ia_gov_sa · executive_regulation · processed · 149 chunks
demain مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance اللانحه التنفيذيه لنظام الضمان الصحي التعاوني والمعتمده بموجب القرار الوزاري رقم (1/35/9) و تاريخ (1435/4/13) psm مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance جدول المحتويات: 3.... التعريفات 5....المستفيدون 5.... التعظيه التامنيه بموجب النظام 7.... المنافع 8.... ضوابط الالتزامات الماليه 10.... ممارسه اعمال التامين الصحي. 12.... الاشراف علي اطراف العلاقه التامنيه 15.... العلاقات بين اطراف العلاقه التامنيه 19.... ضمان جوده الخدمات المقدمه 19.... الجزاعات 20.... الاحكام العامه 21.... الملاحظ CCHI-01-BL-06-1/1 Page 2 of 21 اللانحه التثفيذيه للنظام الضمان الصحي التعاوني السمان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance الفصل الاول: التعريفات التعريفات الماده الاولي: يصد بالمصلحات الاتيه المعاني الموضحه قرين كل منها: المملكه العربيه السعوديه: المملكه: نظام الضمان الصحي التعاوني المطبق في المملكه: النظام: مجلس الضمان الصحي التعاوني: المجلس: وزير الصحه: رييس المجلس: الجهاز التنفيذي للمجلس: الامانه العامه: مؤسسه النقد العربي السعودي: المؤسسه: التامينات المطابقه بموجب نظام التامينات الاجتماعيه، وتقوم بتنفيذها المؤسسه العامه للتامينات الاجتماعيه: يعني التامين الصحي الذي يقرره النظام والتحته التنفيذيه وتمارسه شركات التامين التعاوني المرخص لها بالعمل في المملكه وفقا لنظام مراقبه شركات التامين. وثيقه: (1) والتي تënضمن التحديدات والمنافع والاستثناءات والشروط العامه وتصدر من شركه رقم (1) والتي تënضمن التحديدات والمنافع والاستثناءات والشرطه العامه وتصدر من شركه التامين بموجب طلب تامين يقدم من صاحب العمل (حامل الوثيقه). المنافع الصحيه الاساسيه المتاحه للمستفيد والمحدده بالوثيقه. نققات توفير الخدمه الصحيه التي تشملها التغطيه التامينيه ضمن الحدود المبينه في جدول الوثيقه: (TPA) حمله الوثايق وسشركات التامين الصحي وشركات اداره مطالبات التامين الصحي والشركه ومقدمو الخدمه. الشخص الطبيعي او الاعتباري الذي صدرت الوثيقه باسمه. الشخص الطبيعي او الاعتباري الذي يستخدم عاملا او اكثر. كل شخص طبيعي يعمل ل مصلحه صاحب عمل و تحت ادارته او اشراهه مقالي اج ر، ولو كان بعدا عن نظارته. هو الشخص الطبيعي (او الاشخاص الطبيعين) الذي تقررت التغطيه لصالحه بموجب الوثيقه. الزوج او الزوجه والاولاد الذكور حتي عن الخاصه والعشرون والبينات غير المتزوجات اضافه للايتام المحتضنين لدي الاسر الكافه المستفيده من التامين الصحي الالزامي. غير السعودي المتزوج بمواطنه سعوديه. غير السعوديه المترزجه من مواطن سعودي. هم الايتام - من ذوي الظروف الخاصه - مجهولي الابويين او معلوماتم ولوا علي ارض المملكه العربيه السعوديه وتم اسناد رعايتهم من قبل وزاره الموارد البشريه والتنميه الاجتماعيه لاسر كافله مغطاه بالتامين الصحي الالزامي ومازالوا تحت رعايه الاسره الكافله. ما تحدده الامانه العامه من بيانات خاصه بعامل الوثيقه او بالمستفيد، وعلي سبيل المثال (بيانات الهويه الوطنيه / بيانات اقامه العمل). شركه التامين: لممارسه اعمال الضمان الصحي التعاوني من قبل المملكه من قبل المؤسسه والتي تم تاهيلها شركات تسويه المطلبات التامينيه والصراح لها بالعمل في المملكه من قبل المؤسسه والتي تم تاهيلها لممارسه اداره مطالبات الضمان الصحي التعاوني من قبل المكسر. :(TPA) المرفق الصحي (الحكومي / غير الحكومي) المصرح له بتقدمي الخدمات الصحيه في المملكه وفقا للانظمه والقواعد ذات العلاقه والمعتدد من المكسر، وعلي سبيل المثال: مستشفي، مركز تشخيص، عياده، صيدليه، مخترر، مركز علاج طبيعي او مركز علاج بالاج شعاع. CCHI-01-BL-06-1/1 Page 3 of 21 اللانحه التقيذيه لنظام الصحي التعاوني فصل مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance شبكه مقدمي الخدمه المعتمده: مجموعه مقدمو الخدمه الصحيه المعتمدين من المجلس وال محدودين من قبل شركه التامين الصحي لتقدمي الخدمات الصحيه للمؤمن له بطاقه تامين ساريه المفعول. شركه التامين عند ايراز المؤمن له بطاقه تامين ساريه المفعول. جراء بعض فقط مرحله طلب الاعتماد، عندما يتبين للمجلس عدم صحه اي من المعلومات التي قدها مقدم الخدمه للمجلس عن اجل الحصول علي الاعتماد (مثل توزيع باض الاوراق او التراخيص المقدمه، او الادلااء بمعلومات غير صحيحه او ما شابه). قرا ر يتم اتخاذه جراء مخالفه جسيمه يرتكبها مقدم الخدمه للنظام والانحته. العلاج الطبي الطاريه الذي تقتضيه الحاله الطبيه للمستفيد اثر وقوع حدث، او عارض او الحاله الطارنه: بنامج تبادل التعاملات الخاصه بالتامين الصحي بين مقدمي الخدمه وشركات التامين وشركات اداره المطلبات والمجلس وفق معاير البيانات التامينيه وبطريقه الكترونيه امنه وموثوق بها. القواعد المنظمه لتبادل المعلومات والبيانات والتعاملات الخاصه بالتامين الصحي بين مقدمي (TPA) الخدمات الصحيه وشركات التامين وشركات اداره مطلبات التامين الصحي والمجلس عن طريق هذا البرنامج لسوق التامين الصحي السعودي المعتمد من قبل الممجلس، وتعتبر هذه القواعد جزاء لا يتجزا من هذه الالخته والمحقه بهذه اللاتحه (ملحق رقم 8). السجل الذي يتم والتعامل معه او يتم تداوله من قبل الشبكه الوطنيه للتامين الصحي ويشتمل علي الحالات التاليه: (ا) المفع: السجل الذي يكون تاريخ اصداره ساري. ب: غير المفع: السجل الذي يكون تاريخ بدايه صلاحيته لاحقا لتاريخ تفعيله او لم يتم استخدامه في عمليه اصدار او تجديد اقامه. (المنتهي: السجل الذي انتهت صلاحيته. د) الموقف: السجل الذي تم ايقاف تفعيله من قبل المجلس او من قبل شركه التامين لسبب ما هي الاجهزه والبرامج والاشخاص الذين يرتبون من خلالها، لنقل معلومات وبيانات تخص الضمان الصحي التعاوني. هو المبلغ الواجب الاداء لشركه التامين من قبل حامل الوثيقه مقال التغطيه التامينيه التي توفرها الوثيقه خلال مده التامين. هو الجزء الذي يقوم المستفيد بدفعه عند تلقي الخدمه العلاجيه في العبادات الخارجيه حسب ما هو منصوص عليه (ان وجد) في جدول الوثيقه، عدا الحالات الطاريه والتنويم. المصاريف الفعليه المفتقه مقال بشدات ومواد واجهزه غير مستثнه بموجب القسم الثالث من الوثيقه المرفقه بهذه اللانحه (ملحق رقم 1) ، علي ان يصفها طبيب مرح ص بسب عله تعرض لها المؤمن له شريطه ان تكون تلك النفقات ضروريه ومعقوله وفعتاده في الوقت والمكان الذي تمت فيه. طلب مقدم الي شركه التامين او من يمثلها من خدمه او المؤمن له او من حامل الوثيقه، بغرض استعاضه قيمه نفقات الخدمات الصحيه المشموله ضمن تغطيه الوثيقه، والمنشوع بالمستندات الماليه والطبيه المويده له. لانحه تنظيم اعمال فرق الزيارات الميدانيه الاشرافيه لاطراف العلاقه التامينيه للتحق من التزام كافه الاطراف