ncar · policy · processed · 95 chunks
KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance الله الملكه العربيا المهوريه جلين المصار المصار المصار المصار المصار المصاری Ref. : ____ Date : ____ Attch : ____ فرار وزاري رقم (٢٥٧٥/٢٥) واتريح/٢٥٥/٢٥ ان وزير الصحه رييس مجلس الضمان الصحي التعاوني وبناء علي الصلاحيات الخوله له وبناء علي الرسوم الملكي السامي الكريم رقم ١٠/٥ واتريح ١٣/٢٥/٩ القاضي بالوافهه علي نظام الضمان الصحي التعاوني، وبناء علي الماده (١٣٣) من اللانحه التنفيذيه لنظام الضمان الصحي التعاوني والتي نصت علي ان "يقوم الحلس بمراجعه واجراء التعديلات علي هذه اللانحه كل ثلاث سنوات او كلما دعت الحاجه، ويصدر يذلك قرار من رييس المجلس، وعطفا علي سياسه المجلس في المراجعه الدوريه للوايج والقواعد المنظمه لاعمالها، يقرر مايلي: اولا: اعتماد ونيقه الضمان الصحي التعاوني العايله والرققه بها القرار. ثانيا: يبدا العمل بوثيقه الضمان الصحي العايله والرققه بها القرار علي النحو التالي: (1) وثايق التامين الصحي الجديده / او الجيده التي ترمها شركات التامين الصحي اعتبارا من ١٨/٧/١ (٢) الوثايق المربمه قبل ٢٠٨/٧/١ يسري العمل عليها بموجب الوثيقه الوحده السابقه لحين انتهاه سريان تلك الوثايق. ثالثا : لا يحق لشركات التامين الغاء وثايق التامين الصحي قبل انتهاه مدتها ومن ثم اعاده اصدارها قبل ٢٠٨/٧/١ ملا في الحالات المحدده نظاما. رابعا : مع مراعاه ما ورد بالبند ثانيا من هذا القرار، تطبيق وثيقه الضمان الصحي التعاوني العدله والرقه بهذا القرار علي جميع وثايق التامين الصحي اعتبارا من تاريخ ٢٠١٩/٧/١، و لبن يقبل العمل بالوثيقه السابقه نهانيا. خامسا : علي الامانه العامه لجنس الضمان الصحي التعاوني متابعه انقاذ هذا القرار. وزير الصحه رييس مجلس الضمان الصحي التعاوني د. توظيق من فوزان الربصه Kingdom of Saudi Arabia - Tel. : 920001177 - Fax : 011 487 0071 - P.O. Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الملكه العزيي المهوريي جلينرضان لضهج لمت ورفي المانت القاتم وثيقه الضمان الصحي التعاوني والمعتمده بموجب القرار الوزاري رقم (..../..../....) وتاريخ ..../..../..... اللاتجي لله ليتقولاتق السمكيه المفرينه للصويه - هاتكي ١١، ١٤٨٧، ٧١، ١١، ١٤٨٧، ١١، ١٤٨٧، ١١، ١٤٨٧، ١١، ١٤٨٣، ١١، ١٤٨٣، ١١، ١٤٨٣، ١١، ١٤٨٣، Kingdom of Saudi Arabia - Tel.: 011 2021300 - Fáx: 011 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa - Customer Service Center: 920001177 : مركز الاتصال والمناهده KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله عمد الملكه العربي البهوري جليلز الصادلشج العاقوري القانات العام وثيقه الضمان الصحي التعاوني <table><tr><td>رقم الصفحه</td><td>الموضوع</td></tr><tr><td>8 - 3</td><td>القسم الاول - التعريفات</td></tr><tr><td>10 - 9</td><td>القسم الثاني - النفقات القابله للامتعاضه / المنافع</td></tr><tr><td>13 - 11</td><td>القسم الثالث - التحديدات والاستثناعات</td></tr><tr><td>20 - 14</td><td>القسم الرابع - الشروط العامه</td></tr><tr><td>25 - 21</td><td>جدول الوثيقه</td></tr><tr><td>27</td><td>ملحق الوثيقه</td></tr></table> Kingdom of Saudi Arabia - Tel.: 011 2021300 - Fax: 011 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa - Customer Service Center: 920001177 : مرکز الاتصال والمنادله م ر ح م KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الملكه العريي المهوري جلينه الشتال الصحي الغادري القاتم العاتم القسم الاول - التعريفات اللقجي لستقجي Kingdom of Saudi Arabia - Tel.: 011 2021300 - Fax: 011 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa - Customer Service Center: 920001177 : مركز الاتصال والطباعه KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله عر الملكي العريي المخوي جلينز الصتان لصحول العاقوري المانات العامات القسم الاول - التعريفات يقصد بالمصلحات الاتيه المعاني الموضحه قرين كل منها اينما وردت في هذه الوثيقه او ملاحظها او مرققاتها، وفقا للتعريفات الوارده ادناه: التامين: التبينه الداله علي قيام التغطيه التامينيه بموجب هذه الوثيقه مع جدولها وملاحظها او مرفقاتها. مده التامين: المده المبينه في جدول الوثيقه التي يبقي فيها التامين ساري المفعول. (٢) مده سريان المفعول: عدد الايام التي ستكون الوثيقه خلالها نافده المفعول في حاله عدم سداد كامل (٣) الاشتراك المبين في جدول الوثيقه. تاريخ الابتداء: التاريخ المبين في جدول الوثيقه والذي تبدع عنده التغطيه التامينيه. تاريخ النفاذ: التاريخ الذي يحدده حامل الوثيقه وتوافق عليه الشركه لابدع تغطيه الشخص بموجب هذه (٥) الوثيقه او لاضافه او حذف شخص مؤمن له في الوثيقه. المنفعه: نفقات توفير الخدمه الصحيه التي تشملها التغطيه التامينيه ضمن الحدود المبينه في جدول (٦) الوثيقه التغطيه التامينيه: المنافع الصحيه الاساسيه المتاحه لمستفيد والمحده في هذه الوثيقه (٧) حدود التغطيه: الحد الاقصي لمسوؤليه الشركه كما هو محمد في جدول الوثيقه بالنسبه لاي شخص (٨) مؤمن له ونلك قبل تطبيق نسبه التحمل. اطراف العلاقه التامينيه: حمله الوثايق وشركات التامين الصحي وشركات اداره مطالبات التامين (9) الصحي (TPA) ومقدم الخدمه. شركه التامين: شركه التامين التعاوني المصرح لها بالعمل في المملكه من قبل المؤسسه والتي تم تاهيلها لممارسه اعمال الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس. (١١) حامل الوثيقه: الشخص الطبيعي او المعنوي