيه: ما تحدده الامانه العامه من بيانات خاصه بحامل الوثيقه او بالمستفيد، وعلي سبيل المثال (بيانات الهويه الوطنيه / بيانات اقامه العامل). (٢١) شركه التامين: شركه التامين التعاوني المصرح لها بالعمل في المملكه من قبل المؤسسه والتي تم تاهيلها لمعراسه اعمال الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس. (٢٢) شركه اداره مطالبات التامين الصحي (TPA): شركات تسويه المطالبات التامينيه والمصرح لها بالعمل في المملكه من قبل المؤسسه والتي تم تاهيلها لمعراسه اداره مطالبات الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس. (٢٣) مقدم الخدمه: المرفق الصحي (الحكومي) غير الحكومي) المصرح له بتقدم الخدمات الصحيه في المملكه وفقا للانظمه والقواعد ذات العلاقه والمعتمد من المجلس، وعلي سبيل المثال: مستشفي، مركز تشخيص، عياده، صيدليه، مختبر، مركز علاج طبيعي او مركز علاج بالاشبعاع. (٢٤) شبكه مقدمي الخدمه المعتمده: مجموعه مقدمه الخدمه الصحيه المعتمدين من المجلس والمحديدين من قبل شركه التامين الصحي لتقديم الخدمات الصحيه للمؤمن لهم، ويتم قيد هذه الخدمات مباشره علي حساب شركه التامين عند ايراز المؤمن له بطاقه تامين ساريه المفعول. (٢٥) رفض طلب الاعتماد: اجراء يخص فقط مرحله طلب الاعتماد، عندما يتبين للمجلس عدم صحه اي من المعلومات التي قدمها مقدم الخدمه للمجلس من اجل الحصول علي الاعتماد (مثل تزوير بعض الاوراق او التراخيص المقدمه، او الادلاع بمعلومات غير صحيحه او ما شابه). (٢٦) الغاء الاعتماد: قرار يتم اتحاذه جراء مخالفه جسيمه يرتكبها مقدم الخدمه للنظام والانحته. (٢٧) الحاله الطاريه: العلاج. الطبي الطاريه الذي تقتضيه الحاله الطبيه للمستفيد اثر وقوع حدث، او عارض او حاله صحيه طارنه تستدعي التدخل الطبي السربع. (٢٨) برنامج تبادل التعاملات الالكترونيه (SHIB): برنامج يشرف المجلس علي تنفيذه ويهدف الي تبادل المعلومات والبيانات والتعاملات الخاصه بالتامين الصحي بين مقدمي الخدمه وشركات التامين وشركات اداره المطالبات والمجلس وفق معايير البيانات التامينيه وبطريقه الكترونيه امنه وموثوق بها. (٢٩) القواعد التنظيميه لبرنامج التعاملات الالكترونيه (SHIB): القواعد المنظمه لتبادل المعلومات والبيانات والتعاملات الخاصه بالتامين الصحي بين مقدمي الخدمات الصحيه وشركات التامين وشركات اداره مطالبات التامين الصحي (TPA) والمجنس عن طريق هذا البرنامج لسوق التامين الصحي السعودي المعتمد من قبل الممجلس، وتعتبر هذه القواعد جزءا لا يتجزا من هذه اللاتحه والمحقه بهذه اللاتحه (ملحق رقم ٨). KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العزيه العزيه جلسر العمادات المضاج المضاج الامانه العامه (٢٠) البيانات الاساسيه: ما تحدده الامانه العامه من بيانات خاصه بامن تثنيه او بالاستفيد، و علي سبيل المثال (بيانات الهويه الوطنيه / بيانات اقامه العمل). (٢١) شركه التامين: شركه التامين التامين المصرح لها بالعمل في المملكه من قبل المصليه من قيل والتي تم تاهيلها لمعيارها الصحي التضاني من الصحي التضاني من قبل الصحي. (٢٢) شركه اداره مطالبات التامين الصحي (TPA): شركات تسويه المطالبات التامينه والمصرح لها بالعمل في المملكه من قبل المؤسسه والتي تم تاهيلها لمعيارها من مطالبات الضمان الصحي التEOANي من قبل الصحي (٢٣) مقدم الخدمه: المرفق الصحي (الحكومي) غير الحكومي) المصرح له بتقديم الخدمات الصحيه في المملكه وفقا للانظمه والقواط ذات العلاقه والعلامه و ذات العلاقه والعلامه اداره المثال: مستشفي، مركز تشخيص، عياده، صيدليه، مختبر، مركز علاج طبيعي او مركز علاج بالاشبعاع. (٢٤) شبكه مقدمي الخدمه المعتمده: مجموع مقدمه الخدمه الصحييه المعتمدين من المجلس والمحديدين من قبل شركه التامين الصحي لتقدمي التقدم المخدمات الصحيه لمعميمهم، ويتم قيد هذه الخدمات مباشره علي حساب شركه التامين عند ايراز المؤمن له بطاقه تامين ساريه المفعول. (٢٥) رفض طلب الاعتماد: اجراء يخص فقط مرحله طلب الاعتماد، عندما يتيمين للمجلس عدم صحه اي من المعلومات التي قدمها مقدم للمجلس من اجل الحصول علي الاعتماد (مثل تزوير بعض الاوراق او التراخيص المقدمه، او الادلاع بمعلومات غير صحيحه او ما شابه). (٢٦) الغاء الاعتماد: قرار يتم اتحاذه جراء مخالفه جسيمه يرتكبها مقدم الخدمه للنظام والانحته. (٢٧) الحاله الطاريه: العلاج. الطي الطاريه الذي تقتضيه الحاله الطبيه للمستفيد اثر وقوع حدث، او عارض او حاله صحيه طارنه تستدعي التدخل الطبي السريع. (٢٨) برنامج تبادل المعلومات الالكتروييه (SHIB): برنامج يسرف المجلس علي تنفيذه ويهدف الي تبادل المعلومات والبيانات والتعاملات الخاصه بالتنمين الصحيي بين مقدمي الخدمه وشركات التمين وشركات اداره المطالبات والمجلس وفق معايير البيانات التميينه وبطريقه الكترونيه امنه وموثوق بها. (٢٩) القواعد التنظيميه لبرنامج التعاملات والiktرونيه (SHIB): برامج يسرف المجلس علي تنفيذه المعلومات والبيانات والتعاملات الخاصه بالتميكن الصحي بين مقدمي الخدمات الصحيه وشركات التامين وشركات اداره مطالبات التامين الصحي (TPA) والمجلس عن طريق هذا البرنامج لسوق التامين الصحي السعودي المعتمد من قبل المجلس، وتعتبر هذه القواعد جزءا لا يتجزا من هذه اللايحه والمحقه بهذه اللايحه (ملحق رقم ٨). الله \( \therefore m - 1 \neq 0 \) ; \( \therefore m - 1 \neq 0 \) ; \( \therefore m - 1 \neq 0 \) ; Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa © KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الملكه العربيه الشحوين جلينز الصامان لصحيل عاقوت الفانن القامن (٣٠) سجل الوثيقه: السحل الذي يتم التعامل معه او يتم تداوله من قبل الشبكه الوطنيه للتامين الصحي ويشتمل علي الحالات التاليه: ا) المفعل: السجل الذي يكون تاريخ اصداره ساري. ب) غير المفعل: السجل الذي تاريخ بدايه صلاحيته لاحقا لتاريخ تفعيله او لم يتم استخدمه في عمليه اصدار او تجديد اقامه. ج) المنتهي: السجل الذي انتهت صلاحيه. د) الموقف: السجل الذي تم ايقاف تفعيله من قبل المجلس او من قبل شركه التامين لسبب ما. (٣١) الشبكه الوطنيه للضمان الصحي التعاوني: هي الاجهزه والبرامج والاشخاص الذين يرتبون من خلالها، لنقل معلومات وبيانات تخص الضمان الصحي والتعاوني. (٣٢) القسط (الاشتراك): هو المبلغ الواجب الاداء لشركه التامين من قبل حامل الوثيقه مقال التغطيه التامينيه التي توفرها الوثيقه خلال مده التامين. (٣٣) نسبه التحمل (المشاركه في الدفع): هو الجزء الذي يقوم المستفيد بدغعه عند تلقي الخدمه العلاجه في العيادات الخارجيه حسب ما هو منصوص عليه (ان وجد) في جدول الوثيقه، عدا الحالات الطاريه والتنويم. (٣٤) النفقات القابله للاستعاضه: المصاريف الفعليه المنفقه مقال خدمات ومواد واجهزه غير مستثنه بموجب القسم الثالث من الوثيقه المرفقه بهذه اللاتحه (ملحق رقم 1)، علي ان يصفها طبيب مرخص بسب عله تعرض لها المؤمن له شريطه ان تكون تلك النفقات ضروريه ومعقوله ومعتاده في الوقت والمكان الذي تمت فيه. (٣٥) المطلبه: طلب مقدم