بالنظام ووانحه التنفيذيه والوثيقه الموحده، والمحقه بهذه اللاحنه (ملحق رقم 7). فريق عمل يتكون اعضاؤه من منسوبي الامانه العامه للقيام بزياره ميدانيه اشرافيه علي اطراف العلاقه التامينيه. قيام اي طرف من اطراف العلاقه التامينيه بالخداع المتعمد الذي ينتج عنه الحصول علي منافع او اموال او تقديم مزایا مستثنيه او تتجوار الحدود المسموح بها الي الفرد او الجهه. قيام اي طرف من اطراف العلاقه التامينيه بمارسات قد تؤدي الي الحصول علي منافع او مزابا غير مخولين للحصول عليهول يكون بدون قصد التدليس والاحتيال او تعمد الكذب ونتشويه الحقايق بغرض الحصول علي المنفعه. حدود سلوكيات من اشخاص او جهات، بحيث لا تقع هذه السلوكيات تحت تعريف الاحتيال. Council of Health Insurance شبكه مقدمي الخدمه المعتمده: رفض طلب الاعتماد: الغاء الاعتماد: الحاله الطارنه: برنامج تبادل التعاملات :(SHIB) القواعد التخطييه لبرنامج التعاملات :(SHIB) سجل الوثيقه: (ا) (ب) (ب) (ب) (ب) (ب) الشبكه الوطنيه للضمان الصحي التعاوني: القصط (الاشتراك): نسبه التحمل (المشاركه في(diag): النفقات القابله للاستعضاء: المطلوبه: باغرض استعاضه قيعه نفقات الخدمات الصحيه بالمستندات الماليه والطبيه المييجه له. لانحه تنظيم اعمال لانحه تهدف الي تنظيم اعمال فرق الزيارات الميدانيه الاشرافيه لاطراف العالقه التامينيه للتقصق من التزام كافه الاطراف بالنظام ووانحه التNFINذيه والموحده، والمحقه بهذه اللاحنه (ملحق رقم 7). فريق عمل يتكون اعضاؤه من منسوبي الامانه العامه للقيام بزياره ميدانيه اشرافيه علي اطراف العلاقه التامينيه. قيام اي طرف من اطراف العلاقه التامينيه بالخداع المتعمد الذي ينتج عنه الحصول علي منافع او اقول تقدم مزايا مستثنيه او تتجاور الحدود المسموح بها الي الفرد او الجهه. قيام اي طرف من اطراف العلاقه التامينيه بمارسات قد تؤدي الي الحصول علي منافع او مزابا غير مخولين للحصول عليهول يكون بدون قصد التدليس والاحتيال او تعدد الكذب ونتشويه الحقايق بغرض الحصول علي المنفعه. حدود سلوكيات من اشخاص او جهات، بحيث لا تقع هذه السلوكيات تحت تعريف الاحتيال. التضليل: CCHI-01-BL-06-1/1 Page 4 of 21 اللانحه التقيذيه لنظام الصحي النوعي العاوني الصوان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance العقد الاسترشادي لتقدمه الشركه ومقدم الخدمه مع مراعاه ما ورد في نص الماده رقم (95) من هذه الالتحه الصحيه: المصل الثاني: المستفيدون الماده الثانيه: تخضع للضمان الصحي الازامي الفيات التاليه: 1. العاملين من غير السعوديين في القطاع غير الحكومي. 2. المقيمون في المملكه من غير السعوديين والذين لا يعملون في القطاعين العام او الخاص، ويستثني من ذلك الابناء لام سعوديه من زوج غير سعودي سواء كان الابناء علي كفاله الاب او علي كفاله الام، كما تستثني الزوجه غير السعوديه المتزوجه من مواطن سعودي. (2) افراد الاسره الذين يعلهم الاشخاص الخاضعين للضمان الصحي المحدده صفتهم في الفقرتين (1) و من هذه الماده، الحاصلون علي رخصه القامه في المملكه. جميع السعوديين العاملين في الشركات والمؤسسات الخاصه وما في حكمها والMBRME معهم عقود عمل بصرف النظر عن شكل الاجر الذي يتقاضونه، ويسري هذا الحكم علي الفيات الوارده في الفقره رقم (2) من هذه الماده. 5. فراد اسر السعوديين المشار اليهم في الفقره (4) من هذه الماده وذلك علي التصيل التالي: 1-5 اذا كان العامل ذكرا، يشمل التامين الصحي زوجته (او زوجاته) وجميع اولاده دون سن الخاصه والعشرين سنه وبناته غير المتزوجات. 2-5 اذا كانت العامله متزوجه، يشمل التامين الصحي زوجها اذا كان يعمل في قطاع حكومي مستثني من الخصوع للثمانين الصحي الازمي او كان يعمل بقطع اخر لا يورف له التامين الصحي الازمي، او كان لايعمل. ويشمل التامين الصحي الزوجه العامله في هذا الحاله ايضا وابناءها الذكور حتي سن الخامسه والعشرين سنه والبنات غير المتزوجات. 6. الايتام المحتضنين لدي الاسر الكافله المستفيده من التامين الصحي الالامي. الماده الثالثه: اذا كان المتقدم بطلب التامين من غير المشمولين بالنظام، فانه يحق له الحصول علي التامين الصحي. الماده الرابعه: مع مراعاه الفيات المنصوص عليهها في الماده رقم (2) من هذه اللاتحه، يستثني من الخضوع للضمان الصحي الالامي جميع العاملين غير السعوديين لدي اجهزه ومؤسسات حكوميه وافراد اسرهم وذلك ما لم يكن منصوصا في عقد العمل او بموجب لوايح تلك الاجهزه والمؤسسات الحكوميه علي توفير الخدمه الصحيه للعامل غير السعودي ولاسرته. الفصل الثالث: التغطيه التامينيه بموجب نظام الماده الخامسه: ( ا) يلترم صاحب العمل بابرام وثيقه تامين صحي مع احدي شركات التامين تغطي جميع العاملين لدي الخاضعين لهذا النظام وافراد اسرهم المشار اليهم في الماده الثانيه من هذه اللاتحه. ب) يخضع للنظام اصحاب الشركات والمؤسسات التي تملك منشات طبيه خاصه، وعليهم الحصول علي التغطيه التامينيه المنصوص عليها في الوثيقه كحد ادني للعاملين لديهم، وذلك عن طريق شركات تامين صحي. CCHI-01-BL-06-1/1 Page 5 of 21 للاتحه التقيذيه لنظام الصحي العاوني demain مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance لا يجوز لشركه التامين رفض اي طلب للتامين الصحي طالما كان هذا الطلب متوافقا مع النظام و لانحته. د) تلتزم شركه التامين المؤمن لديهها علي منسوبي المؤسسات والشركات التي تملك منشات طبيه خاصه معتمده بالتعاقد مع المنشه المعنيه لعلاج منسوبي هذه المؤسسات والشركات في نطاق الخدمات الصحيه المعتمده التي تقدمها هذه المنشه. ( ه) علي صاحب العمل تزويد شركه التامين بكافيه البيانات اللازمه لتسجيل منسوبيه في مركز المعلومات الوطني، اللذين يوجد بينهم علاقه تعاقبه عند بدايه سريان الوثيقه، ولا يحق لشركه التامين بعد صدور الوثيقه اضافه اي مؤمن له لديه رقم تسجيل مختلف الا من التحق بالعمل لدي صاحب العمل بعد ابرام الوثيقه. (و) علي صاحب العمل ان يقدم لشركه التامين ما ييبت مغادره المؤمن لمهم النهاييه المملكه او نقل الكفاله او الوفاه ، لاستبعادهم من الوثقه. الماده السادسه: تصدر شركه التامين شهاده الي صاحب العمل (حامل الوثيقه) عند الطلب تفيد بالتامين علي منسوبيه لتقديمها الي الجهه المختصه اصدار رخص الاقامه وتجديدها ويحدد المجلس محتوي الشهاده. الماده السابعه: في حاله عدم صدور رخصه الاقامه للمستفيد يتم شطب اسمه من الوثيقه من تاريخ خروجه النهايي من المملكه، ويحتسب القسط المستحق عن مده التامين حسب الاسس المنصوص عليها في الوثيقه. الماده الثامنه: يتم تسليم المستفيد نسخه من الوثيقه، والتي يجب ان لا تقل التغطيه الصحيه فيها عن الغطاء الاساسي المنصوص عليه في النظام. الماده التاسعه: يجوز لصاحب العمل ان يغير شركه التامين المتعاقد معها لتوفير التغطيه التامينيه، وان يوجه خطابا بذلك الي الشركه قبل 30 يوم عمل علي الاقل من تاريخ الالغاء المطلوب ويوجه صوره منه الي