الذي صدرت الوثيقه باسمه. المؤمن له (المستفيد): هو الشخص الطبيعي (او الاشخاص الطبيعين) الذي تقررت التغطيه لصالحه بموجب الوثيقه. العامل: كل شخص طبيعي بعمل ل مصلحه صاحب عمل و تحت ادارته او اشرافه مقالب اجر، ولو كان بعيدا عن نظارته. (١٤) المعال: الزوج او الزوجه والاولاد الذكور حتي سن الخامسه والعشرون والبييات غير المتزوجات. (١٥) مقدم الخدمه: المرفق الصحي (الحكومي / غير الحكومي) المصرح له بتقدم الحدمات الصحيه في المملكه وفقا للانظمه والقواعد ذات العلاقه والمعتمد من المجلس، وعلي سبيل المثال: مستشفي، مركز تشخيص، عياده، مصيدليه، مختبر، مركز علاج طبيعي او مركز علاج بالاشعاع. Kingdom of Saudi Arabia - Tel.: 011 2021300 - Fax: 011 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa - Customer Service Center: 920001177 : مزجاز Ioاصل وطنابك، المفره العربيه العربيه العربيه KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله عمام الملكه العرفي البشحري جلين الضتان لسعاقوري الضاتالقاتع (1) شبكه مقدمي الخدمه المعتمده: مجموعه مقدمي الخدمه الصحيه المعتمدين من المجلس والمحدين من قبل شركه التامين الصحي لتقدم الخدمه للمؤمن له ويتم ذلك بالقيد مباشره علي حساب شركه التامين عند ابراز المؤمن له بطاقه تامين ساريه المفعول علي ان تتضمن هذه الشبكه مستويات الخدمات الصحيه التاليه: - المستوي الاول (الرعايه الصحيه الاوليه). - المستوي الثاني (المستشفيات العامه). - المستوي الثالث (المستشفيات التخصصيه او المرجعيه). - مراكز تقدم الخدمات الصحيه الاخري المكمله (مثل: مراكز جراحه اليوم الواحد، الصيدليات، مراكز العلاج الطبيعي، مHLات النظارات المستشفي: مرفق صحي معتمد من المجلس، ومقبول من حامل الوثيقه والشركه ومرخص له بالعمل كمستشفي وفقا للانظمه المعمول بها لتقدم الخدمات الصحيه التي قد يطالب بالتعويض عن تكاليفها بموجب هذه الوثيقه. ان تعبير المستشفي في هذه الوثيقه لن يشمل الفنادق او دور المنامه او الضيافه او الاستراحات او دور النقاهه او المصحات او امكان رعايه الاشخاص المتحفظ عليهم او ماوي كبار السن او المضطرين عقليا او اي مكان يستخدم اساسا ايواء ومعالجه مدمني المخدرات او الكول. الطبيب المرخص: مزاول مهنه الطب بعد حصوله علي المؤهل العلمي المناسب والمرخص له بمزاوله مهنه الطب من قبل الهينه السعوديه للخصصات الصحيه ويكون مؤهلا ومقبولا من حامل الوثيقه والشركه لتقدم المعالجه التي يمكن المطالبه بالتعويض عن تكاليفها الماديه بموجب هذه الوثيقه. العلي: المرض او الداء الذي يصيب الشخص المؤمن له، ويتطلب بالضروره الحصول علي معالجه طبيه من طبيب مرخص قبل وخلال مده التامين. الحادث: الذي يحدث فجاه وليس من المتوقع في مسار الحياه العامه خلال مده التامين. (٢٠) حادث المسير: هو اصطدام غير مقصود وغير مرغوب فيه لعربيه، او مركبه او ميكانيكيه او كهربانيه سواء كانت سياره او حافله، خاصه او عامه، مع عربيه او مركبه اخري، في حاله وقوف او حركه، او مع جسم ثابت كالبناه او الحاجز او العمود او الشجره او ما شابه، او مع شخص من المشاه، في اي من الطرق او الشوارع، مما قد يؤدي الي اصابات جسдиه خفيفه الشده الي الشديده الخطوره، وقد تصل لحد الاعاقه الجسده او الي الوفاه او خساير ماديه جزييه او كليه في الممتلكات. (٢٢) الوسقط الخارجيه العنيه: اي وسناط ينتج عنها حادث او اصابه للمزمن له. Kingdom of Saudi Arabia - Tel.: 011 2021300 - Fax: 011 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa - Customer Service Center: 920001177 : مركز الاتصال والعلنيه KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله عر الله عر الله عر الله عر الله عر الله عر الله عر الله عر, الله عر الله عر الله عر الله عر الله عر الله عر الله عر. الله عر الله عر الله عر الله عر الله عر الله عر الله عر: (٢٣) منظويه علي مخاطر التعرض للاصابه بمرض او حادث، او متوقع ان تحدث مضاعفه لمرض او اصابه سابقه. (٢٤) الحاله الطارنه: العلاج الطربي الطارنه الذي تقتضيه الحاله الطبيه للمستفيد اثر وقوع حدث، او عارض او حاله صحيه طارنه تستدعي التدخل الطبي السريع. (٢٥) المعالجه في العبادات الخارجيه: تردد الشخص المؤمن له علي العبادات الخارجيه بغرض التشخيص او المعالجه الطبيه من عله. (٢٦) جراحه او معالجه اليوم الواهد: الجراحه او المعالجه التي تتطلب بالضروره الاعداد المسيق للدخول في مركز معالجه اليوم واحد، ولكنها لا تتطلب التنويم حتي اليوم التالي. (٢٧) التنويم في المستشفي: تسجيل الشخص المؤمن له كمريض مؤم م في المستشفي حتي صباح اليوم التالي علي الاقل بناء علي تحويل من الطيب المختص. (٢٨) الحساسيه: تحسس الفرد، بصفه خاصه، لانواع معينه من الغذاء، الواء، الغقس، غبار الطلع او ايه محدثه اخري من النباتات، الحشرات، الحيوانات، المعادن، العناصر او المواد الاخري، حيث يعاني الفرد ردود فعل بدنيه يسبها الاتصال المباشر او غير المباشر بتلك المواد مما يتشبب في حالات مثل الربو، سوع الهضم، الحكاك، الحمی القشيه، الاكزيما، الصداع. (٢٩) التشوه الخلقي: الخل الوظيفي او الكيميايي او البناي الذي يكون موجودا عاده قبل الولاده سواء بالوراثه او نتيجه للعوامل البيييه حسب العرف الطبي. (٣٠) الحمل والولاده: اي حاله حمل و/ او ولاده ويشمل ذلك الولااده الطبيعيه والقصربيه والاجهاض. (٣١) الحالات النفسيه الحاده: اضطراب في التفكير او المزاج او الادراك او الذاكره او القدرات العقليه بعضها او كلها، ويكون هذا الاضطراب شديدا اذا سب بخللا في اي اثنين من الوظايف التاليه: ١ - حسن التقدير (تقدير الامور من حيث حسنها او