الي شركه التامين او من يمثلها من مقدم خدمه او المؤمن له او من حامل الوثيقه، بغرض استعاشه قيمه نفقات الخدمات الصحيه المصلوله ضمن تغطيه الوثيقه، والمشفوع بالمستندات الماليه والطبيه الميويه له. (٣٦) لانحه تنظيم اعمال الزيارات الميدانيه الاشرافيه: لانحه تهدف الي تنظيم اعمال فرق الزيارات الميدانيه الاشرافيه لاطراف العلاقه التامنيه للتحق من التزام كافه الاطراف بالنظام ولناحه التنفيذيه والوثيقه الموحده، والملحقه بهذه اللانحه (ملحق رقم ٧). (٣٧) فريق الزيارات الميدانيه الاشرافيه: فريق عمل يتكون اعضاؤه من منسوبي الامانه العامه للقيام بزياره ميدانيه اشرافيه علي اطراف العلاقه التامينيه. (٣٨) الاحتيال: قيام اي طرف من اطراف العلاقه التامينيه بالخداع المتعمد الذي ينتج عنه الحصول علي منافع او اموال او تقدم مزايا مستثناه او تتجازو الحدود المسموح بها الي الفرد او الجبهه. (٣٩) اساعه الاستخدام: قيام اي طرف من اطراف العلاقه التامينيه بمارسات قد تؤدي الي الحصول علي منافع او مزايا غير مخولين للحصول عليها ولكن بدون قصد التدليس و الاحتيال او تعمد الكذب وتشويه الحقايق بغرض الحصول علي المنفعه. المملكه العربيه السعوديه - هاتف ٩٠٠٠١١٧٧ - فاكس ٤٨٧٠٠٧١ - ص.١٠٧٦٤ - ٩٤٧٦٤ - الرياض ١١٦١ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchil.qov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الملكه العربيه المحتي جلبز الصادس المضجيل العاقول الامانه العامه (٤٠) التضليل: حدوث سلوكيات من اشخاص او جOHAT، بحيث لا تقع هذه السلوكيات تحت تعريف الاحتيال. (٤١) العقد الاسترشادي لتقدم خدمات الرعايه الصحيه: هو عقد معتمد من المجلس يمكن لاطراف العلاقه التامنيه، الاستعانه به لتنظيم العلاقه بين الشركه ومقدم الخدمه مع مراعاه ما ورد في نص الماده رقم (٩٥) من هذه اللانحه. V المملكه العربيه السعوديه - هاتف ٩٢٠٠١١٧٧ فاكس ٤٨٧٠٠٧١ ص.ب١٢٧٤ الرياض ١١٧١١ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.qov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العزيتي البه جلس لصاد اسحول احقافي الامان لقامي A المملكه العربيه السعوديه - هاتف ۹۲۰۰۰۱۱۷۷ - فاكس ۴۸۷۰۰۷۱ ص.ب۴۷۶۴۱ الرياض ۱۱۷۱۴ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.qov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الفرضيه الملكه الغربيه الشخون جلس الزصان للضجاج القاقي المانيه العاميه الفصل الثاني المستفيدون الماده (٢): تخضع للضمان الصحي الازامي الفيات التاليه: (1) العاملين من غير السعوديين في القطاع غير الحكومي. (2) المقيمون في المملكه من غير السعوديين والذين لا يعملون في القطاعين العام او الخاصه ويستيني من ذلك الابناء لم سعوديه من زوج غير سعودي سواء كان الابناء علي كفاله الاب او علي كفاله الاام، كما تستثني الزوجه غير السعوديه المتزوجه من مواطن سعودي. (٣) افراد الاسره الذين يعلهم الاشخاص الخاضعين للضمان الصحي المحدده صفتهم في الفقرتين (1) و (2) من هذه الماده، الحاصل علي رخصه اقامه في المملكه. (٤) جميع السعوديين العاملين في الشركات والموسسات الخاصه وما في حكمها والMBRME معهم عقود عمل بصرف النظر عن شكل الاجر الذي يتقاضونه، ويسري هذا الحكم علي الفيات الوارده في الفقره رقم (٢) من هذه الماده. (٥) افراد اسر السعوديين المشار اليهم في الفقره (٤) من هذه الماده وذلك علي التفصيل التالي: ٥-١ اذا كان العامل ذكرا، يشمل التامين الصحي زوجته (او زوجاته) وجميع اولاده دون سن الخامسه والعشرين سنه وبناته غير المتزوجات. ٥-١ اذا كانت العالميه متزوجه، يشمل التامين الصحي زوجها اذا كان يعمل في قطاع حكومي مشتيي من الخضوع للتامين الصحي الالزامي او كان يعمل بقطاع اخر لا يوفر له التامين الصحي الالزامي، او كان لايعمل. ويشمل التامين الصحي الزوجه العامله في هذه الحاله ايضا وابناءها الذكور حتي سن الخامسه والعشرين سنه والبنات غير المتزوجات. الماده (٣): اذا كان المتقدم بطلب التامين من غير المشمولين بالنظام، فانه يحق له الحصول علي التامين الصحي. الماده (٤): مع راعاه الفيات المنصوص عليها في الماده رقم (٢) من هذه اللانحه، يستثني من الخضوع للضمان الصحي الازامي جميع العاملين غير السعوديين لدي اجهزه ومؤسسات حكوميه وافراد اسرهم وذلك ما لم ين منصوصا في عقد العمل او بموجب لوانح تلك الاجهزه والموجوده الحكوميه علي توفير الخدمه الصحيه للعامل غير السعودي ولاستره. المملكه العربيه السعوديه - هاتف ٩٢٠٠٠١١٧٧ - فاكس ٤٨٧٠٠٧١ - ص.١٢٧٤١ - الرياض ٤١٧١٤ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العربيه الشيد جلسر لصادالضهج الماعول الفانت العامه التغطيه التامنيه بموجب النظام المملكه العربيه السعوديه - هاتف 9-20-117V - فاكس 48V-07V - ص.ب 47V-6-98V-1 Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.qov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الملكه العريي العظيي جلسز الصار الصحي لقاعول الفاني العامي الفصل الثالث التغطيه التامينيه بموجب النظام الماده (٥): يLTZM حاصلب بالبرام وثيقه تامين صحي مع احدي شركات التامين تغطي جميع العاملين لديه الخاضعين لهذا النظام وافراد اسرهم المشار اليهم في الماده الثانيه من هذه halانحه. بخضع للنظام اصحاب الشركات والمؤسسات التي تملك منشيات طبيه خاصه، وعليهم الحصول علي التغطيه التامينيه المنصوص عليها في الوثيقه كحد ادني للعاملين لديهم. وذلك عن طريق شركات تامين صحي. لا يجوز لشركه التامين رفض اي طلب للتامين الصحي طالما كان هذا الطلب متوافقا مع النظام والاتحته. د) تلتزم شركه التامين المؤمن لديا علي منسوبي المؤسسات والشركات التي تملك منشيات طبيه خاصه معتمده بالتعاقد مع الميشاه المعنيه لعلاج منسوبي هذه المؤسسات والشركات في نطاق الخدمات الصحيه المعتمده التي تقدمها هذه المنشاه. ( ه) علي صاحب العمل تزويد شركه التامين بكافيه البيانات اللازمه لتسجيل منسوبيه في مركز المعلومات الوطني، اللذين يوجد ببنهم علاقه تعاقديه عند بدايه سريان الوثيقه، ولا يحق لشركه التامين بعد صدور الوثيقه اضافه اي مؤمن له لديه رقم تسجيل مختلف الا من اتحق بالعمل لدي صاحب العمل بعد ابرام الوثيقه. ( و) علي صاحب العمل ان يقدم لشركه التامين ما يثبت مغادره المؤمن لمهم النهاييه المملكه او نقل الكفاله او الوفاه، لاستبعادهم من الوثيقه. الماده (٦) تصدر شركه التامين شهاده الي صاحب العمل (خامل الوثيقه) عند الطلب تفيد بالتامين علي متسوNIYE لتقديمها الي الجهه المختصه ابصدار رخص الاقامه وتجديدها ويحدد المجلس محتوي الشهاده. الماده (٧): في حاله عدم صدور رخصه الاقامه للمستفيد يتم ضلب اسمه من الوثيقه من تاريخ خروجه النهايي من المملكه، ويحتسب القسط المستحق عن مده التامين حسب الاساس المنصوص عليها في الوثيقه. يتم تسليم المستفيد نسخه من الوثيقه، والتي يجب ان لا تقل التغطيه الصحيه فيها عن الغطاء الاساسي المنصوص عليه في نظام. الجطاء (9) يجوز لصاحب العمل ان يغير شركه التامين المتعاقد معها لتوفير التغطيه التامينيه، وان يوجه خطابا بذلك الي الشركه قبل ٣٠ يوم عمل علي الاقل من تاريخ الالغاء المطلوب ويوجه صوره منه الي المجنس، ويحق لصاحب العمل استعاده جزء من القسط الذي يكون سدده لشركه التامين ويحبسب الجزء المعاد من القسط التاميني علي اساس نسبي كما يلترم صاحب العمل باءاده بطاقات التامين الي الشركه بحلول تاريخ الالغاء وابرام وثيقه تامين اخري لتوفير التغطيه التامينيه بحيث تبدا من تاريخ اليوم المملكه العربيه السعوديه - هاتف ٩٢٠٠٠١١٧٧ - ص.