المجلس، ويحق لصاحب العمل استعاده جزء من القصد الذي يكون سدده لشركه التامين ويحسب الجزء المعاد من القصد التاميني علي اساس نسبي كما يلترم صاحب لمعامل ابعاده بطاقات التامين الي الشركه بحلول تاريخ الالغاء وابرام وثيقه تامين اخري لتوفير التغطيه التامينيه بحيث تبدا من تاريخ اليوم التالي لالغاء الوثيقه. الماده العاشره: عند انتقال شخص خاضع لهذا النظام للعمل لدي صاحب عمل اخري يلترم صاحب العمل الجديد بالتامين عليه من تاريخ انتقاله للعمل لدي، ويعت هذا الشان بتاريخ عقد العمل بالنسبه للعاملين السعوديين وللمقيمين المكفولين من ام او من زوجه سعوديه، و بتاريخ نقل الكفاله بالنسبه للعاملين غير السعوديين الاخرين. الماده الحاديه عشر: تشمل التغطيه التامينيه المنافع المنصوص عليها في الماده (7) من النظام ونطاق الاحكام الوارده وما ورد في الفصل الرابع من هذه اللاتحه وتحدد الوثيقه المده الزمنيه للعلاج والحدود القصوي لمبلغ التغطيه التامينيه والتحديدات والمنافع والاستثناعات والشروط العامه للتغطيه. الماده الثانيه عشر : تشمل منافع التغطيه التامينيه الحامل والولاده لمن تم التعاقد معهم (بغض النظر عن صيغه عقد التوظيف) وذلك ضمن حدود المنفعه الموضحه في الوثقه. الماده الثالثه عشر : تشمل التغطيه التامينيه علاج الاطفال المولدين عن طريق عمليات الاضباع المتعاني او المنشطات، ولا تغطي علاجات العقم او العجز الجنسي او نقص الخصوبه او التخصيب الاصطناعي. CCHI-01-BL-06-1/1 Page 6 of 21 للا نحه التقيذيه لنظام الضمان الصحي العاوني demain مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance الماده الرابعه عشر: تنحصر التغطيه التامينيه للضمان الصحي الازامي داخل المملكه العربيه السعوديه في الخدمات المقدمه التي توفرها شبكه مقدمي الخدمه المعتمده التي ترتبط معها شركه التامين بعقود خدمات صحيه وحسب شروط الوثيقه، اما علاج الحالات الطاريه فيمكن للمؤمن له الحصول عليها خارج شبكه مقدمي الخدمه المعتمده داخل المملكه. الماده الخامسه عشر: يلتمز صاحب العمل باجراء التغطيه التامينيه علي المستفيد من تاريخ الوصول الي المملكه وتسليمه بطاقه التامين خلال مده لا تتجازع عشره ايام عمل من تاريخ وصوله. الماده السادسه عشر: تنتهي التغطيه التامينيه عند استفاذ حد المنفعه الاقصي للوثيقه او بوفاه المستفيد او عند انتهاه مده الوثيقه او الغايها او عند مغادره المستفيد للمملكه نهايا او عند انتقاله للعمل لدي صاحب عمل جديد. الماده السابعه عشر: لا يجوز الغاء تغطيه العامل غير السعودي المتغير من العمل الا بعد انتهاء علاقته مع صاحب العمل. الفصل الرابع: المنافع الماده الثامنه عشر: يحصل المستفيد علي المنافع الحدده في الوثيقه علي النحو التالي. 1. التشخيص والعلاج لدي مقدم الخدمه علي ان يتحمل المستفيد مبلغ نسبه التحمل المتفق عليه (ان وجد). 2. المبالغ الماليه لتكاليف العلاج الطبي الضورسي والطاري في حاله تحمله لهذه التكاليف مباشره، بشرط عدم تمكن شركه التامين من جعل تلك الخدمه متوفره عاجله وفي متناول المستفيد او في حاله رفض شركه التامين توفير الخدمه له بدون وجه حق. ويكون رد التكاليف لم تحمل نفقات العلاج حسب الحدود المنصوص عليها في الوثيقه في الحودو التي تدفعها الشركه لمقدم خدمات ذات مستوي ممالل. الماده التاسعه عشر: يبدا الحق في المطالبه بالمنافع اعتبارا من بدايه التغطيه التامينيه (15) من هذه NLAH. الماده العشرون: لا تكون هناك ايه ممد انتظار في منافع في بدايه التامين، ويشتم تقدم المنافع بعد بدايه التغطيه التامينيه علي الحالات التي ترجع نشاتها للمده السابقه لبدايه التغطيه التامينيه. الماده الحاديه والعشرون: ينتهي الحق في الاستفاده من المنافع بانتهاء التغطيه التامينيه وفقا لاحكام الماده (16) من هذه الحاحه، ويشمل ذلك موافقات التغطيه التامينيه التي لا زالت ساريه. الماده الثانيه والعشرون: تنغطي منافع التامين تكاليف البرنامج الوطني للفحص المبكر لحديثي الولاده "اللحد من الاعاقه" والتعليمات واللقاحات الاساسيه للاطفال، وذلك حسب ما يقره مجلس الخدمات الصحيه وحالات الامراض الساريه التي تحتاج الي عزل بالمستشفي، والتي يتعين ان يقوم بتقدمها مقدم خدمات متعاقد معه. الماده الثالثه والعشرون: يتم تقدمي الخدمه الصحيه والعلاج الطبي من قبل شبكه مقدمي الخدمه المعتمدين المدرجين في القايمه المرفقه بوييه التامين المسلمه للمستفيدين والمعتمده من شركه التامين وحامل الوثيقه شرط ابلاغ حامل الوثيقه بعا. حامل الوثيقه بعا. الماده الرابعه والعشرون: تشمل التغطيه التامينيه نفقه الاقامه والاعاشه في المستشفيات لمرافق واحد للمستفيد كشرافقه الامل طفلها حتي سن الثانيه عشره او حيثما تقتضي ذلك الضروره الطبيه حسب تقدير الطبيب المعالج. CCHI-01-BL-06-1/1 Page 7 of 21 اللانحه التقيذيه لنظام الصحي التعاوني demain مجلس الضمان المحسي Council of Health Insurance الماده الخاصه والعشرون: تغطي في حالات الطواري فقط تكاليف نقل المستفيدين من المرضي او الحوامل لاقرب موقع ملاتم لتنقي العلاج، ويكون النقل بواسطه خدمات وسايل نقل اسعافيه مرخصه. الماده السادسه والعشرون: يقوم كل مستفيد عند تلقي الخدمه الصحيه بدفع مبلغ نسبه التحمل المتفق عليه (ان وجد) وذلك حسب ما هو منصوص عليه في جدول الوثيقه، عدا الحالات الطاريه والتنويم. الماده السابعه والعشرون: في حال نص العقد المبرم بين شركه التامين وحامل الوثيقه علي نسبه التحمل، لا يجوز لمقدم الخدمه اعفاء المستفيد من سدادها. الماده الثامنه والعشرون: يجب تسديد مبلغ نسبه التحمل (ان وجود) من قبل المستفيد لمقدم الخدمه مقال الحصول علي سند استلام. الماده التاسعه والعشرون: لا يحق للمستفيد المطلابه بمنافع بموجب الوثيقه الا اذا كانت هذه المنافع من التغطيات الاساسيه المنصوص عليها في الوثيقه، او من التغطيات الاضافيه التي تم حصوله عليها وفقا للماده الثامنه من النظام. الماده الثالثون: لا تكون هناك ايه مطالبه بخدمات صحيه اذا قدمت تلك الخدمات اثر وقع حادث في محل العمل او بسبب امراض مهنيه حسب التعريف الوارد في نظام التامينات الاجتماعيه. الماده الواحده والثلاثون: اذا قامت شركه التامين بتوفير تلك الخدمات الصحيه، واتضح فيما بعد ان فرع الاخطر المهنيه في التامينات الاجتماعيه هو الذي يجب ان يغطي تلك الخدمات، فشركه التامين ان توجه طلب التعويض عما تحملته من نفقات الي المؤسسه العامه للتامينات الاجتماعيه. الماده الثانيه والثلاثون: اذا قامت المؤسسه العامه للتامينات الاجتماعيه بتقدم خدمات صحيه لشخص يرتبط بعقد تامين مع شركه التامين وكانت هذه الاخيره ملزمه بتوفير تلك الخدمات فان شركه التامين تلتزم بتعويض المؤسسه العامه للتامينات الاجتماعيه عن المصروفات التي نشات في هذا الصدد، ضمن حدود الوثيقه مع مراعاه الاسعار المقره من وزاره الصحه. الماده الثالثه والثلاثون: للمؤسسه العامه للتامينات الاجتماعيه وشركه التامين ابرام عقد مشترك