سونها ليس بحته وخطاه وانما بطريقه اتخاذ القراز). ٢ - السلوك الانساني. ٣ - القدره علي تمييز الواقع. ٤ - مواجهه متطلبات الحياه الاعتياديه. وعتطي هذه الوثيه تشخيص وعلا ج هذه الحالات خلال مده الوثيقه. (٣٢) حالات الاعاقه: مصطلحا جامعا يضم تحت مظلته الاشكال المختلفه للاعتلال / الخل العضوي، ومحدوديه النشاط، والقيود التي تحد من المشاركه. (٣٣) اعاده التاهيل (العلاج الطبيعي): جزء مكمل للرعايه الصحيه الشامله وطبيقاتها من اجل اعاده الشخص الذي يعاني من ضعف مستمر الي افضل مستوي من الاداء في حياته الاسريه والاجتماعيه والذي بدوره سيزيد من فاعليه نظام الرعابه الصحيه الذي يمكن ان يقاس بالتكلفه وتحليل المنافع، Kingdom of Saudi Arabia - Tel.: 011 2021300 - Fax: 011 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله عر الملكت الغريي البشح ورتي جليرز الصادل الصات ورتي القات الماتاع وتغطي هذه الوثيقه اجراءات وفوصات التشخيص والعلاج لحالات اعاده التاهيل خلال مده سريان الوثيقه. (٣٤) القصط (الاشتراك) : هو المبلغ الواجب الاداء لشركه التامين من قبل حامل الوثيقه مقال التغطيه التامينيه التي توفرها الوثيقه خلال مده التامين. (٣٥) نسبه التحمل (المشاركه في الدفع): هو الجزء الذي يقوم المستفيد بدفعه عند تلقي الخدمه العلاجيه في العيادات الخارجيه حسب ما هو منصوص عليه (ان وجد) في جدول الوثيقه، عدا الحالات الطاريه والتنويم. (٣٦) اساس التقيد المباشر او علي حساب الشركه: تسهيلات عدم الفجره للمؤره للاشخاص المؤمن لمهم لدي مقدم او مقدمي الخدمه المعنين من قبل الشركه حيث يتم وفقا لذلك قيد جمع تلك المصاريف مباشره علي حساب الشركه. (٣٧) اساس تعويض البيل: الاصلوب المتبع لتعويض حامل الوثيقه عن النفقات القابله للاستعاضه التي يحملها المؤمن له ويقدم عنها مطالبه، وذلك بعد تطبيق نسبه التحمل. (٣٨) النفقات القابله للاستعاضه: المصاريف الفعليه المنفقه مقال خدمات ومواد واجهزه غير مستثمه بموجب القسم الثالث من الوثقه المرفقه بهده اللانحه، علي ان يصفها طبيب مرخص بسب عله تعرض لها المؤمن له شريطه ان تكون تلك النفقات ضروريه ومعقوله ومعتاده في الوقت والمكان الذي تمت فيه. (٣٩) المطليه: طلب مقدم الي شركه التامين او من يمثلها من مقدم خدمه او المؤمن له او من حامل الوثيقه، بغرض استعاضه قيمه نفقات الخدمات الصحيه المشموله ضمن تغطيه الوثيقه، والمشروع بالمستندات الماليه والطبيه الموثيده له. المستندات الموثيده للمطالبه: جميع المستندات التي تثبت عمر المؤمن له وجنسيته وهويته وسريان (٤٠) التغطيه التامنيه وملابسات وقوع الحدث الناشيه عنه تلك المطالبه وما يثبت سداد التكاليف. كما تشمل مستندات اخري مثل تقرير الشرطه، الفواتير، الايصالات، الوصفات الطبيه، تقرير الطبيب، الاحاله والتوصيات، وايه مستندات اخري قد تطلابها الشركه. (٤١) تعويض النفقات في حادث الصير: مطالبه طبيه ناجمه عن حادث سير ل تغطيه شخص مصاب نتيجه هذا الحادث وسواء كان هو الصادم او المصدوم، واذا كانت نفقات المطالبه هذه قابله للاستعاضه للشخص المصاب بمعني انها مغطاه بموجب اي خطه او برنامج او تامين اخري ما شابه ذلك، فان علي شركه التامين التي تم ابلاغها اولا مسؤوليه تغطيه الشخص المصاب ومتابعه علاچه طبيا ومسؤوليه تعويض تلك النفقات، وتحل محل المؤمن له اي الشخص المصاب في مطالبه الغير بدفع حصتهم النسبيه من تلك المطالبه. Kingdom of Saudi Arabia - Tel.: 011 2021300 - Fax: 011 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa - Customer Service Center: 920001177 : برميز الاتصال والمنادله XINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله عمريم الملكه الخفيات المهوري جلين المصر المصر المصر المصر المصر المصر المالصر المالصر المالصر المالصر المالصر المالصر الم (٢٧) المصاريف الطبيه المعقوله والمعتاده: (ا) المصاريف الطبيه المتفق عليها بين شركه التامين ومقدم الخدمه التي تتوافق مع مستوي الاتعاب التي يتقاضها غالبيه الارضصين او المستشفيات في المملكه والثمتعارف عليها في السوق. (ب) المصاريف الطبيه التي لا تختلف جذريا عما يعتبره الطبيب المرخ ص مقبولا باعتباره عاديا وطبيعيا بالنسبه لاي عله ممالله، وتم المطلابه بالمصاريف الطبيه المتعلقه بها بموجب هذه الوثيقه. (٣) مصاريف اعاده رفات المتوفي الي موطنه الاصلي: جميع مصاريف تجهيز واعاده جثمان الشخص المؤمن له الي موطنه الاصلي المذكور في عقد العمل. (٤٤) الاحتقال: قيام اي طرف من اطراف العلاقه التامينيه بالخداع المتعمد الذي ينتج عنه الحصول علي منافع او اموال او تقدمز مايا مستثنه او تتجاز الحدود المسموح بها الي الفرد او الجهه. (٤٥) اساعه الاستخدام: قيام اي طرف من اطراف العلاقه التامينيه بمارسات قد تؤدي الي الحصول علي منافع او مزايا غير مخولين للحصول عليها ولكن بدون قصد التدليس والاحتيال او تعمد الكذب وتشويه الحقايق بغرض الحصول علي المنفعه. (٤٦) التضليل: حدوث سلوكيات من اشخاص او جheath، يحب لا تقع هذه السلوكيات تحت تعريف الاحتيال. (٤٧) الملحق: مستند تصدره الشركه علي نموذج رسمي مؤرخ وموقع عليه من موظف مخول بنلك كليل علي صحه اي تعديل في الوثيقه، بحيث لا يمس التغطيه الاساسيه، بناء علي طلب خطي من حامل الوثيقه. (٤٨) ملحق الوثيقه: تم تخصيص ملحق لهذه الوثيقه ويحتوي علي التليمات والاجراءات ذات العلاقه ب太行ي هذه الوثيقه. KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الملكه العرياء المهوريه جلين المضار المضار المهوريه الماشاء الماشاء القسم الثاني - النققات القابله للاستضافه / المنافع Kingdom of Saudi Arabia - Tel.: 011 2021300 - Fax: 