١-٩٤٧٦٤-١-١٧٦١٤ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchil.qov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الملكه العربيه العيض جلسز الصار الشحجال لقاتفي الامانه العاميه الماده (١٠): عند انتقال شخص خاضع لهذا النظام للعمل لدي صاحب عمل اخري يلترخ عقد العمل الجديد بالتامين عليه من تاريخ انتقاله للعمل لديه، ويعتد بها الشان بتاريخ عقد العمل بالنسبه للعاملين والسعوديين والمقيمين المكفولين من ام او من زوجه سعوديه، وتبارخي نقل الكفاله بالنسبه للعاملين غير السعوديين الاخرين. الماده (١١): تشمل التغطيه التامينيه المنافع المنصوص عليها في الماده (٧) من النظام ونطاق الاحكام الوارده وما ورد في الفصل الرابع من هذه اللانحه وتحدد الوثيقه المده الزمنيه للعلاج والحدود القصوي لMBلغ التغطيه التامينيه والتحديدات والمنافع والاستثناءات والشروط العامه للTGTعيه. الماده (١٢): تشمل منافع التغطيه التامينيه الحمل والولاده لمن تم التعاقد معهم (بغض النظر عن صيغه عقد التوظيف) وذلك ضمن حدود المنفعه الموضحه في الوثيقه. الماده (١٣): تشمل التغطيه التامينيه علاج الاطفال المولودين عن طريق عمليات الاخلصاب الاصطناعي او المنشطات، ولا تغطي علاجات العقم او العجز الجنسي او نقص الخصوبه او التخصيب الاصطناعي. الماده (١٤): تخصص التغطيه التامينيه للضمان الصحي الازامي داخل المملكه العربيه السعوديه في الخدمات المقدمه التي توفرها شبكه مقدمي الخدمه المعتمده التي تربطu معها شركه التامين بعقود خدمات صحيه وحسب شروط الوثيقه، اما علاج الحالات الطارنه فيمكن للمؤمن له الحصول عليها خارج شبكه مقدمي الخدمه المعتمده داخل المملكه. الماده (١٥): يلترم صاحب العمل باجراء التغطيه التامينه علي المستفيد من تاريخ الوصول الي المملكه وتسليمه بطاقه التامين خلال مده لا تتجاوز عشره ايام عمل من تاريخ وصوله. الماده (١٦): تنتهي التغطيه التامينيه عند استنفاذ حد المنفعه الاقصي للوثيقه او بوفاه المستفيد او عند انتهاه مده الوثيقه او الغايها او عند مغادره المستفيد للمملكه نهاييا او عند انتقاله للعمل لدي صاحب عمل جديد. الماده (١٧): لا يجوز الغاء تغطيه العامل غير السعودي المتغيب عن العمل الا بعد انتهاء علاقته مع صاحب العمل. علي المملكه العربيه السعوديه - هاتف ٩٢٠٠٠١١٧٧ - فاكس ٤٨٧٠٠٧١ ص.ب٢٥٧٦٤ - الرياض ١١٦١ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الملكه العربيه الشيعال جلبز الصمان الرضي الغافني الفانن الغافني المملكه العربيه السعوديه - هاتف 9-2011-17 - 48V-01 ص.ب- 47V-1 Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.qov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الفرض الملكه العزيتي البشحي جلسرضان الرضيجال العاقوتي القاين القاين الفصل الرابع المسافع الماده (١٨): يحصل المستفيد علي المنافع المحدده في الوثيقه علي النحو التالي: (1) التشخيص والعلاج لدي مقدم الخدمه علي ان يتحمل المستفيد مبلغ نسبه التحمل المتفق عليه (ان وجد). (٢) المبالغ الماليه لتكاليف العلاج الطبي الضروري والطاري في حاله تحمله لهذه التكاليف مباشره، بشرط عدم تمكن شركه التامين من جعل تلك الخدمه متوفره بصوره عاجله وفي متناول المستفيد او في حاله رفض شركه التامين توفير الخدمه له بدون وجه حق. ويكون رد التكاليف لمن تحمل نفقات العلاج حسب الحدود المنصوص عليها في الوثيقه وفي الحدود التي تدفعها الشركه لمقدم خدمات ذات مستوي ممالل. الماده (١٩): يبدا الحق في المطالبه بالمنافع اعتبارا من بدايه التغطيه التامينيه وفقا لاحكام الماده (١٥) من هذه اللانحه. الماده (٢٠): لا تكون هناك ايه متد انتظار في بدايه التامين، ويشتمل تقدمي المنافع بعد بدايه التغطيه التامينيه علي الحالات التي ترجع نشاتها للمده السابقه لبدايه التغطيه التامينيه. (١٢): ينتهي الحق في الاستفاده من المnfاء التغطيه التامينيه وفقا لاحكام الماده (١٦) من هذه اللاتحه، ويشمل ذلك موافق التغطيه التامينيه لا زال ثل ساريه. الماده (٢٢): تغطي منافع التامين تكاليف البرنامج الوطني للفحص المبكر لحديثي الولاده "للمحد من الاعاقه" والتطعيمات واللقاحات الاساسيه للاطفال، وذلك حسب ما يقره مجلس الخدمات الصحيه وحالات الامراض الساريه التي تحتاج الي عزل بالمستشفي، والتي يتعين ان يقوم بتقدمها مقدم خدمات متعلق معه. الماده (٢٣): يتم تقدم الخدمه الصحيه والعلاج الطبي من قبل شبكه مقدمي الخدمه المعتمدين المدرجين في القايمه المرفقه بوثيقه التامين المسلمه للمستفيدين والمعتمده من شركه التامين وحامل الوثيقه شرط ابلاغ حامل الوثيقه باي تعديلات تطرا علي الوثيقه والقايمه المرفقه بها. الماده (٢٤) : تشمل التغطيه التامينيه نفقه الاقامه والاعاشه في المستشفيات لمرافق واحد لمستفيد كمارافه الالم لطفلها حتي سن الثانيه عشره او حيثما تقتضي ذلك الضروره الطبيه حسب تقدير الطبيب المعالج. المملكه العربيه السعوديه - هاتف ٩٢٠٠٠١١٧٧ - فاكس ٤٨٧٠٠٧١ ص.١٢٧٤ - ارباض ١١٧١ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الملكه العريي العظيي جلسرضام المضجال العاقول الفاتن القامتي الماده (٢٥) : تغطي في حالات الطواري فقط تكاليف نقل المستفيدين من المرضي او الحوامل لاقرب موقع ملام لتلقي العلاج، ويكون النقل بواسطه خدمات وسايل نقل اسعافيه مرخصه. الماده (٢٦) : يقوم كل مستفيد عند تلقي الخدمه الصحيه بدفع مبلغ نسبه التحمل المتفق عليه (ان وجد) وذلك حسب ما هو منصوص عليه في جدول الوثيقه، عدا الحالات الطاريه والتنويم. الماده (٢٧) : في حال نص العقد المبرم بين شركه التامين وحامل الوثيقه علي نسبه التحمل، لا يجوز لمقدم الخدمه اعفاء المستفيد من سدادها. الماده (٢٨) : يجب تسديد مبلغ نسبه التحمل (ان وجد) من قبل المستفيد لمقدم الخدمه مقال الحصول علي سند استلام. الماده (٢٩) : لا يحق للمستفيد المطالبه بمنافع بموجب الوثيقه الا اذا كانت هذه المنافع من التغطيات الاساسيه المنصوص عليها في الوثيقه، او من التغطيات الاضافيه التي تم حصوله عليها وفقا للماده الثامنه من النظام. الماده (٣٠) : لا تكون هناك ايه مطالبه بخدمات صحيه اذا قدمت تلك الخدمات اثر وqeع حادث في محل العمل او بسبب امراض مهنيه حسب التعريف الوارد في نظام التامينات الاجتماعيه. الماده (٣١) : اذا قامت شركه التامين بتوفرت تلك الخدمات الصحيه، واتضح فيما بعد ان فرع الاخطار المهنيه في التامينات الاجتماعيه هو الذي يجب ان يغطي تلك الخدمات، قلشركه التامين ان توجه طلب التعويض عما تحملته من نفقات الي المؤسسه العامه للتامينات الاجتماعيه. الماده (٣٢) : اذا قامت المؤسسه العامه للتامينات الاجتماعيه بتقدم خدمات صحيه لشخص يرتبط بعقد تامين مع شركه التامين وكانت هذه الاخيره ملزمه بتوفير تلك الخدمات فان شركه التامين تلتزم بتعويض المؤسسه العامه للتامينات الاجتماعيه عن الصروفات التي نشات في هذا الصدد، ضمن حدود الوثيقه مع مراعاه الاسعار المقره من وزاره الصحه. الماده (٣٣): للمؤسسه العامه للثمينات الاجتماعيه وشركه التامين ابرام عقد مشترك بينهما ينص علي اتخاذ اجراءات محدده للوفاء بالخدمات الوارده في الماده (٣١) والمواد (٣٢) من هذه اللاتجه. الماده (٣٤): لشركه التامين الرجوع علي الغير الذي تسبب في الاضرار التي عوضت المستفيد عنها عمل بمبدا الحلول والانايه حيث يحق للشركه ان تحل محل المؤمن له في جميع حقوقه المتعلقه بهذه الاضرار بمجرد اثبات قيام الشركه بتسديد هذه المبالغ دون الحاجله للتفويض او التوكيل من المؤمن له. المملكه العربيه السعوديه - هاتف ١-٩٤٧٦٤- ص.