بينهما ينص علي اتخاذ اجراءات محدده للوفاء بالخدمات الوارده في الماده (31) من هذه اللايحه. الماده الرابعه والثلاثون: لشركه التامين الرجوع علي الغير الذي تسبب في الاضرار التي عوضت المستفيد عنها عمل بمبدا الحلول والانابه حيث يحق للشركه ان تمل محل المؤمن له في جميع حفوقه المتعلقه بهذه الاضرار بمجر اثبات قيام الشركه بتسديد هذه المبالغ دون الحاجه للتوفيض او التوكيل من المؤمن له. الفصل الخامس: ضوابط الانتزامات الماليه الماده الخامسه والثلاثون: تقوم المؤسسه ايفاده المجلس خطيا عند وجود اي ملاحظات علي اداء شركات التامين الصحي او شركات اداره مطاببات التامين الصحي المؤهله من قبل المجلس، بما في ذلك الملاحظات الم Tinnاقه بحالات سحب الترخيص او ايقافه. الماده السادسه والثلاثون: CCHI-01-BL-06-1/1 Page 8 of 21 للا نحه التقيذيه لنظام الضمان الصحي التعلاني demain مجلس الضمان الممدي Council of Health Insurance (ب) يجب علي شركه التامين علي التامين عن تهديد قيمه قسط التامين الصحي الالتزام بما يلي: (1) ان تكون الاسعار متوافقه مع معدلات اسعار سوق التامين الصحي. (2) ان لا يؤدي سعر الوثيقه الي هبوط او رياده اسعار منتجات الشركه المعتمده من المؤسسه. (3) يجب ان تكون قيمه الوثيقه مبرره ففييا وترتكز الي اسس موضوعيه، وان لا تقل قيمتها باي حال من الاحوال عن التكلفه الحقيقيه للوييه وما ترتبه من نفقات علاجيه معتاده او محتمله. (4) لا يجوز للشركه الاعتماد فقط كاساس لتحديد قيمه قسط وثيقه التامين الصحي علي الاسعار التي تطبيقاتها الشركات الاخري. ج) يكون الحد الاقصي لمنفعه الوثيقه لكل مستفيد خمسمنه الف ريال سعودي فقط. الماده السابعه والثلاثون: يلترم صاحب العمل بسداد الاقساط عن العاملين لديه ومعاليهم لشركه التامين التي يختارها لهذا الغرض. ويكون صاحب العمل هو وحده المسيول عن دفع الاقساط التي يجب ان تسدد في بدايه كل سنه تامينيه مالم يتفق علي جدوله الاقصاط. وبالنسبه للافراد المقيمين في المملكه دون ان يثبت في حفهم وصف "العامل", فيع علي عاتقهم الالتزام بسداد قسط التامين الصحي سواء فيما يخص التامين الصحي الخاص بهم او بمعاليهم. الماده الثامنه والثلاثون: في حاله عدم سداد الاقصاط في الاوقات المثقف عليه يجوز لشركه التامين الغاء الوثيقه وعلي شركه التامين اشعار الامانه العامه وشبكه مقدمي الخدمه المعتمده وحامل الوثيقه، بذلك. الماده التاسعه والثلاثون: يكون المقال المالي للمجلس للاشراف علي تطبيق النظام بواقع واحد بالمانه من اجمالي اقصاط التامين الصحي المكتبه الذي تحصل عليه شركات التامين الموه حسب القوايم الماليه المدفقه للسنه السابقه، علي ان يتم النظر في ملايمه هذه النسبه بالتنسيق مع المؤسسه. الماده الاربعون: ينشا صندوق للضمان الصحي التعاوني يكون الهدف منه تغطيه المصاريف التي تتجاوز التغطيه التامينيه المحدده بموجب وثيقه التامين، علي ان تحدد تبعيه هذا الصندوق وتوضع اجراءات وضوابط عمله بما فيها تمويل الصندوق وتحديد المستفيدين منه بالتنسيق فيما بين المجلس والمسسه. الماده الواحده والاربعون: يتم تمويل مصروفات المجلس من خلال الایرادات المحصله من تطبيق النظام وذلك وفقا لما جاء في الماده رقم (6) من النظام وتكون علي النحو التالي: 1. المقال المالي التاهيل شركات التامين ومقابل التجديد السنوي. 2. المقال المالي للاتهيل والتجديد السنوي له والخاص بشركات اداره مطالبات التامين الصحي. 3. المقال المالي للاعتماد السنوي لمقدمي الخدمات الصحيه الحكوميه وغير الحكوميه. 4. المقال المالي لاشراف المجلس علي تطبيق النظام بواقع واحد بالمانه من اجمالي اقصاط التامين الصحي المكتبه الذي تحصل عليه شركات التامين المؤهله حسب القوايم الماليه المدقه للسنه السابقه. 5. الغرامات الماليه المستحقه للمجلس، والتي تقضي بها لجنه مخالفات احكام نظام الضمان الصحي التعاوني والمحدده في الماده (14) من النظام. 6. التبرعات والهبات وعوايد الاستثمار. 7. المبالغ الماليه المحصله من اي مصادر تمويل اخري مثل اصدار المجلات والكتيبات او الاعمال الاستثماريه او التدريبيه التي قد يقوم بها المجلس. CCHI-01-BL-06-1/1 Page 9 of 21 للا نحه التقيذيه لنظام الضمان الصحي العاوني شمار مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance : السادس ممارسه اعمال التامين الصحي اولا: شركات التامين: الماده الثانيه والاربعون: تتولي معراسه اعمال الضمان الصحي التعاوني شركات التامين التعاوني المصرح لها بمزاوله اعمال التامين في المملكه من المؤسسه. الماده الثالثه والاربعون: لا يسمح لشركات التامين بممارسه اعمال الضمان الصحي التعاوني الا بعد تاهيلها من قبل المجلس، ويكون التاهيل مقيدا بملده ثلات سنوات قابله للتجديد لمدد اخري متثله. الماده الرابعه والاربعون: يتم تاهيل شركات التامين التعاوني لممارسه التامين الصحي بناء علي طلب يتم تقديمه لهذا الغرض، للمجلس تحديد ما يراه من تفاصيل تتعلق بطبيعه ونطاق البيانات التي يتعين تضمينها في هذه الطلبات في حدود ما يلزم لذلك، وعلي المجلس البت في طلب التاهيل خلال تسعين يوما من تاريخ تقديم الطلب. الماده الخامسه والاربعون: للمجلس ان يقبل طلب تؤهيل الشركات المتقدمه عند توافر الاتي: 1. التصريح بممارسه اعمال التامين الصحي. 2. الجهاز الفني والاداري والطبي والTNFي والTNFي والTNFI والTNFI والTNFI والTNFI والTNFI والTNFI والTNFI والTNFI والTNFI والT NFI والTNFI والTNFI والTNFI والTNFI والTNFI والTNFI والTNFI والTNFI والtNFI والtNFI والtNFI والtNFI والtNFI والtNFI والtNFI والtNFI والtNFI و الطلب. الماده الخامسه والاربعون: للمجلس ان يقبل طلب تؤهيل الشركات المتقدمه عند توافر الاتي: 1. التصريح بممارسه اعمال التامين الصحي. 2. الجهاز الفني والاداري والطبي والTNFي والTNFي والTNFي والTNFI والTNFI والTNFI والTNFI والTNFI والTNFI والTNFI والTNFI والTNFI والT NFI والTNFI والTNFI والTNFI والTNFI والTNFI والTNFI والTNFI والTNFI والtNFI والtNFI والtNFI والtNFI والtNFI والtNFI والtNFI والtNFI والtNFI و 2. صوره من النظام الاساسي وصوره من عقد التاسيس. 3. اسماء رييس واعضاء مجلس الاداره والعضو المنتدب والاداره التنفيذيه. 4. خطه عمل الشركه فيما يخص التامين الصحي. 5. الحسابات السنويه المدقه من قبل محاسب قانوني للسنوات الثالث السابقه لتقديم الطلب (للشركات (القايمه). الماده السابعه والاربعون: علي شركه التامين احاطه المجلس قبل اجراء اي تعديل علي اجراءات عمل الشركه فيما يخص التامين الصحي. الماده الثامنه والاربعون: تلتزم شركه التامين اجاطه المجلس بالوثيقه او الوثايق التي يمضي علي ابرامها مده تعادل او تزيد علي (ثلاثه اشهر) دون ان ياتي عليها مطلابه ماليه. الماده التاسعه والاربعون: يجوز رفض تاهيل او رفض اعاده تاهيل شركه التامين بموجب خطاب بين اسباب هذا الرفض وذلك في الحالات التاليه: 1. حصول المجلس علي معلومات من المؤسسه بعدم كفاعه المديرين التنفيذيين للشركه، وعدم توفر المتطلبات المهنيه الضروريه فيهم. 2. حصول المجلس علي معلومات من المؤسسه تشير الي عدم قدره الشركه علي الحفاظ علي مصالح المستفيدين علي الوجه السليم او عدم قدرتها علي الوفاء بتعهداتها بصوره دايمه. 