011 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa - Customer Service Center: 920001177 : مركز الاتصال والمنظمه KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله عر الملكه العقيم المحويتي جلين المضار العاقور المانتالعامت القسم الثاني - النفقات القابله للاستعاضه / المنافع لاغراض هذه الوثيقه فان النفقات القابله للاستعاضه تعني المصاريف الفعليه المنفقه مقالي خدمات ومواد واجهزه غير مستثمده بموجب القسم الثالث من هذه الوثيقه، علي ان يصفها طبيب مرخص بسب عله تعرض لها المؤمن له شرطه ان تكون تلك النفقات ضروريه ومعقوله ومعناده في الوقت والمكان الذي تمت فيه. وبناء عليه، سوف تشمل النفقات القابله للاستعاضه ما يلي: (1) المنافع الصحيه: (ا) جميع مصاريف الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والادويه، وفقا لجدول الوحده (ب) جميع مصاريف التنيوم بالمنشفي بما في ذلك المعلومات الجراحيه وحراجه او معالجه اليوم الواحد والجمل والولاده. (ج) معالجه امراض الاسنان والثله وتشمل تكاليف تنظيم الاسنان لمره واحده خلال مده الوثيقه وفق حدود المنفعه المحدده في جدول الوثيقه. (د) الاجراءات الوقاييه مثل التطعيمات بما في ذلك التطعيمات الموسميه، ورعايه الاوممه والطفوله وذلك وفق التعليمات الصادره عن وزاره الصحه الوارده في الملحق رقم (٢) المرفق بهذه الوثيقه. (ه) الحالات النفسيه الحاده والغير حاده وفق حدود المنفعه المحدده في جدول الوثيقه. (و) الحالات المرضيه المعديه والتي تحتاج الي عزل بالمسشفي والتي تحددها وزاره الصحه. (ز) حالات الزهاهيم وفق حدود المUFGAه في جدول الوثيقه. (ح) حالات التلف في صمامات القلب المكتسبه وفق حدود المنفعه المحدده في جدول الوثيقه. (ط) البرنامج الوطني للفحص الميكر لحديني الولاده للحد من الاعاقه ويشمل الفحوصات المبينه في ملحق (رقم ٣) المرفق بهذه الوثيقه. (ي) حالات التوحد وذلك وفق الخدمات المقدمه لمرضي التوحد الوارده في الملحق رقم (٤) وفق حدود المنفعه المحدده في جدول الوثيقه. (ك) تغطيه برنامج الفحص المبكر للاعقه السمعيه وبرنامج تشوهات القلب الخلقيه الحرجه لجميع المواليد. (ل) تكاليف اجراء عمليه جني الاعضاء من المترع وفق حدود المنفعه المحدده في جدول الوثيقه. (م) حالات الاعاقه وفق حدود المنفعه المحدده في جدول الوثيقه. (ن) تكاليف معالجه الصدفيه. (س) تكاليف حليب الاطفال للرضع المحتاجين اليه طبيا حتي عمر ٢٤ شهر وذلك وفق الضوابط المنظمه لتعظيه منفعه حليب الاطفال الوارده في الملحق رقم (٥). (ع) تكاليف تغطيه برنامج التحصينات لفيروس الانتهاب التنفسي المخلوي المعهده الصارحه الوارد في الملحق رقم (٦). تحصينات الفيروس التنفسي المخلوي المعتمده الصارح عن وزاره الصحه الوارد في الملحق رقم (1). (ف) تكاليف تغطيه عمليه جراحه معالجه السمنه المفرطه عن طريق عمليه تكميم المعتده فقط (Sleeve) (ب) وفق حدود المنفعه في جدول الوثيقه. (BMI) ٤٥ حال تجاوز كتله الجسم (٢) مصاريف تجهيز واعاده جثمان الشخص المؤمن له الي موطنه الاصلي المذكور في عقد العمل. 11/11/24 9/17/24 10:11 48:0.71, 10:21:30 - 11:20:21, 10:21:30 - 11:20:21, 10:21:30 - 11:20:21, 10:21:20 - 11:20:21, 10:21:20 - 11:20:21, 10:21:20 - 11:20: KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العزييه المهوريه جلير المضام الضهوريه الغافريه الغاننهما القسم الثالث - التحديدات والاستثمارات KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله عر الملكه العريي العضري جلين المضجي العاقولي القاتن القاتن القسم الثالث - التحديدات والاستثناعات (ا) هذه الوثيقه لن تغطي المطلبات التي تنشا عما يلي: (١) الاصابه التي يسببها Spخص النفس متعمدا. (٢) الامراض التي تنشا بفعل اساءه استعمال بعض الادويه او المنشطات او المهنات او بفعل تعاطي المواد الكحوليه او المخدرات او ما شابه ذلك. (٣) الجراحه او المعالجه التجميله الا اذا استدعتها اصابه جسديه عرضه غير مستثنه في هذا القسم. (٤) الفحوصات الشامله واللقاحات او العقاقير او الوسايل الوقاييه التي لا تتطلها معالجه طبيه منصوص عليها في هذه الوثيقه (باستثناء الاجراءات الوقاييه التي تحددها وزاره الصحه مثل التطعيمات ورعايه الاوممه والطفوله. (٥) المعالجه التي يتقاها الشخص المؤمن له بدون مقال. (٦) الاستجهام وبرامج الصحه البنيه العامه والعلاج في دور الرعايه الاجتماعيه. (٧) اي عله او اصابه تنشا كنتيجه مباشره لمهنه Spun الم Oman لم. (٨) معالجه الامرض التناسليه او التي تنتقل بالاتصال الجنسي المتعارف عليها طبيا. (٩) مصاريف علاج الفتره الالحقه لتشخيص (فيروس نقص المناعه البشريه) و HIV او العقل ذات الصله بال HIV بما فيها مرض الايدز (نقص المناعه المكتسبه) او مشتقاتها او مرادقاتها او اشكالها الاخري. (١٠) جميع التكاليف المتعلقه بزرع الاسنان او تركيب الاسنان الاصطناعيه او الجسور الثابته او المتحركه او التقويم باستثناء تلك التي نتجت عن حادث. (١١) اختبارات وعمليات تصحيح النظر او السمع والوسايل البصريه او السمعيه المساعده. (١٢) مصاريف انتقال Sprays المزمن له داخل وبين مدن المملكه بوسايل نقل غير مرخصه. (١٣) تساقط الشعر او الصلع او الشعر المستعار. (١٤) اختبارات الحساسيه مهما كانت طبيعتها بخلاف تلك المتعلقه بوصف ادويه العلاج. (١٥) الاجهزه والوسايل والعقاقير والاجراءات او المعالجه بالهرمونات بهدف تنظيم النسل او منع الحمل او حصوله او العقم او العجز الجنسي او نقص الخصوبه او التخصوب بوصشه الانابيب او ايه وسايل اخري للتقبج الاصطناعي. (١٦) حالات الضعف او التشوه الحلقي الا اذا كانت تشكل خطوره علي حياه المؤمن