٤٨٧٠٠٧١ - ٤٨٧٠٠٧١ - ٩٢٠٠٠١١٧٧ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchil.gov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الملكه العربيه الشيدان جلينز المصرار الشحيال العاقوج الامانه العاميه الفصل الخاصه ضوابط الانترامات الماليه Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.qov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الغامس الملكه الغربيه الشخن جلس لصدار الشجيل القاقي المانه الغامس الفصل الخامس ضوابط الالتزامات الماليه الماده (٣٥) : تقوم المؤسسه ايفاده المجلس خطيا عند وجود اي ملاحظات علي اداء شركات التامين الصحي او شركات اداره مطالبات التامين الصحي المOUHE من قبل المجلس، بما في ذلك الملاحظات المتعلقه ب暇لات سحب الترخيص او ايفاقه. الماده (٣٦) (١) يتم تحديد قسط التامين الصحي بالاتفاق بين شركه التامين وصاحب العمل. (٢) يجب علي شركه التامين عند تحديد قيمه قسط التامين الصحي الالتزام بما يلي: (١) ان تكون الاسعار متوافقه مع معدلات اسعار سوق التامين الصحي. (٢) ان لا يؤدي سعر الوثيقه الي هبوط او زياده اسعار منتجات الشركه المعتمده من المؤسسه. (٣) يجب ان تكون قيمه الوثيقه مبرره فنيا وترتكز الي اسس موضوعيه، وان لا نقل قيمتها باي حال من الاحوال عن التكلفه الحقيقيه لوثيقه ما ترتبه من نفقات علاجيه معتاده او محتمله. (٤) لا يجوز للشركه الاعتماد فقط كاساس لتحديد قيمه قسط وثيقه التامين الصحي علي الاسعار التي تطبقها الشركات الاخري. (٤) يكون الحد الاقصي لمنفعه الوثيقه لكل مستفيد حسمانه الف ريال سعودي فقط. الماده (٣٧): يلترم صاحب العمل بسداد الاقساط عن العاملين لدي ومعاليهم لشركه التامين التي يختارها لهذا الغرض. ويكون صاحب العمل هو وحده المسيول عن دفع الاقساط التي يجب ان تسدد في بدايه كل سنه تامينيه مالم يتفق علي جدوله الاقساط. بالنسبه للافراد المقيمين في المملكه دون ان يثبت في حقهم وصف "العامل", فبقع علي عاتقهم الالتزام بسداد قسط التامين الصحي سواء فيما يخص التامين الصحي الخاص بهم او بمعاليهم. الماده (٣٨): في حاله عدم سداد الاقساط في الاوقات المتفق عليها يجوز لشركه التامين الغاء الوثيقه وعلي شركه التامين اشعار الامانه العامه وشبكه مقدمي الخدمه المعتمده وحامل الوثيقه، ذلك. الماده (٣٩): يكون المقال المالي للمجلس للاشراف علي تطبيق النظام بواقع واحد بالمانه من اجمالي اقصاط التامين الصحي المكتبه الذي تحصل عليه شركات التامين المؤهله حسب القوايم الماليه المدقه للسنه السابقه، علي ان يتم النظر في ملايمه هذه النسبه بالتنسبق مع المؤسسه. Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.qov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الملكه العربيه الهوت جلبز الصارس العاقوتي الفاند الغامس الماده (٤٠): ينشا صندوق للضمان الصحي التعاوني يكون الهدف منه تغطيه المصاريف التي تتجاور التغطيه التامنينه المحدده بموجب وثيقه التامين، علي ان تحدد تبعيه هذا الصندوق وتوضع اجراءات وضوابط عمله بما فيها تمويل الصندوق وتحديد المستفيدين منه بالتنسيق فيما بين المجلس والمؤسسه. الماده (٤١): يتم تمويل مصروفات المجلس من خلال الابیرادات المحصله من تطبيق نظام وذلك وفقا لما جاء في الماده رقم (٦) من نظام وتكون علي النحو التالي: (1) المقال المالي للتهيل شركات التاهيل والنظام وتكون علي النحو التالي. (٢) المقال المالي للاتهيل والتجديد السنوي له والخاص بشركات اداره مطالبات التامين الصحي. (٣) المقال المالي للاعتماد السنوي لمقدمي الخدمات الصحيه الحكوميه وغير الحكوميه. (٤) المقال المالي لاشراف المالجي لتصرف النظام بواقع واحد بالمانه من اجمالي اقساط التامين الصحي المكتبه الذي تحصل عليه شركات التامين المؤهله حسب القوايم الماليه المدقه للسنه السابقه. (٥) الغرامات الماليه المستحقه للمجلس، والتي تقضي بها لجنه مخالفات احكام نظام الضمان الصحي التعاوني والمحده في الماده (١٤) من نظام. (٦) التبرعات والهبات وعوايد الاستثمارات. (٧) المبالغ الماليه المحصله من اي مصادر تمويل اخري مثل اصدار المجلات والكتيبات او الاعمال الاستشاريه او التدريبيه التي قد يقوم بها المجلس. (١١) المملكه العربيه السعوديه - هاتف ٩٢٠٠٠١١٧٧ فاكس ٤٨٧٠٠٧١ ص.ب-٢٧٦١٤-١٩٤٧١٤ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.qov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العربيه الشيح جلين المما ناعد المجالفي الفانت الغامي ممارسه اعمال التامين الصحي المملكه العربيه السعوديه - هاتف 9-2...117V - فاكس 48V...V1 ص.ب 9V7...V1 Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.qov.sa KJNGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الفسا السيدس الملكه العريي العظيي جلسز العمار العاقور الاماني العامي الفصل السادس ممارسه اعمال التامين الصحي اولا: شركات التامين: الماده (٢): تتولي ممارسه اعمال الضمان الصحي التعاوني شركات التامين التعاوني المصرح لها بمزاوله اعمال التامين في المملكه من المؤسسه. الماده (٣): لا يسمح لشركات التامين بممارسه اعمال الضمان الصحي التعاوني الا بعد تاهيلها من قبل المجلس، ويكون التاهيل مفيدا بمده ثالث سنوات قابله للتجديد لمدد اخري مماليه. الماده (٤): يتم تاهيل شركات التامين التعاوني لممارسه التامين الصحي بناء علي طلب يتم تقديمه لهذا الغرض، وللمجلس تحديد ما يراه من تفاصيل تتعلق بطبيعه ونطاق البيانات التي يتعين تضمينها في هذه الطلبات في حدود ما يلزم لذلك، وعلي المجلس البت في طلب التاهيل خلال تسعين يوما من تاريخ تقديم الطلب. الماده (٤٥): للمجلس ان يقبل طلب تاهيل الشركات المتقدمه عند توافر الاتي: (1) التصريح ب��مارسه اعمال التامين الصحي. (٢) الجهاز الفني والاداري والطبي والثقي وكذلك انظمه الموافقات ومعالجه المطلبات وتسديد المستحقات، ويمكن تنفيذ هذه المهمات عبر التعاقد مع شركه اداره مطالبات مؤهله من المجلس. (٤٦): تلتزم شركه التامين بتقدمي المستندات والبينات التاليه ضمن طلبها للحصول علي التاهيل او عند طلب تجديده: (1) اسم وعنوان الشركه. (٢) صوره من نظام الاساسي وصوره من عقد التاسيس. (٣) اسماء رييس واعضاء مجلس الاداره والعضو المنتدب والاداره التنفيذيه. (٤) خطه عمل الشركه فيما يخص التامين الصحي. (٥) الحسابات السنويه المقدقه من قبل محاسب قانوني للسنوات الثالث السابقه لتقديم الطلب (لشركات القايمه). (٤٧) : علي شركه التامين احاطه المجلس قبل اجراء اي تعديل علي اجراءات عمل الشركه فيما يخص التامين الصحي. المملكه العربيه السعوديه - هاتف ٩٢٠٠٠١١٧٧ - فاكس ٤٨٧٠٠٧١ - ص.