3. في حاله عدم دفع الرسوم المقره لمنح التاهيل او تجديده المحدد في الماده (50) من هذه اللاتحه. الماده الخمسون: ا) يtقاضي المجلس مقالبلا ماليا لتاهيل شركات التاهيل لمقدره مانه وخصصون الف ريل سعودي فقط عن مده ثلاث سنوات. ب) يtقاضي المجلس مقالبلا ماليا لتجديد التاهيل لشركات التاهيل لمقدره خمسون الف ريل سعودي عن كل سنه. CCHI-01-BL-06-1/1 Page 10 of 21 اللانحه التقيذيه لنظام الصحي التEOAWY demal مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance الماده الواحده والخمسون: تعتبر妇女ه ساريه المفعول من تاريخ دفع القسط التاميني المتفق عليه. الماده الثانيه والخمسون: تعتبر شركه التامين مسيوله بشكل مباشر امام صاحب العمل عن اي التزامات او غرامات تترتب عليه نتيجه عدم التزام شركه التامين بما ورد في الماده رقم (51) والمراده رقم (53) من هذه اللانحه. الماده الثالثه والخمسون: يجب علي شركه التامين رفع اسماء الاشخاص المومن لهم خلال مده لا تتجاز 48 ساعه علي نظام الشبكه الوطنيه للضمان الصحي بعد التحقق من دفع القسط التاميني المشار اليه في الوثيقه. الماده الرابعه والخمسون: دون اخلال بما تضمنته الفقره (ب) من الماده السادسه والثلاثين من هذه اللاتحه، لا يتم اعتماد الوثيقه مباشره في النظام الالي للشبكه الوطنيه للمجلس اذا كانت قيمه القسط غير مبرره من الناحيه الفنيه او غير متوافقه مع معدلات اسعار سوق التامين الصحي، حتي تقوم شركه التامين ببيان المعايير والاسباب التي اقتضت احتساب مثل هذه القيمه، ويكون للمجلس قبول هذه المعايير والاسباب ويسمح بنبرير هذه الوثيقه عبرالنظام الالي للبرنامج او رفضها. الماده الخامسه والخصون: يتم الاتفاق علي الاسعار في العقد المبرم بين شركه التامين ومقدم الخدمه، مع مراعاه الاسعار المقرره من قبل وزاره الصحه. الماده السادسه والخصون: لا ترتبط التغطيه التامينيه للمستفيدين باصدار بطاقات التامين لهم، حيث تعتبر شركه التامين مسووله عن كافه المطلبات الطبيه من تاريخ سريان الوثيقه وينبغي علي الشركه اصدار البطاقات خلال خمسه ايام عمل علي الاكثر من تاريخ سريان الوثيقه. الماده السابعه والخمسون: يلغي تاهيل شركه التامين التي يثبت انها تعتمدت او سمتت او ساهمت بشكل مباشر او غير مباشر في اصدار وثيقه تامين صحي لا يقابلها خدمات صحيه حقيقيه، ويصدر قرار الغاء التاهيل من قبل رييس المجلس مسبا من الامانه العامه ويجوز ان يتضمن القرار النص علي مده معينه تمنع فيها الشركه من العمل في مجال التامين الصحي. ثانيا: مقدمو الخدمه الصحيه: الماده الثامنه والخمسون: يعتمد المجلس مقدمي الخدمات الصحيه (الحكوميه / غير الحكوميه) وفقا لما يلي: 1. ان يكون مقدم الخدمه في القطاع الخاص قد تم ترخيصه من وزاره الصحه. 2. ان يكون مقدم الخدمه مستوفيا الاجراءات المتعلقه بالمحافظه علي الجوده النوعيه وفقا للقرارات والتعليمات الصادره عن المجلس المركزي لاعتماد المنشات الصحيه. 3. ان تتوفر في مقدم الخدمه ضوابط ومتطلبات التعاملات الالکترونيه المقرره من المجلس. الماده التاسعه والخمسون: تënضمن شبكه مقدمي الخدمه المعتمده مستويات الخدمات الصحيه التاليه: - المستوي الاول (الرعايه الصحيه الاوليه). - المستوي الثاني (المستشفيات العامه). - المستوي الثالث (المستشفيات التخصصيه او المرجعه). - مراكز تقدم الخدمات الصحيه الاخري المكمله (مثل: مراكز جراحه اليوم الواحد، الصيدليات، مراكز العلاج . الطبيعي، محلات النظارات). CCHI-01-BL-06-1/1 Page 11 of 21 للاتحه التقيذيه لنظام الصحي التعاون فصل مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance الماده السيون: يطبق المقال المالي لاعتماد مقدم الخدمه المقر من المجلس في كل حاله وفقا للماده (61) من هذه اللانحه. الماده الواحده والسيون: يتم اعتماد مقدمي الخدمه بموجب اشعار رسمي صادر عن الامانه العامه، ويتعين تسديد المقابل المالي المستحق حسب الجدول المعتمد لدي الامانه العامه لهذا الغرض، والملحق بهذه اللانحه (ملحق .رقم (3) الماده الثانيه والسيون: يجوز للمجلس ايقاف اعتماد مقدم الخدمه في حال طلب مستوولي مقدم الخدمه ذلك مع احتفاظ مقدم الخدمه برقم السجل لدي المجلس، وتسويه ايه مستحقات ماليه سابقه للمجلس عليه. الماده الثالثه والسيون: يجوز للمجلس الغاء اعتماد مقدم الخدمه بموجب قرار من قبل رييس المجلس، وذلك في الحالات التاليه: 1. الغاء او سحب ترخيص وزاره الصحه. 2. وجود ما يثبت الاخلال باشتراطات الاعتماد. 3. تزويد المجلس بمعلومات او بيانات غير صحيحه. 4. حصول المجلس علي معلومات تشير الي عدم قدره مقدم الخدمه علي الحفاظ علي صحه المستفيدين. 5. ارتكاب حالات احتيال او اساءه استخدام او المساهمه فيها او تسهيلها او تثوير تقصير او اهمال جسيم. 6. عدم تقدم ما يفيد تطبيق معابير ومتطلبات الجوده المنصوص عليها في الفصل التاسع من هذه اللانحه. 7. عدم دفع المقال المالي لتجديد الاعتماد. 8. عدم التقديد بضوابط ومتطلبات التعاملات الالكتروييه المقره من المجلس. 9. رفض او اعاقه مقدم الخدمه اداء مهم فريق الزيارات الميدانيه الاشرافيه التابع للمجلس لعمله عند التقنيش عليه. وفي حال ايقاف او الغاء الاعتماد يقوم المجلس باخطار شركات التامين وشركات اداره مطالبات التامين (TPA) الصحي الماده الرابعه والستون: في حال لم يقم مقدم الخدمه بطلب تجديد الاعتماد خلال السنه الناييه وتقدم للامانه العامه بعد مضي سنه او اكثر بطلب الاعتماد فانه يجوز للمجلس المطالبه بالمقابل المالي عن الفتره المضيه بغض النظر عن منتها ما لم يثبت رسميا بعد وجود اي علاقه خلال المده المذكوره مع شركات التامين الصحي وتقوم الامانه العامه بالتاكد من ذلك ولها رفض اي تقرير متي ما ثبت عدم صحته. الماده الخامسه والسونن: عند توافر معلومات موقفه حول ثبوت مخالفات في حق اي ما من مقدمي الخدمه المعتمدين، يجوز للمجنس ابلاغ لجنه مخالفات المؤسسات الصحيه الخاصه التابعه لوزاره الصحه والمختصه بمثل هذه المخالفات. الفصل السابع: الاشراف علي اطراف العلاقه التامنيه الماده السادسه والمستون: يتولي المجلس الرقابه علي شمoulيه التغطيه التامينيه الصحيه، والتاكد من قيام اطراف العلاقه التامينيه الصحيه بتنفيذ المهمات والمسوليات المناظه بهم بموجب هذه اللاتحه. الماده السابعه والمستون: للمجلس طلب اي معلومات وبيانات من المؤسسه او اطراف العلاقه التامينيه والجهات الاخري المعنيه حول جميع المعلومات الم متعلقه بتطبيق احكام النظام. CCHI-01-BL-06-1/1 Page 12 of 21 للاتحه التقيذيه لنظام الضمان الصحي التعاوني demain مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance الماده الثامنه والستون: تتم الزيارات الميدانيه الاشرافيه لاطراف العلاقه التامينيه وفق الضوابط والمعايير المنصوص عليها في لانحه تنظيم اعمال الزيارات الميدانيه الاشرافيه المقره من المجلس، والملحله بهذه . (7) (مليق رقم الماده التاسعه والسيون: يجوز لفرقير الزيارات الميدانيه الاشرافيه القيام بزياره اطراف العلاقه التامنيه (اناء وقت الدوام الرسمي) دون الحاجه الي اخطار مسبق من المجلس، ويقوم اعضاء فريق الزيارات الاشرافيه اظهار ما يثبت اتنمايم للمجلس وتزويد طرف العلاقه باشعار رسمي يوضح الغرض من الزياره، وتلترم اطراف العلاقه التامينيه بالتالي: 1. التعاون مع فريق الزيارات الاشرافيه. 