له. (١٧) اي تكاليف او مصاريف اضافيه يتكسبها المرافق للمؤمن له اثناء تنويمه او اقامته بالمستشفي عدا نفقه الاقامه والاعاشه في المستشفي لمرافق واحد للمؤمن له، كمرافقه الام لطفلها حتي سن الثانيه عشره، او حيثما تقتضي الضروره الطبيه ذلك حسب تقدير الطبيب المعالج. Kingdom of Saudi Arabia - Tel.: 011 2021300 - Fax: 011 4870071 - P.O.Box 94764 Rivadh 11614 www.cchi.gov.sa - Customer Service Center: 920001177 : باممله KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله عز الملكه العريي المهوري جلين المضارج المغافور الماتالقات (١٨) معالجه البيور (خب الشباب). (١٩) اي معالجه تتعلق بالسمنه او البدانه ما عدا تكاليف عطيه جراحه معالجه السمنه المفرطه عن (58) طريق عمليه تكميم المعده (Sleeve) في حال تجاوز كنله الجسم (BMI) ٤٥ و فوق حدود المنفعه في جدول الوثيقه. (٢٠) حالات زرع الاعضاء المنقوله والنخاع العظمي او زرع الاعضاء الاصطناعيه البديله التي تحل محل اي عضو بالجسم بشكل كلي او جزيي. (٢١) الاخطار الشخصيه الوارده في قسم التعريفات من هذه الوثيقه. (٢٢) ادويه ووسايل العلاج بالطب البديل. (٢٣) الاطراف الصناعيه والاطراف المساعده. (٢٤) التغيرات الطبيعيه لسن الياس للمؤمن لها ويشمل ذلك تغيرات الطمث. (ب) هذه الوثيقه لن تغطي المنافع الصحيه واعاده الجثمان الي الموطن الاصلي في حاله المطالبات الناشيه مباشره عن الاتي: (1) الحرب، الغزو، اعمال العون (الاجني) سواء اعلنت الحرب ام لم تعلن. (٢) الاشبعاعات الايونيه او التلوث بالنشاط الاشبعاعي من اي وقود نووي او ايه نفايات نوويه ناتجه عن احتراق وقود نووي. (٣) الخصايص المشعه او السامه او المتفجره او اي خصايص خطره اخري لاي تجمعات نوويه او لاي من مركباتها النوويه. (٤) مزاوله الشخص المؤمن له او مشاركته في خدمه القوات المسلحه او الشرطه او عملياتها. (٥) اعمال الشغب، الاضراب، الارهاب او ما يشابهها من اعمال. (٦) الحوادث او التفاعلات الكيماويه او البيولوجيه او البكتريولوجيه، اذا كانت هذه الحوادث او التفاعلات نتجبه عن اصابات عمل او بسبب مخاطر مهنيه. Kingdom of Saudi Arabia - Tel.: 011 2021300 - Fax: 011 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa - Customer Service Center: 920001177 : مرجع الاتحال والعلنيه KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العزيات المهوريه جلين اصتان لصهول العافوفي الفانت العامه القسم الرابع - الشروط العامه اللاتين لن انتي Kingdom of Saudi Arabia - Tel.: 011 2021300 - Fax: 011 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله عربيه الملكه العريي البحوي جلير الصان العاقوري الامان العام القسم الرابع - الشروط العامه (1) ا ثبات سريان المفعول: تمثل هذه الوثيقه الحد الاساسي من التخطيه التامنيه المقدمه للاشخاص المومن لهم. ولن تكون هذه الوثيقه ساريه المفعول ما لم يثبت ذلك بجدول موقع عليه من موظف مخول رسميا من يسري مفعول اي اضافه عليها الا اذا ابت ذلك بموجب ملحق موفع من موظف مخول رسميا من الشركه. (٢) السجلات والتقارير: علي حامل الوثيقه ان يحتفظ بسجل لجميع العاملين لديه ومعاليهم المؤمن لهم بموجب هذه الوثيقه، علي ان يحتوي هذا السجل بالنسبه لكل شخص علي الاسم الكامل والجنس والعمر والجنسيه والتصنيف وغير ذلك من المعلومات الاساسيه التي يمكن ان يكون لها تاثير علي اداره هذا التامين وعلي التقرير بشان معدلات الاشتراك. ويتوجب اتاحه الفرصه للشركه - متي ما رغبت في ذلك - للاطلاع علي هذه السجلات والتاكد من صحه المعلومات التي قدمها حامل الوثيقه، ولتزم الشركه متي ما طلب منها ذلك بترويد حامل الوثيقه بايه بيانات قد يرغب الاطلاع عليها بالنسبه للاشخاص المؤمن لم. (٣) المؤهلون للتامين: (ا) بالنسبه للعاملين: ان اي شخص مستوف لتعريف العامل سوف يكون مؤهلا للتامين وفقا لما نص عليه جدول الوثيقه. (ب) بالنسبه للمعاليين: ان اي شخص مستوف لتعريف المعال سوف يكون مؤهلا للتامين وفقا لما نص عليه جدول الوثيقه. فاذا كان اي شخص معرف كعال هو اضا مؤهل للتامن بوصفه عاملا فان تمتعه بالتامن بصفته معالا سوف يتوقف بمقتضي هذه الوثيقه، وعندما يكون كل من الزوج او الزوجه مقيمين معا اقامه دايمه ويتمتعان بالتغطيه التامينيه بوصفهما عاملين فان الاولاد سوف يصبحون مؤهلين فقط كمعالين من قبل الزوج. (٤) سداد القسط (الاشتراك): (ا) يلتم حامل الوثيقه بسداد اشتراك التامين المتفق عليه مع الشركه الواجب اداؤه عن كل شخص مؤمن له، وذلك عند ابتداء التغطيه التامينيه. (ب) في حاله عدم سداد اي جزء من الاشراك فان الوثيقه لن تبقي ساريه المفعول لمده اطول من المده التي يغطها الجزء المسدد من الاشراك، في هذه الحاله تكون الشركه ملزمه بابلاغ المجلس بذلك. Kingdom of Saudi Arabia - Tel.: 011 2021300 - Fax: 011 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa - Customer Service Center: 920001177 : مركز الاتصال والمناسبه KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الملكه العرييات المترجيه جليم لصتان لصحول العاقول القانيات العامت (٥) تواريخ نفاذ التغطيه: (ا) بالنسبه للعاملين: يبدا نفاذ التغطيه بالنسبه للعامل الموجود فعلي علي راس العمل اعتبار من تاريخ الابتداء المحدد في جدول الوثيقه، او من تاريخ الانضمام الي الوثيقه بالنسبه للعامل الذي يلتحق بالعمل في وقت لاحق. (ب) بالنسبه للمعاليين: يبدا نفاذ التغطيه التامينيه بالنسبه للمعالين من التاريخ الذي اصبح فيه العامل والمسيول عن اعالتهم مؤمنا له او في التاريخ الذي اكتسبوا فيه لاول مره صفه معالين. اضافه وخف الاشخاص