١٢٧٦ - الرياض ١١٦١ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General السمات الماده (٤٨): تلتزم شركه التامين باحاطه المجلس بالوثيقه او الوثايق التي يمضي علي ابرامها مده تعادل و تزيد علي (ثلاثه اشهر) دون ان ياتي عليها مطلابه ماليه. الماده (٤٩): يجوز رفض تاهيل او رفض اعاده تاهيل شركه التامين بموجب خطاب بين اسباب هذا الرفض وذلك في الحالات التاليه: (1) حصول المجلس علي معلومات من المؤسسه بعدم كفاءه المديرين التنفيذيين للشركه، وعدم توفر المتطلبات المهنيه الضروريه فيهم. (٢) حصول المجلس علي معلومات من المؤسسه تشير الي عدم قدره الشركه علي الحفاظ علي مصالح المستفيدين علي الوجه السليم او عدم قدرتها علي الوفاء بتعهداتها بصوره دايمه. (٣) في حاله عدم دفع الرسوم المقرره لمنح التاهيل او تجديده المحدد في الماده من هذه اللانحه. الماده (٥٠): (١) يtقاضي المجلس مقاللا ماليا لاتاهيل شركات التامين مقداره مانه وخمسون الف ريال سعودي فقط عن مده ثالث سنوات. ب) يtقاضي المجلس مقاللا ماليا لتجديد التاهيل لشركات التامين مقداره خمسون الف ريال سعودي عن كل سنه. الماده (٥١): تعتبر الوثيقه ساريه المفعول من تاريخ دفع القسط التاميني المتفق عليه. الماده (٢٥): تعتبر شركه التامين مسيوله بشكل مباشر امام صاحب العمل عن اي التزامات او غرامات تترتب عليه تنيجه عدم التزام شركه التامين بما ورد في الماده رقم (٥١) والماده رقم (٣٥) من هذه اللانحه. الماده (٣٥): يجب علي شركه التامين رفع اسماء الاشخاص المؤمن لهم خلال مده لا تتجاز ٤٨ ساعه علي نظام الشبكه الوطنيه للضمان الصحي بعد التحقق من دفع القسط التاميني المشار اليه في الوثيقه. الماده (٤٥): دون اخلال بما تضمنته الفقره (ب) من الماده السادسه والثلاثين من هذه اللاتحه، لا يتم اعتماد الوثيقه مباشره في النظام الالي للشبكه الوطنيه للمجلس اذا كانت قيمه القسط غير مبرره من الناحيه الفنيه او غير متوافقه مع معدلات اسعار سوق التامين الصحي، حتي تقوم شركه التامين بعيوان المعايير والاسباب التي اقتضت احتنب ساب مثل هذه القيمه، ويكون للمجلس قبول هذه المعايير والاسباب وبسمح بتمرير هذه الوثيقه عبر النظام الالي للبرنامج او رفضها. الماده (٥٥) : يتم الاتفاق علي الاسعار في العقد المبرم بين شركه التامين ومقدم الخدمه، مع مراعاه الاسعار المقره من قبل وزاره الصحه. المملكه العربيه السعوديه - هاتف ٩٢٠٠٠١١٧٧ - فاكس ٤٨٧٠٠٧١ - ص.١٠٧٦٤ - الرياض ١٦٦١ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.qov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الملكه العربيه الشحنيه جلبز الصام الضجيل الغاوني الفاني العاميه الماده (٥٦): لا ترتبط التغطيه التامنينه للمستفيدين باصدار بطاقات التامين لمهم، حيث تعتر شركه التامين مسووله عن كافه المطالبات الطبيه من تاريخ سريان الوثيقه وبنغي علي الشركه اصدار البطاقات خلال خصه ايام عمل علي الاكثر من تاريخ سريان الوثيقه. الماده (٥٧): يلغي تاهيل شركه التامين التي يثبت انها تعمدت او سمحت او سهلت او ساهمت بشكل مباشر او غير مباشر في اصدار وثيقه تامين صحي لا يقالها خدمات صحيه (حقيقيه، ويسدر قرار الغاء التاهيل من قبل رييس المجلس مسبا من الامانه العامه ويجوز ان يتضمن القرار النص علي مده معينه تنفع فيها الشركه من العمل في مجال التامين الصحي. ثانيا: مقدمو الخدمه الصحيه: (1) ان يكون مقدم الخدمه في القطاع الخاص قد تم ترخيصه من وزاره الصحه. (1) ان يكون مقدم الخدمه في القطاع الخاص قد تم ترخيصه من وزاره الصحه. (2) ان يكون مقدم الخدمه مستوفيا الاجراءات المتعلقه بالمحافظه علي الجوده النوعيه وفقا للقرارات والتعليمات الصادره عن المجلس المركزي لاعتماد المنشيات الصحيه. (3) ان تتوفر في مقدم الخدمه ضوابط ومتطلبات التعاملات الالكترونيه المقرره من المجلس. (09): تثمن شبكه مقدمي الخدمه المعتمده مستويات الخدمات الصحيه التاليه: - المستوي الاول (الرعايه الصحيه الاوليه). - المستوي الثاني (المستشفيات العامه). - المستوي الثالث (المستشفيات التخصصيه او المرجعيه). - مراكز تقدم الخدمات الصحيه الاخري المكمله (مثل: مراكز جراحه اليوم الواحد، الصيدليات، مراكز العلاج الطبيعي، محلات النظارات). الماده (٦٠): يطبق المقال المالي لاعتماد مقدم الخدمه المقر من المجلس في كل حاله وفقا للماده (٦١) من هذه اللانحه. الماده (٦١): يتم اعتماد مقدمي الخدمه بموجب اشعار رسمي صادر عن الامانه العامه، ويتعين تسديد المقال المالي المستحق حسب الجدول المعتمد لدي الامانه العامه لهذا الغرض، والملحق بهذه اللانحه (ملحق رقم ٢). كل المملكه العربيه السعوديه - هاتف ٩٢٠٠٠١١٧٧ - فاكس ٤٨٧٠٠٧١ ص.ب ٩٤٧٦ - الرياض ٥١٦١ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله عمر الماده العربيه البشحانيه جلبزالصادالضهجال لمقاوق الفانن الغامه الماده (٢٢): يجوز للمجلس ايقاف اعتماد مقدم الخدمه في حال طلب مستوولي مقدم الخدمه ذلك مع احتفاظ مقدم الخدمه برقم السلج لدي المجلس، وتسويه ايه مستحقات ماليه سابقه للمجلس عليه. الماده (٢٣): يجوز للمجلس الغاء اعتماد مقدم الخدمه بموجب قرار من قبل رييس المجلس، وذلك في الحالات التاليه: (1) الغاء او سحب ترخيص وزاره الصحه. (٢) وجود ما يثبت الاخلال باشتراط الاعتماد. (٣) تزويد المجلس بمعلومات او بيانات غير صحيحه. (٤) حصول المجلس علي معلومات تشير الي عدم قدره مقدم الخدمه علي الحفاظ علي صحه المستفيدين. (٥) ارتكاب حالات احتيال او اساءه استخدام او المساهمه فيها او تسهيلها او ثبوت تقصير او اهمال جسيم. (٦) عدم تقدمي ما يفيد تطبيق معايير ومتطلبات الجوده المنصوص عليها في الفصل التاسع من هذه لالانحه. (٧) عدم دفع المقال المالي لتجديد الاعتماد. (٨) عدم التقيد بضوابط ومتطلبات الاعمالات الكترونه المقره من المجلس. (٩) رفض او اعاقه مقدم الخدمه اداء مهم فرق الزيارات الميدانيه الاشرافيه التابع للمجلس لعمله عند التفتيش عليه. وفي حال ايقاف او الغاء الاعتماد يقوم المجلس باخطار شركات التامين وشركات (TPA) اداره مطالبات التامين الصحي الماده (٦٤): في حال لم يقدم الخدمه بطلب تجديد الاعتماد خلال السنه التاليه وتقدم للامانه العامه بعد مضي سنه او اكثر بطلب الاعتماد فانه يجوز للمجلس المطالبه بالمعادل المالي عن الفتره الماضيه بغض النظر عن مدتها ما لم يثبت رسميا بعدم وجود اي علاقه خلال المده المذكوره مع شركات التامين الصحي وتقوم الامانه العامه بالتاكد من ذلك ولها رفض اي تقرير متي ما ثبت عدم صحته. الماده (٦٥): عند توافر معلومات مويقه حول ثبوت مخالفات في حق اي ما من مقدمي الخدمه المعتمدين، يجوز للمجلس ابلاغ لجنه مخالفات المؤسسات الصحيه الخاصه التابعه لوزاره الصحه والمختصه بمثل هذه المخالفات. المملكه العربيه السعوديه - هاتف ٩٢٠٠٠١١٧٧ - فاكس ٤٨٧٠٠٧١ - ص.