2. تزويد فريق الزيارات الاشرافيه بكافه البانات والمعلمات التي تحقق اهداف الزياره. 3. سرعه الرد علي الاستفسارات والملاحظات (ان وجدت) حسب ما تحده الامانه العامه. الماده السبعون: يحق للمجلس ابداء التحفظ علي اي من المسيولين او المدراء التنفيذيين في شركات التامين في نطاق اختصاصات المجلس وبالتنسيق مع المؤسسه والجهات ذات العلاقه. (TPA) الماده الواحده والسبعون: يجوز للمجلس الغاء تاهيل شركه التامين وشركه اداره مطالبات التامين الصحي بموجب قرار من رييس المجلس، وذلك في الحالات التاليه: 1. الغاء او سحب الترخيص من قبل المؤسسه. 2. وجود ما يثبت الاخلال باشتراطات التاهيل. 3. تعمد تزويد المجلس بمعلومات او بيانات غير صحيحه. 4. عدم استخدام شركه التاهيل خلال اثني عشر شهرا او اذا ابدت الشركه صرحه تخليها عن التاهيل. 5. التوقف عن الاستمرار في ممارسه اعمالها لمده سته اشهر بدون مبرز يقبله المجلس. 6. حصول المجلس علي معلومات تشير الي عدم قدره شركه التاهين علي تقدم الخدمات الصحيه للمؤمن لهم بالشكل المطلوب. 7. التورط في حالات احتيال او اساعه استخدام. 8. عدم دفع المقابل المالي للاعاده التاهيل او تحديد التاهيل النظام. 9. عدم دفع المقال المالي لتجديد التاهيل لشركه اداره مطالبات التاهين الصحي. 10. عدم تفقد ضباط ومتطلبات التعاملات الالكتوريه المقرره من المجلس. 12. عند امتناع او اعاقه شركه التامين او شركه اداره مطالبات التامين الصحي (TPA) فريق الزيارات الميدانيه الاشرافيه عن اداء مهمته الاشرافيه. الماده الثانيه والسبعون: فيما عدا الحالات المشار اليها في الماده (71) من هذه اللانحه، يتم التنسيق مع الجهات المعنيه حول الغاء التاهيل. الماده الثالثه والسبعون: يحق للمجلس في حاله وجود تجاوزات لدي اي طرف من اطراف العلاقه التامينيه، ايقافه لقتره زمنيه محدده عن مزاوله اعمال الضمان الصحي التعاوني مع مراعاه ما ورد في الماده رقم (14) من نظام الضمان الصحي التعاوني. الماده الرابعه والسبعون: يقوم المجلس بتوفير بيانات ومعلومات اساسيه احصاييه حول الضمان الصحي كما يجوز له توفير بيانات ومعلومات احصاييه اضافيه بمقابل. CCHI-01-BL-06-1/1 Page 13 of 21 اللانحه التقيذيه لنظام الصحي التعاوني فصان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance الماده الخاصه والسبعون: تقوم شركه التامين (قبل قبول طلب التامين) في حال كان مقدم الطلب شركه او مؤسسه، : بالتحقق من التالي. 1. حصول الشركه او المؤسسه علي سجل تجاري والحصول علي نسخه منه. 2. ان خطاب طلب التامين موقع ومختوم من قبل صاحب العمل. 3. ما يفيد العلاقه التعاقديه وفق الانظمه الصادره بهذا الشان. 4. قايمه باسماء الاشخاص المراد التامين لمم مع ضروره تحقق شركه التامين من صحه البيانات الاساسيه المقدمه من قبل صاحب العمل. 5. سداد القسط المتفق عليه قبل رفع الاسامء علي نظام الشبكه الوطنيه للضمن الصحي التعاوني. الماده السادسه والسبعون: تقوم شركه التامين (قبل قبول طلب التامين) في حال كان مقدم الطلب ليس ملزما نظاما بالقيد في السجل التجاري، بالتحقق من التالي: 1. التحقق من صحه بيانات هويه صاحب العمل والعاملين المراد التامين، ووضع الاجراءات اللازمه لذلك. 2. علي الشركه الاحتفاظ بسبلات خاصه بيانات عملانها التي حصلت عليها. 3. تعينه كافه نماذج طلب التامين من خلال مقدم الطلب ويوقع عليها. 4. سداد القسط المتفق عليه قبل رفع الاسامه علي نظام الشبكه الوطنيه للضمان الصحي التعاوني. الماده السابعه و لسبعون: تلتزم شركه التامين بما يلي: 1. التحقق من صحه البيانات الاساسيه المقدمه لها من قبل مقدم الطلب قبل القيام بالتامين. 2. متابعه التزام وسبط التامين او وكيل التامين بمتطلبات واشتراطات التامين الصحي المنصوص عليها في اللاتحه التنفيذيه والوثيقه الموحده. 3. اذا لم ينطوي سلوك المؤمن له او حامل الوثيقه علي احتيال، فانه لا يجوز لشركه التامين رفض التغطيه بسبب يرجع الي عدم دقه او عدم صحه البيانات الاساسيه الخاصه بال مؤمن له. 4. لا يجوز لشركه التامين التعامل مع وسبط تامين او وكيل تامين لبيع وتسويق وثايق التامين الصحي الا اذا كان مرخصا له من قبل المؤسسه. وفضل عن الاجراءات التي تتخذها مؤسسه النقد بشان مخالفه هذا الالترام، فان شركه التامين تكون هي المسيوله امام المجلس عن وثايق التامين الصحي التي تبرمها عن طريق اشخاص او جهات غير مرخصه ببيع وثايق التامين الصحي. الماده الثامنه والسبعون: يمكن لشركه التامين الاستثماده من قواعد البيانات المتوفره في الشركات المختصه علي غرار شركه العلم لان المعلومات والشركه السعوديه للمعلومات الانتمانيه (سمه)، بهدف التحقق من صحه المعلومات المغرغ ب تاكيدها. الماده التاسعه والسبعون: يتحمل صاحب العمل المسؤوليه المترتبه عن اي اضرار ناجمه عن ابرام ثايق تامين صحي صادره من جهات غير مرخصه، ويحق للمجلس اتخاذ الاجراءات النظاميه عند ثبوت مثل هذه الممارسات. الماده الثمانون: يلترم كافه اطراف العلاقه التامينيه باخطار المجلس في حاله حدوت تجاوزات داخليه (ان وجدت) خلال (15) يوم عمل) من تاريخ اكتشافها. الماده الواحده والثمانون: علي شركات التامين ومقدمي الخدمه تكوين وحده لاستقبال ومعالجه الشكاوي الوارده من المستفيدين وحمله الوثايق، وفي حاله عدم حل الشكوي يتقدم الشاكي الي المجلس اذا كانت المخالفه تتعلق باحكام هذا نظام. CCHI-01-BL-06-1/1 Page 14 of 21 اللانحه التثفيذيه لنظام الضمان الصحي العاوني فصات مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance الفصل الثامن: العلاقات بين اطراف العلاقه التاميينه الماده الثانيه والثنوات: طرفا التعاقد في وثيقه التامين ما حامل الوثيقه وشركه التامين. الماده الثالثه والثنوات: يقوم صاحب العمل بالتامين الصحي علي منسوبيه من خلال ابرام وثيقه تامين صحي مع شركه تامين مؤهله من المجلس. الماده الرابعه والثمانون: يزود صاحب العمل شركه التامين بالبيانات الاساسيه التي يتطلها ابرام الوثيقه وفقا لما ورد في نموذج الافصاح الطبي الملقح بهذه اللايحه (ملحق رقم 6)، ويجوز لشركه التامين طلب بيانات اضافه علي ما هو وارد في هذا النموذج، او التنازل عن طلب تعينه كل او بعض هذه البيانات. وفي جميع الاحوال فان البيانات الوارده في نموذج الافصاح او تلك