المؤمن لمم والاشتراكات المتعلقه بذلك: (ا) علي حامل الوثيقه ان يخطر فورا وبصفه رسميه الشركه عن كافه العاملين او المعالين المراد تغطيتهم بالتامين عند بدايه سريان الوثيقه، ويحق له اضافه مؤمن له علي اساس تناسبي في حال وجود ما يثبت انضمام العامل للعمل لدي صاحب العمل او طلب حذفه حال انتقاله الي العمل لدي صاحب عمل اخري. (ب) بالنسبه للاسفاقات التي لا ينطبق عليها ما ورد في الفقره (ا) اعلاه، فان اضافه اعداد المستجnen من المؤمن لم يتم من تاريخ اصدار الوثيقه وتكون تغطيه / تغطيه مساريه من تاريخ الاضافه. انتهاء التغطيه التامنيه للمؤمن لمهم: (ا) بالنسبه للعاملين: ينتهي تلقنا تامين اي عامل بموجب هذه الوثيقه في الحالات التاليه: اذا انتهت مده الوثيقه كما هي محدده في جدول الوثيقه. (٢) عند استفاد الحد الاقصي للمنفعه الذي تنص عليه الوثيقه. (ب) بالنسبه للمعالين: تنتهيي تلقاييا تغطيه المعال بموجب هذه الوثيقه في الحالات التاليه: (1) فقدان المعال لصفته التامينيه كعال وفقا لاحكام الفقره رقم ١٤ من التعريفات بموجب القسم الاول من الوثيقه. (٢) اذا انتهت مده الوثيقه كما هي محدده في الجدول. (٣) عند استفاذ الحد الاقصي للمنفعه المنصوص عليه في الوثيقه. (ج) يستمر اداء النفقات القابله للاستعاضه بالنسبه لاي عله جاريه ادت الي استمرار التنيوم بالمستشفي في تاريخ انتهاء التغطيه وذلك للمده التي تتطلها العله شريطه الا تتجابوز تلك المده ٢٦٥ يوما من تاريخ ابتداء تلك العله التي استدعت التنيوم بالمستشفي وفي حدود الحد الاقصي للتغطيه الوارده في جدول الوثيقه. Kingdom of Saudi Arabia - Tel.: 011 2021300 - Fax: 011 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa - Customer Service Center: 920001177 : مزخم از متصل والعلنيه KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله عمه الملكه العربي البحو وريات جلين المضالض العاف في الفانتالقان (د) في حاله انهاء هذه الوثيقه لاي سبب يوجب علي حامل الوثيقه ان بعيد للشركه علي الفور جميع بطاقات التامين الصحي الصايره المثله باساس التقيد المباشر علي حساب الشركه لدي شبكه مقدمي الخدمه المعيين من قبل الشركه، وكنالك الحال بالنسبه لاي شخص مؤمن له تنتهي مده تعتطيه، ويكون حامل الوثيقه مسوولا عن تعويض الشركه عن كل المصاريف والنفقات الطبيه النتجه عن تقصيره في التقيد بذلك. تحقق شركه التامين من حاله المؤمن له: (٨) (ا) يحق للشركه، ويجب ان اتاح لها الفرصه، من خلال جهه طبيه معتمده، فحص المؤمن له الذي قدمت بشانه مطالبه عن نفقات قابله للاستعاضه علي حسابها بحد اقصي مرتان، وذلك خلال مده لا تزيد عن (٢٠) يوم عمل من تاريخ تسلم المطلابه. (ب) علي حامل الوثيقه او المؤمن له، ان يتعاون ويسمح بالقيام علي نفقه الشركه بالاعمال الضروريه التي تطلابها الشركه في حدود المعقول بقصد تعزيز ايه حقوق او مطالبات او تعويضات قانونيه من الغير، تثبت مستوليته عنها. ولا يجوز له التنازل عن الحقوق الماليه الا بمواققه الشركه الصريحه او الضمنيه. : (9) عدم ازدواجيه المنافع في حاله المطلابه عن نفقات قابله للاستعاشه قابله للاداء للمؤمن له بموجب هذه الوثيقه، ويكون مغطي ايضا، بالنسبه لتلك النفقات، بموجب اي خطه او برنامج او تامين اخري او ما شابه ذلك، ففي هذه الحاله تكون شركه التامين مسؤوله عن تغطيه تلك النفقات، وتحل محل المؤمن له في مطالبه الغير بدفع حصتهم النسبيه من تلك المطلابه. (١٠) اساس التقييد المباشر علي حساب الشركه لدي شبكه مقدمي الخدمه: (ا) تصدر شركه التامين بطاقه تامين صحي لكل مؤمن له ، و يحق له بموجبها تلقي الخدمه الصحيه لدي شبكه مقدمي الخدمه المفتق عليها مع الشركه ودون ان يطلب منه تسديد نفقات تلك الخدمات ، فيما عدا مبلغ نسبه التحمل المبينه في جدول الوثيقه. (ب) يرسل مقدمو الخدمه المعينين من الشركه، وعلي اساس شهري، جميع النفقات الطبيه المتكبده بموجب هذه الوثيقه. وتقوم الشركه بتقييم تلك النفقات ومعالجتها، واشعار حامل الوثيقه عند بلوع النفقات حد المنفعه الاقصي. (ج) في حاله تجاوز ذلك الحد وتكون شركه التامين قد تحملته بالفعل، فبحق لها المطالبه برد تلك النفقات خلال مده لا تزيد عن (١٠) يوم عمل من تاريخ ابلاغ حامل الوثيقه بهذه النفقات. Kingdom of Saudi Arabia - Tel.: 011 2021300 - Fax: 011 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa - Customer Service Center: 920001177 : مركز الاتصال والمنشطه، KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله عمر الملكه العريي البحوزي جلين المضال المغافري القانتالقاني (د) في حاله عدم تهيد حامل لوثيفه برد تلك المصاريف للشركه خلال المده المحدده يحق للشركه رفع الامر الي المجلس لاتخاذ ما يلزم. (ه) للشركه الحق في حذف او استبدال اي من / او جميع مقدمي الخدمه المعين لاغراض هذه الوثيقه، خلال مده سريانها، شريطه التنسيق مع حامل الوثيقه وتعيين بديل عنهم بنفس المستوي. (11) نسبه التحمل (المشاركه في(d)): مع عدم الاخلال بالتسهيلات الممنوحه بمقتضي القيد المباشر علي حساب الشركه، فانه لشرط ملزم واجباري ان يقوم المؤمن له بدفع مبلغ نسبه التحمل (ان وجد) المحدد في جدول الوثيقه حسب القيمه المدفوعه لدي مركز الخدمه وفق عقد المركز مع شركه التامين، واي محاوله من جانب الشخص المؤمن له للامتناع عن الدفع سوف تعتبر اخلالا باحكام الوثيقه وشروطها ويطلل مفعولها بالنسبه لهذا الشخص لحين مباد هذا المبلغ. (12) اساس تعويض البدل: في الحالات الطارنه يجوز للشخص المؤمن له الحصول علي المعالجه الطبيه الطارنه خارج شبكه مقدمي الخدمه المتفق عليها مع الشركه، علي اساس تعويض البدل، في هذه