ب ٤٧٦٤- الرياض ٦٧١٤ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العربيه الشيع جلبز الصادسضج الماقول الفانته العام الفصل السابع الاشراف علي اطراف العلاقه التامينيه Y 4 المملكه العربيه السعوديه - هاتف 9-20-117V - فاكس 48V-07-1 ص.ب 9476-الرياض 11614 Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الفرض الملكه العربيه الشحفيه جلبزه المضار الصحجال القافره الفامنه العامه الفصل السابع الاشراف علي اطراف العلاقه التامينيه الماده (٦٦) يتولي المجلس الرقابه علي شمoulيه التغطيه التامينيه الصحيه، والتاكد من قيام اطراف العلاقه التامينيه الصحيه بتنفيذ المهمات والمسؤولييات المناظه بهم بموجب هذه اللانحه. الماده (٧٧) للمجلس طلب اي معلومات وبيانات من المؤسسه او اطراف العلاقه التامينيه والجهات الاخري المعنيه حول جميع المعلومات متعلقه بtbبيق احكام النظام. الماده (٨٨) : تتم الزيارات الميدانيه الاشرافيه لاطراف العلاقه التامينيه وفق الضوابط والمعايير المنصوص عليها في لانحه تنظيم اعمال الزيارات الميدانيه الاشرافيه المقرره من المجلس، والملحقه بهذه اللانحه (ملحق رقم ٧). الماده (٦٩) يجوز لفريق الزيارات الميدانيه الاشرافيه القيام بزياره اطراف العلاقه التامينيه ( اثناء وقت الدوام الرسمي) دون الحاجه الي اخطار مسبق من المجلس، ويقوم اعضاء فريق الزيارات الاشرافيه باظهر ما يثبت اتنمايهم للمجلس وتزويد طرف العلاقه بباشد رسمي يوضح الغرض من الزياره، وYLTTM اطرف العلاقه التامينيه بالتالي: التعاون مع فريق الزيارات الاشرافيه (1) (٢) تزويد فريق الزيارات الاشرافيه بكافيه البيانات والمعلمات التي تحقق اهداف الزياره (٣) سرعه الرد علي الاستفسارات والملاحظات (ان وجدت) حسب ما تحدده الامانه العامه الماده (٧٠): يحق للمجلس ابداء التحفظ علي اي من المستولين او المدراء التنفيذيين في شركات التامين في نطاق اختصاصات المجلس والتنسيق مع المؤسسه والجهات ذات العلاقه. الماده (٧١): يجوز للمجلس الغاء تاهيل شركه التامين وشركه اداره مطالبات التامين الصحي بموجب قرار من رييس المجلس، وذلك في الحالات التاليه: (1) الغاء او سحب الترخيص من قبل المؤسسه. (٢) وجود ما يثبت الاخلال باشتراطات التاهيل. (٣) تعمد تزويد المجلس بمعلومات او بيانات غير صحيحه. (٤) عدم استخدام شركه التامين التاهيل خلال اثني عشر شهر او اذا ابدت الشركه صراحه تخطيها عن التاهيل. (٥) التوقف عن الاستمرار في ممارسه اعمالها لمده سنه اشهر بدون مبرز يقبله المجلس. (٦) حصول المجلس علي معلومات تشير الي عدم قدره شركه التامين علي تقدم الخدمات الصحيه للمؤمن لهم بالشكل المطلوب. المملكه العربيه السعوديه - هاتف ٩٢٠٠٠١١٧٧ - فاكس ٤٨٧٠٠٧١ ص.٩٤٧٦٤ - الرياض ١١٦١٤ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchil.gov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العزيتي البه جلسرضامار الصرج القارك الفارن القارك (٧) التوروط في حالات احتيال او اساءه استخدام. (٨) عدم دفع المقال المالي للاشراف علي تطبيق النظام. (٩) عدم دفع المقال المالي لاعاده التاهيل to تحديد التاهيل لشركه التاهيل التامين. (١٠) عدم دفع المقال المالي لتجديد التاهيل لشركه اداره مطالبات التامين الصحي. (١١) عدم التقدم بضوابط ومتطلبات التعاملات الالكترونيه المقرره من المجلس. (١٢) عند امتناع او اعاقه شركه التامين او شركه اداره مطالبات التامين الصحي (TPA) فريق الزيارات الميدانيه الاشرافيه عن اداء مهمته الاشرافيه. ويقوم المجلس في هذه الحاله باخطار مقدمي الخدمه بذلك. الماده (٢) : فيما عدا الحالات المشار اليها في الماده (٧١) من هذه اللانحه، يتم التنسيق مع الجهات المعنيه حول الغاء التاهيل. الماده (٧٣) : يحق للمجلس في حاله وجود تجاوزات لدي اي طرف من اطراف العلاقه التامينيه، ايقافه لفتره زمنيه محدده عن مزاوله اعمال الضمان الصحي التعاوني مع مراعاه ما ورد في الماده رقم (١٤) من نظام الضمان الصحي التعاوني. الماده (٧٤) : يقوم المجلس بتوفير بيانات ومعلومات اساسيه احصاييه حول الضمان الصحي كما يجوز له توفير بيانات ومعلومات احصاييه اضافيه بمقال. الماده (٧٥) : تقوم شركه التامين (قبل قبول طلب التامين) في حال كان مقدم الطلب شركه او مؤسسه، بالتحقق من التالي. (1) حصول الشركه او المؤسسه علي سجل تجاري والحيصول علي نسخه منه. (٢) ان خطاب طلب التامين موقع ومختوم من قبل صاحب العمل. (٣) ما يفيد العلاقه التعاقديه وفق الانظمه الصادره بهذا الشان. (٤) قايمه باسماء الاشخاص المراد التامين لمهم مع ضروره تحقق شركه التامين من صحه البيانات الاساسيه المقدمه من قبل صاحب العمل. (٥) سداد القسط المتفق عليه قبل رفع الاسماء علي نظام الشبكه الوطنيه للضمان الصحي التعاوني. الماده (٧٦): تقوم شركه التامين (قبل قبول طلب التامين) في حال كان مقدم الطلب ليس ملزما نظاما بالقيد في السجل التجاري، بالتحقق من التالي: (1) التحقق من صحه بيانات هويه صاحب العمل والعاملين المراد التامين لهم، ووضع الاجراءات اللازمه لذلك. (٢) علي الشركه الاحتفاظ بسجلات خاصه ببيانات التي وصلت عليها. (٣) تعينه كافه نماذج طلب التامين من خلال مقدم الطلب ويوقع عليها. (٤) سداد القسط المتفق عليه قبل رفع الاسماء علي نظام الشبكه الوطنيه للضمان الصحي التعاوني. العربيه العربيه السعوديه - هاتف ٧١١٧٧ - ٤٨٧٠٠٧١ ص.١٠٧١٧٧ - ص.١٠٧١٧٧ - ص.١٠٧١٧٧ - ص.١٠٧١٧٨٧ - ص.١٠٧١٧٧ - ص.١٠٧١٧٧ - ص.١٠٧١.٧٧٧٧ - ص.١٠٧١٧٧ - ص.١٠٧١٧٧ - ص.١٠٦٧٧٧ - ص.١٠٦٧٧٧ - ص.١٠٦٧٧٧ - ص.١٥٦٧٧٧ - ص.١٥٦٧٧٧ - ص.١٥٦٧٧ - ص.١٥٦٧٧ - ص.١٥٦٧٧ - ص.١٥٣٧٧ - ص.١٥٦٧٧ - ص.١٥٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٥٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٨٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٨٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٨٨٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٦٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٨٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٦ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - ص.١٥٢٧٧ - الص.١٥٢٧٧ - الص.١٥٢٧٧ - الص.١٥٢٧٧ - الص.١٥٢٧٧ - الص.١٥٢٧٧ - الص.١٥٢٧٧ - الص.١٥٢٧٣٧ - الص.١٥٢٧٧ - الص.١٥٢٧٧ - الص.