المتنازل عنها هي التي يعتد بها لتحقق واجب الاقصاح الذي يتطلبه ابرام الوثيقه، كما ان نموذج الاقصاح هو الذي يعتد به وفقا لما هو مطلوب في هذه الماده. الماده الخامسه والثمانون: علي صاحب العمل تزيد شركه التامين بجميع المعلومات التي تطلبها الشركه، واذا توفر لشركه التامين مبررات معقوله للشك في صحه هذه المعلومات يمكن للشركه ان ترفع الامر للمجلس بعد قيامها بارفاق ما يثبت ذلك. ويلتزم صاحب العمل بناء علي طلب المجلس بتقدمي كافه المستندات المطلوبه. الماده السادسه والثمانون: يقوم صاحب العمل بشرح وايضاح الوثيقه وحدود التغطيه للمستفيدين المشمولين بها وذلك من خلال الوسايل المناسبه مثل: المطويات، الشرح المباشر، المواقع الالكترونيه. الماده السابعه والثمانون: مع عدم الاخلال بما ت قضي به الانظمه والتعليمات يتم تنفيذ الجزاءات المفره نظاما من قبل الجهات المختصه بحق المستفيد الذي يثبت عليه اساعه الاستخدام او الاحتيال. الماده الثامنه والثمانون: يلترم اطراف العلاقه التامينيه بال متطلبات الخاصه بتصميم بطاقه التامين الصحي ومحتوياتها وفق النموذج الملحق بهذه اللانحه (ملحق رقم 5). الماده التاسعه والثمانون: يلترم كل من شركات التامين وشركات اداره مطالبات التامين الصحي ومقدم الخدمات الصحيه واصحاب المهن الحره العاملين في مجال الضمان الصحي التعاوني بمراعاه ما يلي: 1. تقدمي الخدمات وفقا للمعايير المهنيه والاخلاقيه المقبوله عامه التي تنفق والاساليب الطبيه والحديثه المقبوله والمتعارف عليها، ولا يجوز لمقدمي الخدمه التقدم بمطالبات لشركات التامين لتقدمي خدمات لا تتوافق مع ما اشير اليه اعلاه. 2. ان تكون الاجراءات الطبيه مقصوره علي ما تتطلبه حاجه العلاج الضروريه. الماده التسعين: علي اطر afد العلاقه التامينيه كل فيما يخصصه الالتزام بما يلي: 1. دون الاخلال بالمعادده (36) من هذه اللاتحه، يتم تسديد اقصاط شركات التامين حسب ما يتم الاتفاق . عليه. 2. سرعه وسهوله توفير الخدمه العلاجيه من قبل مقدمي الخدمه للمستفيدين. 3. ارسال طلب موافقه تحمل تكاليف تقدمي العلاج للمستفيدين من قبل مقدم الخدمه الي شركه التامين خلال 15 دقيقه كصد اقصي من وقت تعبه الطبيب المعالج للطلب، مع مراعاه معاير ماعابير طلب الموافقه علي تحمل تكاليف العلاج المخلقه بهذه اللانحه (ملحق رقم 2). 60. الرد من قبل شركات التامين علي طلب مقدم الخدمه الموافقه علي تقديم العلاج للمستفيدين خلال دقيقه كصد اقصي من وقت استلام الطلب، وفي حال عدم الموافقه فيجب توضيح الاسباب رسميا. 5. الرد من قبل مقدم الخدمه علي استفسارات او ملاحظات شركات التامين (ان وجدت) حول طلب الموافقه خلال 30 دقيقه كحد اقصي من وقت الاستلام. CCHI-01-BL-06-1/1 Page 15 of 21 للالنحه التقيذيه لنظام الضمان الصحي العاوني demain مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance في حال عدم استلام مقدم الخدمه الرد علي طلب الموافقه في المده المحدده من ارسالها يتم التعامل مع هذه الحاله علي اساس الموافقه، وذلك بعد التاكد من ان شركه التامين استلمت طلب الموافقه اثناء هذه المده المحدده. (TPA) رفع المطلبات من قبل مقدم الخدمه الي شركه التامين مباشره او الي شركه اداره المطلبات (RCM) من خلاله مباشره او من خلال شركه اداره دوره الايراد (RCM) بعد اهميه خلال مده لا تزيد عن 30 يوم من تاريخ الحصول علي الخدمه، وذلك ما لم يكن تجاوز تلك المده قد ارضته صراحه او ضمنا شركه التامين، او كان راجعا الي عذر مقبول. 8. تسويه وسداد مطالبات مقدمه الخدمه المكتله والمقبوله من قبل شركه التامين او شركه اداره المطلبات خلال مده لا تزيد عن 30 يوم من تاريخ استلام المطلبات. 9. رفع المطلبات عن النفقات القابله للاستعاضه من قبل حامل الوثيقه الي شركه التامين وشركه اداره مطلبات التامين الصحي (TPA) خلال مده لا تزيد عن 30 يوم من تاريخ استحقاق المطلبات، ما لم يكن هناك مبرر معقول لتجاز هذه المده. 10. تزيد شركه التامين من قبل حامل الوثيقه بالمستندات المؤيده للمطالبات التي تطلها الشركه خلال مده لا تزيد عن 30 يوم عمل من تاريخ الطلب. 11. تعويض حامل الوثيقه من قبل شركه التامين عن النفقات القابله للاستعضاء حسب الاسعار السايده خلال مده لا تزيد عن 15 يوم عمل من تاريخ اكتمال الطلب. 12. متابعه وانهاء المطالبات الطبيه من قبل شركات اداره مطالبات التامين الصحي المؤهله من المجلس (TPA) لضمان السداد خلال الفتره المحدده في الفقره اعلاوه، وذلك وفق القواعد المنظمه المقرره من المجلس لهذا الغرض. 13. يقوم مقدم الخدمه بمراجعه المرفوضات وtzوي د شركه التامين بالمسندات المؤيده للمطالبه بحد اقصي خلال 15 يوم من تاريخ استلام المرفوضات. 14. تقوم شركه التامين بمراجعه المستندات وتلترم بسداد المطالبات المكتله والمقبوله وعمل مخالصه بحد اقصي خلال 15 يوم من تاريخ استلام المطالبات التي يوجد عليها ملاحظات. 15. في حال عدم اتفاق الطرفين علي التسويه النهاييه او عدم حصول ايه تسويه او تعثرها فسيتم تحويلها لمركز الصلح والتسويات التابع لمجلس الضمان الصحي التعاوني. الماده الوحده والسعون: تكون المسؤوليه علي شركه التامين ومقدم الخدمه في حاله قيام احمد موظفيهم او اعضايهم بالاحتيال او اساءه الاستخدام او التزوير عند تقدم الخدمه. الماده الثانيه والسعون: علي صاحب العمل اعاده بطاقات التامين الي شركه التامين عند ترك المستفيد العمل لديه، ويكون مسيولا عن ايه مصاريف تنشا نتيجه عدم الالتزام بهذا الشرط. الماده الثالثه والسعون: تقوم شركه التامين في سبيل الوفاء بالتزاماتها نحو توفير منافع الوثيقه بابرام عقود خدمات صحيه مباشره مع مقدمي خدمه مخصصه معتمدين من المجلس، او من خلال تعاقد شركات اداره المطلبات مع مقدمي الخدمه نيابه عن شركه التامين، دون الاخلال بمسوليه شركه التامين القانونيه بمواجهه مقدمي الخدمه. الماده الرابعه والسعون: في الحالات الطاريه فقط يمكن تلقي العلاج لدي الاخصاييين والمستشفيات دون احاله من مرفق رعايه اوليه، ويسري هذا الحكم ايضا علي العلاج بوارصه مقدمي خدمه ممن لم توقع معهم شركه التامين عقودا للخدمات الصحيه. وفي حاله عدم موافقه شركه التامين علي مواصله العلاج في هذا المركز فيتم نقل المستفيد بعد استقرار حالته الصحيه الي احد مراكز شبكه مقدمي الخدمه المعتمده. وفي الحالات غير الطاريه يلزم تحويل المستفيد من خلال طبيب عام او مرفق رعايه اوليه. الماده الخامسه والسعون: يمكن لاطراف العلاقه التايمنيه الاستثماريه بعقد الخدمات الصحيه استمراشد المحق بهده اللانحه (ملحق رقم ٤) المعتمد من المجلس الذي ينظم العلاقه بين الاطراف المعنيه علي ان يراعي التعاقد علي الاقل ما يلي: 1. الحقوق والالتزامات المشتركه والجزاءات الواجبه في حاله الاخلال بها. CCHI-01-BL-06-1/1 Page 16 of 21 للالنحه التقيذيه لنظام الصحي التعاوني demain مجلس الضمان العدي Council of Health Insurance 2. التزام مقدم الخدمه بمستوي الجوده النوعيه وفقا للشروط والاجراءات الوارده في المادتين (120) و من هذه الحلانه. 