الحاله تقوم الشركه وفقا لاحكام الوثيقه وشروطها وحديداتها واستثناءاتها، بتعويض حامل الوثيقه خلال مده لا تزيد عن (١٥) يوم عمل عن النفقات القابله للاستعاضه حسب الاسعار السايده، شريطه تزويد الشركه خلال مده لا تزيد عن (٣٠) يوم عمل من تاريخ تكيد تلك النفقات، بالمستندات المؤيده التي تطلبها الشركه. (١٣) الالفاء: (٣٠) يجوز لحامل الوثيقه الغاء الوثيقه في اي وقت، بموجب اشعار رسمي يرسل لشركه التامين قبل (٣٠) يوم عمل علي الاقل من تاريخ الالغاء المطلوب، ويلتزم كل من حامل الوثيقه وشركه التامين في هذه الحاله بما هو ان: (ا) تقوم شركه التامين بيلاغ (بموجب اشعار رسمي) الامايه العامه وشبكه مقدمي الخدمه فور تلقها اشعار حامل الوثيقه (صاحب العمل / المؤمن له) بالغاء الوثيقه. (ب) يقوم صاحب العمل بابرام وثيقه تامين اخري مع شركه مؤهله، او شمول المؤمن لمهم بالتعطيه الصحيه بموجب برنامج تغطيه تامينيه اخري مقبول من المجلس بحيث تبدا التغطيه الجديده من تاريخ اليوم التالي لالغاء الوثيقه السابقه وذلك في حاله نقل عقد العمل. (ج) يقوم صاحب العمل بتقدم ما يثبت مغادره المؤمن لممملكه لشركه التامين اذا كان المطلوب هو شطب عامل او اكثر من الوثيقه. Kingdom of Saudi Arabia - Tel.: 011 2021300 - Fax: 011 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa - Customer Service Center: 920001177 : مرکز الاتصال والمنشيه العامه KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله عمه الله عمه الله عمه الله عمه الله عمه الله عمه الله عمه الله عمه الله عمه الله عمه الله عمه الله عمه الله عمه الله عمه الله عمه الله عمه الله عمه الله عمه الله عمر الله عمر الله عمر الله عمر الله عمر الله عمر الله عمر الله ع مر الله عمر الله عمر الله عمر الله عمر الله عمر الله عمر الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله عو马里 الله عو马里 الله عو马里 الله عو马里 الله عو马里 الله عو马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله عم马里 الله ع KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله عمد الملكه العزيات المهوريات جلينز الصتان لصحول العاقول العامن العاقت لقد قرا حامل الوثيقه وشركه التامين احكام هذه الوثيقه مع جدولها ووافقها عليها. ٢٠ /.../.... ١٤ ه الموافق ١٤ /.../.... التاريخ توقيع حامل الوثيقه: ٢٠ /.../... ١٤ ه الموافق ١٤ /.../.... التاريخ توقيع شركه التامين: Kingdom of Saudi Arabia - Tel.: 011 2021300 - Fax: 011 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa - Customer Service Center: 920001177 : المطابه وانتقال والمنzyme KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الملكه العييا المحوزي جلين المضار المضول العاوي الفانن العام جدول وثيقه الضمان الصحي التعاوني الموحده والمعتمده بموجب القرار الوزاري رقم (..../..../....) وتاريخ ..../..../..... الذيني لنا نني Kingdom of Saudi Arabia - Tel.: 011 2021300 - Fax: 011 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa - Customer Service Center: 920001177 : مركز الاتصال والطباعه لح لح KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله عر الملكه العييه البشوزي جليم: الصتان الصتجول العاقون القات المام جدول وثيقه الضمان الصحي التعاوني <table><tr><td colspan="2">اسم المؤمن/ شركه التامين:</td></tr><tr><td colspan="2">الرمز:</td></tr><tr><td colspan="2">رقم الوثيقه:</td></tr><tr><td colspan="2">رمز حامل الوثيقه:</td></tr><tr><td colspan="2"></td></tr><tr><td colspan="2">حامل الوثيقه:</td></tr><tr><td>العنوان البريدي:</td><td>رقم الوثيقه:</td></tr><tr><td>العنوان البريد:</td><td>رقم الوثيقه:</td></tr><tr><td>العنوان البريد:</td><td>رقم الوثيقه:</td></tr><tr><td>العنايه:</td><td>العنايه:</td></tr><tr><td colspan="2">نوع التامين: الضمان الصحي العلامي الازامي:</td></tr><tr><td>مده الوثيقه / مده التامين:</td><td>مده الوثيقه / مده التامين:</td></tr><tr><td>من: يوم</td><td>من: يوم</td></tr><tr><td>(مشمولان)</td><td>(مشمولان)</td></tr><tr><td>تاريخ تجديد الوثيقه: يوم</td><td>تاريخ تجديد الوثيقه: يوم</td></tr><tr><td colspan="2">الاشتراك السنوي:</td></tr><tr><td colspan="2">المؤهلون للتامين:</td></tr><tr><td colspan="2">يعتبر جميع العاملين الموجودين علي راس العمل فعليا مؤهلين للتامين اعتبارا من تاريخ ابتداء الوثيقه. اما العاملين الذين يلحقون بالعمل لدي حامل الوثيقه لاحقا فيعترون مؤهلين للتامين من تاريخ التحاقهم بالعمل او من تاريخ وصولهم للمملكه.</td></tr><tr><td colspan="2">الزوج / الزوجه / الزوجات.</td></tr><tr><td colspan="2">الاطفال - الحد الاثني: من تاريخ الولاده.</td></tr><tr><td colspan="2">الاثناء - الحد الاقصي: ٢٥ عاما.</td></tr><tr><td colspan="2">تشمل تغطيه التامين بهذه الوثيقه بنات العامل غير المتزوجات والارامل والمقلات غير العاملات واللاتي يعتمد في اعلانهم علي العامل.