١٥٢٧٧ - الص. KINGDOM OF SAUDI ARABIA Kingdom of Saudi Arabia Council of Cooperative Health Insurance C. 2017年1月1日 Secretariat General (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 (1) 2017年1月1日 KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الماده: (٢٧٧) تلتزم شركه التامين بما يلي: جلس العضج والطاجاني المانه الغامن الماده (٧٧): تلتزم شركه التامين بما يلي: (1) التحقق من صحه البيانات الاساسيه المقدمه لها من قبل مقدم الطلب قبل القيام بالتامين. (٢) متابعه التزام وسبط التامين او وكيل التامين بمتطلبات واشتراطات التامين الصحي المنصوص عليها في اللانحه التنفيذيه والوثيقه الموحده. (٣) اذا لم ينطوي سلوك المؤمن له او حامل الوثيقه علي احتيال، فانه لا يجوز لشركه التامين رفض التغطيه بسبب يرجع الي عدم دقه او عدم صحه البيانات الاساسيه الخاصه باللمؤمن له. (٤) لا يجوز لشركه التامين التعامل مع وسيط تامين او وكيل تامين لبيع وتسويق وثايق التامين الصحي الا اذا كان مرخصا له من قبل المؤسسه. وفضل عن الاجراءات التي تتخذها مؤسسه النقد بشان مخالفه هذا الالترام، فان شركه التامين تكون هي المسيوله امام المجلس عن وثايق التامين الصحي التي تبرمها عن طريق اشخاص او جهات غير مرخصه ببيع وثايق التامين الصحي. الماده (٧٨): يمكن لشركه التامين الاستفاده من قواعد البيانات المتوفره في الشركات المتخصصه علي غرار شركه العلم لمعلومات والشركه السعوديه للمعلومات الاتمانيه (سمه)، بهدف التحقق من صحه المعلومات المرغوب تاكيدها. الماده (٧٩): يتحمل صاحب العمل المسؤوليه المترتبه عن اي اضرار ناجمه عن ابرام وثايق تامين صاحب صادره من جهات غير مرخصه، ويحق للمجلس اتخاذ الاجراءات النظاميه عند شوبت مثل هذه الممارسات. الماده (٨٠): يلترم كافه اطراف العلاقه التامينيه باخطار المجلس في حاله حدوث تجاؤزات داخليه (ان وجdet) خلال (٥١ يوم عمل) من تاريخ اكتشافها. الماده (٨١): علي شركات التامين مقدمي الخدمه تكوين وحده لاستقبال ومعالجه الشكاوي الوارده من المستفيدين وحمله الوثايق، وفي حاله عدم حل الشكوي يتقدم الشاكي الي المجلس اذا كانت المخالفه تتعلق باحكام هذا النظام. V المملكه العربيه السعوديه - هاتف ٩٢٠٠١١٧٧ - ص.٤٨٧٠٠٧١ - ص.١٤٧٦٤ - الرياض ١١٦١ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.qov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العربيه الشيد جلسز الصان الصحيه العاقد المانن العاميه العلاقات بين اطراف العلاقه التامينيه YΛ المملكه العربيه السعوديه - هاتف ٩٢٠٠١١٧٧ - فاكس ٤٨٧٠٠٧١ - ص.ب ٩٧٦٤١ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.qov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الملكه العريي العظي جلس العما ناعحي العاقول الاماني العاقامي الفصل الثامن العلاقات بين اطراف العلاقه التامينيه الماده (٢٨): طرفا التعاقد في وثيقه التامين هما حامل الوثيقه وشركه التامين. الماده (٨٣): يقوم صاحب العمل بالتامين الصحي علي منسوبيه من خلال ابرام وثيقه تامين صحي مع شركه تامين مؤهله من المجلس. الماده (٨٤): يزود صاحب العمل شركه التامين بالبيانات الاساسيه التي يتطلها ابرام الوثيقه وفقا لما ورد في نموذج الافصاح الطبي الملحق بهذه اللانحه (ملحق رقم ٦)، ويجوز لشركه التامين طلب بيانات اضافيه علاوه علي ما هو وارد في هذا النموذج، او التنازل عن طلب تعينه كل او بعض هذه البيانات. وفي جميع الاحوال فان البيانات الوارده في نموذج الافصاح او تلك المتنازل عنها هي التي يعتد بها لتحقق واجب الافصاح الذي يتطلبه ابرام الوثيقه، كما ان نموذج الافصاح هو الذي يعتد به وفقا لما هو مطلوب في هذه الماده. الماده (٨٥): علي صاحب العمل تزويد شركه التامين بجميع المعلومات التي تطلبها الشركه، واذا توفر لشركه التامين مبررات معقوله للشك في صحه هذه المعلومات يمكن للشركه ان ترفع الامر للمجلس بعد قيامها بارفاق ما يثبت ذلك. ويلتزم صاحب العمل بناء علي طلب المطلوبه. الماده (٨٦): يقوم صاحب العمل بشرح وايضاح الوثيقه وحدود التغطيه للمستفيدين المشمولين بها وذلك من خلال الوسايل المناسبه مثل: المطويات، الشرح المباشر، المواقع الالكترونيه. الماده (٨٧): مع عدم الاخلال بما ت-Qضي به الانظمه والتعليمات يتم تنفيذ الجزاءات المقره نظاما من قبل الجهات المختلفه محقي المستفيد الذي يثبت عليه اساءه الاستخدام او الاحتيال. الماده (٨٨): يلتراف اطراف العلاقه التامينيه بال متطلبات الخاصه بتصميم بطاقه التامين الصحي ومحتوياتها وفق النموذج الملحق بهذه اللاتحه (ملحق رقم ٥). الماده (٨٩): يلترم كل من شركات التامين وشركات اداره مطالبات التامين الصحي ومقدمو الخدمات الصحيه واصحاب المهن الحره العاملين في مجال الضمان الصحي التعاوني بمراعاه ما يلي: (1) تقدمي الخدمات وفقا للمعايير الممنه والاخلاقيه المقبوله عامه التي تتفق والاساليب الطبيه والحديثه المقبوله والمعارف عليها، ولا يجوز لمقدمي الخدمه التقدم بمطالبات لشركات التامين لتقدمي خدمات لا تتوافق مع ما اشر اليه اعلاه. ان تكون الاجراءات الطبيه مقصوره علي ما تتطلبه حاجه العلاج الضروريه. Y9 المملكه العربيه السعوديه - هاتف ٩٢٠٠٠١١٧٧ - فاكس ٤٨٧٠٠٧١ - ص.١٢٧٦٤ - الرياض ١٦٦٩ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.qov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General السمات الملكه الغربيه الشخني جلسز الصام الضجل القاف الامان العام الماده (٩٠): علي اطراف العلاقه التامينيه كل فيما يخصه الالتزام بما يلي: (1) دون الاخلال بالماده (٢٦) من هذه اللاتحه، يتم تسديد اقساط شركات التامين حسب ما يتم الاتفاق عليه. (٢) سرعه وسهوله توفير الخدمه العلاجيه من قبل مقدمي الخدمه للمستفيدين. (٣) ارسال طلب موافقه تحمل تكاليف تقدم العلاج للستفيدين من قبل مقدم الخدمه الي شركه التامين خلال ١٥ دقيقه كحد اقصي من وقت تعينه الطبيب المعالج لطلب، مع مراعاه معابير طلب الموافقه علي تحمل تكاليف العلاج الملحه بهذه اللانحه (محق رقم ٢). (٤) الرد من قبل شركات التامين علي طلب مقدم الخدمه الموافقه علي تقدم العلاج للمستفيدين خلال ٦٠ دقيقه كحد اقصي من وقت استلام الطلب، وفي حال عدم الموافقه فيجب توضيح الاسباب رسميا. (٥) الرد من قبل مقدم الخدمه علي استفسارات او ملاحظات شركات التامين (ان وحدت) حول طلب الموافقه خلال ٣٠ دقيقه كحد اقصي من وقت الاستلام. (٦) في حال عدم استلام مقدم الخدمه الرد علي طلب الموافقه في المده المحدده من ارسالها يتم التعامل مع هذه الحاله علي اساس الموافقه، وذلك بعد التاكد من ان شركه التامين اتشتمت طلب الموافقه اثناء هذه المده المحدده. (٧) رفع المطالبات من قبل مقدم الخدمه الي شركه التامين مباشره او من خلال شركه اداره مطالبات التامين الصحي (TPA) خلال مده لا تزيد عن ٤٥ يوم عمل من تاريخ استحقاق المطلبات، وذلك لم يكن تجاوز تلك المده قد ارتضته صراحه او ضمنا شركه التامين، او كان راجعا الي عذر مقبول. (٨) تسويه مطالبات مقدم الخدمه من قبل شركه التامين خلال مده لا تزيد عن ٤٥ يوم عمل من تاريخ استلام المطلبات. (9) رفع المطلبات عن النفقات القابله للاستعاضه من قبل حامل الوثيقه الي شركه التامين اوشركه اداره مطالبات التامين الصحي (TPA) خلال مده لا تزيد عن ٣٠ يوم عمل من تاريخ استحقاق المطلبات، ما لم يكن هناك مبرر معقول لتجاز هذه المده. (١٠) تزويد شركه التامين من قبل حامل الوثيقه بالمستندات المôte للطلبات التي تطلبها الشركه خلال مده لا تزيد عن ٣٠ يوم عمل من تاريخ الطلب. (11) تعويض حامل الوثيقه من قبل شركه التامين عن النفقات القابله للاستعاضه حسب الاعمار السايده خلال مده لا تزيد عن ١٥ يوم عمل من تاريخ اكتمال الطلب. (12) متابعه وانهاء المطلبات الطبيه من قبل شركات اداره مطالبات التامين الصحي (المؤهله من المجلس (TPA) لضمان السداد خلال الفتره المحدده في الفقره اعلايه، وذلك وفق القواعد المنظمه المقرره من المجلس لهذا الغرض. المملكه العربيه السعوديه - هاتف ٦١١٧٧ - فاكس ٤٨٧٠٠٧١ - ص.١٠٧٦٤ - ارياض ٤١٧٦١ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchil.qov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الماده (٩١): تكوين المسووله علي شركه التامين ومقدم الخدمه في حاله قيام احمد موظفهم او اعضايهم بالاحتيال او اساءه الاستخدام او التزوير عند تقدم الخدمه. الماده (٩١): تكوين المسووله علي شركه التامين ومقدم الخدمه في حاله قيام احمد موظفيهم او اعضايهم بالاحتيال او اساءه الاستخدام او التزوير عند تقدم الخدمه. الماده (٩٢): علي صاحب العمل اعاده بطاقات التامين الي شركه التامين عند ترك المستفيد العمل لديه، ويكون مسيولا عن ايه مصاريف تنشا نتيجه عدم الالتزام بها الشرط. الماده (٩٣): تقوم شركه التامين في سبيل الوفاء بالتزاماتها نحو توفير منافع الوثيقه بابرام عقود خدمات صحيه مباشره مع مقدمي خدمه معتعدين من المجلس، ولا يستعاض عن ذلك بتعاقدات شركات اداره المطلبات مع مقدمي الخدمه. الماده (٩٤): في الحالات الطاريه فقط يمكن تلقي العلاج لدي الاخصاييين والمستشفيات دون احاله من مرفق رعايه اوليه، ويسري هذا الحكم ايضا علي العلاج بوسطه مقدمي خدمه ممن لم توقع معهم شركه التامين عقودا للخدمات الصحيه. وفي حاله عدم موافقه شركه التامين علي مواصله العلاج في هذا المركز فيتم نقل المستفيد بعد استقرار حالت الصحيه الي احد مراكز شبكه مقدمي الخدمه المعتمده.})(الطاريه يلزم تحويل المستفيد من خلال طبيب عام او مرفق رعايه اوليه. الماده (٩٥) يمكن لاطراف العلاقه التامينيه الاستعانه بعقد الخدمات الصحيه الاسترشادي الملحق بهذه اللايحه (ملحق رقم ٤) المعتمد من المجلس الذي ينظم العلاقه بين الاطراف المعنيه علي ان يراعي التعاقد علي الاقل ما يلي: (١) الحقوق والالتزامات المشركه والجزاءات الواجبه في حاله الاخلال بها. (٢) التزام مقدم الخدمه بستوي الجوده النوعيه وفقا للشروط والاجراءات الوارده من هذه اللايحه. (٣) التزام مقدم الخدمه بمراعاه متطلبات فعاليه التكلفه وفقا لاحكام الماده (٨٩) من هذه اللايحه وان يهيي ما يقدمه من علاج ووصفات طيبه بما يتفق مع ذلك. (٤) مقدار الاجور واجراءات التسويه، وتسويه المبالغ المستحقه عن الوصفات الطبيه التي تم صرفها. (٥) الاشتراطات المسابقه لتوجيه الانذارات ومهله تلك الانذارات. (٦) طريقه تسويه المنازعات الشنه عن عقد الخدمات الصحييه. الماده (٩٦): علي مقدم الخدمه التحقق من هويه المستفيد، وفي حاله قيام مقدم الخدمه بعلاج شخص من غير المستفيدين فان شركه التامين لا تتحمل نفقه العلاج. الماده (٧٩): علي مقدم الخدمه المطلابه بمستحقاته المترتبه علي علاج المستفيدين وبالشكل المفتق عليه مع شركه التامين خلال مده لا تزيد عن ٤٥ يوم عمل ، ما لم يكن هناك مبرر معقول للتاخير. المملكه العربيه السعوديه - هاتف ٩٢٠٠٠١١٧٧ - ص.١٠٧٦٤ - ص.١٤١٤ - الرياض ٤١٦١ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchil.gov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العريي العظي جلسز الصادار الصادار الامان العادن الماده (٩٨): علي شركه التامين سداد مستحقات مقدمي الخدمه في مده لا تزيد عن ٤٥ يوم عمل من تاريخ استلام الشركه للمطالبه المكتمله والمقبوله. الماده (٩٩): علي اطراف العلاقه التامينيه الاتزام بنظام الترميز الطبي المعتمد من المجلس ** (NDC / AR - DRG / ICD-1.0 AM Version⁶) والعلاج وتكلفتها والمطالبه بال مستحقات حسب التوقيت الذي يحدده المجلس، وكذلك الالتزام بالقواعد التنظيميه لبرنامج التعاملات الالكترونيه (SHIB) المقرره من المجلس والمحلقه بهذه اللانحه (ملحق رقم ٨). الماده (١٠٠) يجوز لمقدم الخدمه الغاء عقد تقدم الخدمات الصحيه مع شركه التامين مع الالترام بشروط الالغاء الموضحه في العقد المبرم بينهما وذلك في حاله عدم الرغبه في استمرار العقد او تاخر شركه التامين عن سداد مستحقاته او تجازو الرفض من شركه التامين الحد المسموح به بين الطرفين،})(هذه الحاله علي شركه التامين ابلاغ اصحاب العمل بذلك. الماده (١٠١): علي شركه التامين عند بدء سريان التغطيه التامينيه تزويد حامل الوثيقه ببطاقات التامين للمستفيدين وكذلك كتابتها توضحيه تخصص النظمه و Nathanغق التقنيه التامينيه وحددوها وشبكه مقدمي الخدمه المعتمدين، وعلي صاحب العمل تسليمها بشكل رسمي وفعلي عند بدء التغطيه التامينيه للمستفيدين، وعلي شركه التامين ابلاغ شبكه مقدمي الخدمه المعتمدين بانضمام حامل الوثيقه الي التغطيه التامينيه وكذلك التغطيات الاضافيه ان وجبت. الماده (١٠٢): علي شركه التامين وحامل الوثيقه مراعاه ظروف المستفيدين وذلك بتقدم شبكه مقدم خدمه تتناسب مع احتياجات المستفيدين ومواقع عملهم، بشكل لا يضطرون معه للحصول علي الخدمه من مقدم خدمه خارج الشبكه. الماده (١٠٣): يجب علي مقدم الخدمه تقدم الخدمه مباشره للحالات الطارنه فورا دون الحاجه للرجوع الي شركه التامين علي ان يتم ابلاغ الشركه خلال ٢٤ ساعه من وقت استقبال الحاله. الماده (١٠٤): علي شركه التامين ان تعين لديها بصوره فرديه او جماعيه اطباء بدرجه اخصانيون فما فوق مرخص لم هم من قبل الهنه السعوديه للخصصات الصحيه للتحقق من اشتراطات طلب التدخل الطبي في حدود فعاليه التكلفه الموضحه في الماده (٨٩) من هذه الالانحه اثناء علا ج احمد المستفيدين، وتكون الافضليه للسعوديين. (*) : (NDC: National Drug Code/ ICD-10 AM V: International Classification of diseases Coding-Australian Modification\ Version\ AR-DRG: Australian Refined Diagnoses Related Groups) YY Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.qov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General السمات الملكه العزيي السخوي جلسز الصاداس لصاج العاقول الفادن الغامه الماده (١٠٥): يكون للاضاء المعينين للعمل لدي شركات التامين استقلال مهني ولا يخضعون في اراهيم الا للمقتضيات الطبيه في مباشرتهم لمهمات المراقبه ولا يحق لمه التدخل في العلاج الطبي، او علاج المستفيدين. الماده (١٠٦): يلترز مقدم الخدمه او المؤمن لم يتزويد الاشاء العاملين في شركات التامين بجميع المعلومات المطلوبه، وان يضعوا تحت تصرفهم كافه المستندات اللازمه للقيام باعمال المراقبه وفقا لاحكام الماده (١٠٤) من هذه اللايحه، ويجوز للاobاء دخول عنابر المستشفي ومكاتب الاشراف الطبي والاطلاع علي الملفات الطبيه لمستشفي مرخص عوج فيه احد المستفيدين، او يجري فيه علاجه وذلك حينما تقتضي الضروره ذلك لانجاز مهمات المراقبه المستنده اليهم بالتنسيق مع الجهه المعنيه. الماده (١٠٧): يخضع الاشياء العاملون في شركات التامين لنظام الهينه السعوديه للخصصات الصحيه. الماده (١٠٨): يجوز لشركه التامين الغاء عقد الخدمات الصحيه مع احمد مقدمي الخدمه مع مراعاه مهله الانذار ال …(59,793 more chars)