</td></tr></table> Kingdom of Saudi Arabia - Tel.: 011 2021300 - Fax: 011 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa - Customer Service Center: 920001177 : مركز الاتصال والمنابه بالممله الطرفيه KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله عمد الملكه العريي البحوي جلين المتان المتاوي العاقوي الاثات القام تابع - جدول وثيقه الضمان الصحي التعاوني تابع - جدول وثيقه الضمان الصحي التعاوني الحد الاقصي لاتعاب استثماره الطبيب: - الطبيب العام - الاخصاني (طبيب نايب اول) - الاخصاني (طبيب نايب ثاني) - الاستثماري - التخصصات ذات الندره وما في حكمها كالقلب وجراحه المخ والاعصاب وجراحه الاوعيه الدمويه والخصصات الدقيقه حسب معايير الهينه السعوديه للتخصصات الصحيه. (تتم معاينه المستفيد حسب تنشصل اجراءات تقدم الخدمه الا في حاله عدم توفر الخدمه في مركز تقدم الخدمه ويسترشد بهذه الاسعار لتنظيم العلاقه بين مقدم الخدمه شركه التامين. Kingdom of Saudi Arabia - Tel.: 011 2021300 - Fax: 011 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa - Customer Service Center: 920001177 : مركز الاتصال والমনانيه (1) KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله عز الله عز الله عز الله عز الله عز الله عز الله عزر الله عزر الله عزر الله عزر الله عزر الله عزر الله عازر الله عازر الله عازر الله عازر الله عازر الله عازر الله عازر الله عازر الله عازر الله عازر الله عازر الله عازر الله عزر الله عزر الله عزر الله عزر الله عزر الله عزر الله عزر الله عزر الله عزر تابع - جدول وثيقه الضمان الصحي التعاوني <table><tr><td colspan="2">نقات التويم بالامستفي:</td></tr><tr><td>المنفعه</td><td>حدود التنطيه</td></tr><tr><td>السمعه التحمل (المشاركه في الدفع)</td><td>لا يوجد</td></tr><tr><td>حد الاقامه والاعاشه اليومي للمريض وتشمل اجره المريز وخدمات التريض والزيارات والاشراف الطبي وخدمات الاعاشه ولا يتضمن ذلك تكلفه الادويه والمستلزمات الطبيه التي تصرف بامر الطيب. حد الاقامه والاعاشه اليومي للمرافق</td><td>(و) ريل سعودي ١٥٠ ريل سعودي ١٥٠ ريل سعودي ١٥٠ ريل سعودي ١٥٠ ريل سعودي ١٤٠ ريل سعودي ١٥٠ ريل سعودي ١٥٠ ريل سعودي ١٥٠ ريل سعودي ١٥٠ ريل سعودي ١٥٠ ريل سعودي ١٥٠ ريل سعودي ١٥٠ ريل سعودي</td></tr><tr><td>نقطات الحمل والولاده</td><td></td></tr><tr><td>تكاليف تغطيه المواليد الجدد علي وثيقه الام وبحد اقصي ٢٠ يوم من تاريخ الولاده حتي يتم اضناقهم علي الوثيقه بشر رجعي من تاريخ الولاده.</td><td></td></tr><tr><td>والاده الاطفال المېتيسرين</td><td></td></tr><tr><td>تكاليف علاج الاسنان</td><td></td></tr><tr><td>تكاليف النظرات الطبيه</td><td></td></tr><tr><td>تكاليف الفسيل الكلوي</td><td></td></tr><tr><td>تكاليف الحالات النفسيه الحاده والغير حاده</td><td></td></tr><tr><td>اعاده رفات المتوفي الي موظنه الاصل</td><td></td></tr><tr><td>تكاليف السماعات الطبيه</td><td></td></tr><tr><td>تكاليف حالات التلف في صمامات القلب المكتسبه</td><td></td></tr><tr><td>"تاليف اجراء عمليه التبرع بالاعضاء" للمتبرع</td><td></td></tr><tr><td>تكاليف مرضي الزهايمر</td><td></td></tr><tr><td>تكاليف حالات التوحد</td><td></td></tr><tr><td>تكاليف البرنامج الوظني للفحص المبكر لحيي الولاده</td><td></td></tr><tr><td>"لحد من الاعاقه</td><td></td></tr><tr><td>تكاليف حالات الاعاقه</td><td></td></tr><tr><td>تكاليف تغطيه عمليات جراحه معالجه الصمنه المفرطه عن طريق عمليه تكمم العده فقط (Seve) في حال تجاوز</td><td></td></tr><tr><td>(BMI)</td><td></td></tr></table> Kingdom of Saudi Arabia - Tel.: 011 2021300 - Fax: 011 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11616 www.cchi.gov.sa - Customer Service Center: 920001177 : مرجع الاتصال والمناهده KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الملكه العربيات البحوي جلين المتان الضتجي الغاوي الاشات الغات <table><tr><td>بحد اقصي ٥٠٠٠ ريال سعودي خلال مده الوثيقه</td><td>تكاليف حالات الختان (لشكور)</td></tr><tr><td>بحد اقصي ٣٠٠٠ ريال سعودي خلال مده الوثيقه</td><td>تكاليف حالات تخريم الاذان (لاشيي)</td></tr><tr><td>المملكه العربيه السعوديه</td><td>نطاق التغطيه</td></tr><tr><td colspan="2">احتماب الاشتراك</td></tr><tr><td>الاشتراك لكل شخص ولكل سنه تامنيه</td><td>نوع التسجيل</td></tr><tr><td>ريال سعودي</td><td>العامل</td></tr><tr><td>ريال سعودي</td><td>الزوج / الزوجه</td></tr><tr><td>ريال سعودي</td><td>الاطفال</td></tr></table> علم لقد قرا حامل الوثيفه وشروط هده الوثيفه مع جدلها ووفقا عليهما. الموافق ..../..../م ٢٠١ الترخ ١/١١/١٥٥ توقيع شركه التامين توقيع حامل الوثيقه اللوقي لله الاخصار Kingdom of Saudi Arabia - Tel.: 011 2021300 - Fax: 011 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa - Customer Service Center: 920001177 : بالصاله XINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الملكه العربي الشوكي جلين الصمان لصحول العاقول الاذان العاقت ملحق الوثيقه هذا الملحق بعد جزا لا يتجزا من هذه الوثيقه ويحتوي علي التعليمات والاجراءات ذات العلاقه بtbطيب هذه الوثيقه ويشمل جميع المستندات التي اshireي لها في بعض مواد هذه الوثيقه، كما يلي: ملحق رقم (1) الاجراءات الوقاييه مثل التعليمات بما في ذلك التطعيمات الموسميه، ورعايه الاوممه والطفوله وذلك وفق التعليمات الصادره عن وزاره الصحه. ملحق رقم (٢) جدول التطعيمات الاساسيه الصادر عن وزاره الصحه. ملحق رقم (٣): جدول فحوصات البرنامج الوطني للفحص المبكر لحديثي الولاده للحد من الاعاقه. ملحق رقم (٤): الخدمات المقدمه لمرضي التوحد. ملحق رقم (٥): ضوابط الاحتياج صرف حليب الاطفال للرضع المحتاجين اليه طبيا حتي عمر ٢٤ شهر. ملحق رقم (٦): جدول تحصينات الفيروس التنفسي المخلوي المعتمده الصادر عن وزاره الصحه. ملحق رقم (٧): شبكه الحد الاذني لمقدمي الخدمه الصحيه المعتمده.