3. التزام مقدم الخدمه بمراعاه متطلبات فعاليه التكلفه وفقا لاحكام الماده (89) من هذه اللاتحه وان يهيي ما يقدمه من علاج وصفات طبيه بما يتفق مع ذلك. 4. مقدار الاجور واجراءات التسويه، ونسويه المبلغ المستحقه عن الوصفات الطبيه التي تم صرفها. 5. الاشتراطات المسبقه لتوجيه الانذارات ومهله تلك الانذارات. 6. طريقه تسويه المنازعات الناشيه عن عقد الخدمات الصحيه. الماده السادسه والنسعون : علي مقدم الخدمه التحقق من هويه المستفيد، وفي حاله قيام مقدم الخدمه بالحج شخص من غير المستفيدين فان شركه التامين لا تتحمل نفقه العلاج. الماده السابعه والسنسعون: علي مقدم الخدمه المطلبه بمستحقاته المترتبه علي المستفيدين وبالشكل المTQQ عليه مع شركه التامين خلال مده لا تزيد عن 30 يوم ما لم يكن هناك مبرر معلول للاتخير. الماده الثامنه والسنسون: علي شركه التامين سداد مستحقات مقدمي الخدمه في مده لا تزيد عن 30 يوم من تاريخ استلام الشركه للمطالبه المكتبه والمقبوله، واسال كشف بالمطالبات المرفوضه لمقدم الخدمه مع توضيع اسباب الفرض. الماده التاسعه والسنسون: علي اطراف العلاقه التامينيه الالتزام بنظام الترميز الطبي المعتمد من المجلس ** (NDC / AR - DRG / ICD-10 AM Version6) و ذلك في وصف الحاله والعلاج وتكلفتها والمطالبه بال مستحقات حسب التوقيت الذي يحدده المجلس، وكذلك الالتزام بالقواعد التنظيميه لبرنامج التعاملات الالكترونيه (UNIPLAT) المقرره من المجلس والملحقه بهذه اللانحه (ملحق رقم 8). الماده المايه: يجوز لمقدم الخدمه الغاء عقد تقدم الخدمات الصحيه مع شركه التامين مع الالتزام بشروط الالغاء الموضحه في العقد المبرم بينهما وذلك في حاله عدم الرغبه في استمرار العقد او تاخر شركه التامين عن سداد مستحقاته او تجاوز الرفض من شركه التامين المدسموح به بين الطرفين، وفي هذه الحاله علي شركه التامين ابلاغ اصحاب العمل بذلك. الماده الواحده بعد المايه: علي شركه التامين عند به سريان التغطيه التامينيه تزويد حامل الوثيقه ببطاقات التامين للمستفيدين وكذلك كتبيات توضيحيه ت-TTZSSIN الوثيقه ونطاق التغطيه التامينيه وحدودها وشبكه مقدمي الخدمه المعتمدين، وعلي صاحب العمل تسليمها بشكل رسمي وفعلي عند بدء التغطيه التامينيه للمستفيدين، وعلي شركه التامين ابلاغ شبكه مقدمي الخدمه المعتمدين بانضم حامل الوثيقه الي التغطيه التامينيه وكذلك التغطيات الاضافيه ان وجدت. الماده الثانيه بعد المايه: علي شركه التامين وحامل لوثيقه مراعاه ظروف المستفيدين وذلك بتقدم بشكه مقدم خدمه تتناسب مع احتياجات المستفيدين ومواقع عملهم، بشكل لا يضطرون معه للحصول علي الخدمه من مقدم خدمه خارج الشبكه. الماده الثالثه بعد المايه: يجب علي مقدم الخدمه م披شره للحالات الطاريه فورا ودون الحاجه للرجوع الي شركه التامين علي ان يتم ابلاغ الشركه خلال 24 ساعه من وقت استقبال الحاله. الماده الرباعه بعد المايه: علي شركه التامين ان تعين لديها بصوره فرديه او جماعيه اطباء بدرجه اخصاييون فما فوق مرخص لمم من قبل الهينه السعوديه للënخصيات الصحيه للتحقق من اشراطات طلب التدخل الطبي في حدود فعاليه التكلفه الموضحه في الماده (89) من هذه اللاتحه اثناء علاج احمد المستفيدين، وتكون الافضليه للسعودين. (**) : (NDC: National Drug Code/ ICD-10 AM V6: International Classification of diseases Coding-Australian Modification 10 Version 6 / AR-DRG: Australian Refined Diagnoses Related Groups) CCHI-01-BL-06-1/1 Page 17 of 21 اللانحه التقيذيه لنظام الصحي التعاون demain مجلس الضمان المصدي Council of Health Insurance الماده الخامسه بعد المايه: يكون للاطباء المعينين للعمل لدي شركات التامين استقلال مهني ولا يخضعون في ارانوهم الا للمقتضيات الطبيه في مباشرتهم لمهات المراقبه ولا يحق لمهم التدخل في العلاج الطبي، او علاج المستفيدين. الماده السادسه بعد المايه: يلترم مقدم الخدمه او المؤمن لمه بتزويد الاطباء العاملين في شركات التامين بجميع المعلومات المطلوبه، وان يضعوا تحت تصرفهم كافه المستندات اللازمه للقيام باعمال المراقبه وفقا لاحكام الماده (104) من هذه اللايحه، ويجوز للاطباء دخول عنابر المستشفي ومكاتب الاشراف الطبي والاطلاع علي الملفات الطبيه لمستشفي مرخص عوج له احد المستفيدين، او يجري فيه علاچه وذلك حينما تقتضي الضروره ذلك لانجاز مهمات المراقبه المستنده اليهم بالتنسيق مع الجهه المعنيه. الماده السابعه بعد المايه: يخضع الاطباء العاملون في شركات التامين لنظام الهينه السعوديه للخصوص الصحيه. الماده الثامنه بعد المايه: يجوز لشركه التامين الغاء عقد الخدمات الصحيه مع احمد مقدمي الخدمه مع مراعاه مهله الانذار المحدده، وكذلك شروط الالغاء المنصوص عليها في العقد المبرم بينهما اذا لمست من مقدم الخدمه اخلالا بتقدم الخدمه بعد التنسيق مع حامل الوثيقه. الماده التاسعه بعد المايه: يحق لشركه التامين طلب المعلومات المتعلقه بتفاصيل الحاله الطاريه والالتزامات المترتبه عليها من المستفيد او من مقدم الخدمه. الماده العاشره بعد المايه: يلترم المستفيد بان يتم اعاده الكشف عليه من قبل طبيب ممرخص تحددده شركه التامين، اذا رغبت الشركه في ذلك وتتحمل في هذه الحاله تكاليف الكشف. الماده الحاديه عشر بعد المايه: يلترم المستفيد عند طلب العلا ج بابراز بطاقه التامين واثبات الهويه لمقدم الخدمه الذي يعيدها اليه بعد تسجيل البيانات اللازمه للعلاج. الماده الثانيه عشر بعد المايه: يجب علي المستفيد مراعاه الاتي عند طلب الخدمه الصحيه: ( ) علي المستفيد ان يقوم بمراجعه احد مرافق الرعايه الاولي او احد الاشياء العاملين ضمن شبكه مقدمي الخدمه المعتمدين ويكون التحويل الي اخصايي او استشاري برار من الطبيب العام. ب) في حاله استمرار حاجه المستفيد الذي سبق تحويله من الطبيب العام لمراجعه الاخصايي او الاستشاري لنفس المرض الذي حول بسبيه، فانه يحق له ذلك دون الحصول علي تحويل من الطبيب. ج) يتحمل المستفيد فرق تكاليف الكشف في حاله قيامه مباشره بمراجعه الطبيب الاخصايي او الاستشاري كما هو موضح بالوثيقه. الماده الثالثه عشر بعد المايه: تقتصر التوصيه بالتوبو بالمستشفيات علي الحالات التي يكون فيها علاج المستفيد بالعياده الخارجيه غير كاف ويمكن الاستفاده من جراحات او معالجات اليوم الواحد حسب طبيعه الحاله المرضيه وفي حاله قيام المستفيد بمراجعه مشتشفي غير المستشفي المحدد في اوراق الاحاله فان المستفيد يلتزم بتحمل فرق تكلفه العلاج. الماده الرابعه عشر بعد المايه: لا يجوز التعاقد المباشر بين شركه اداره مطالبات التامين الصحي (TPA) وحامل الوثيقه لغرض تقدم خدمات التامين الصحي. الماده الخامسه عشر بعد المايه: تغطي شركات التامين تكاليف اجراء عمليه جني الاعضاء من المتبرع. الماده السادسه عشر بعد المايه : لا يحق لشركات التامين التعاقد مع العبادات الداخل مقر صاحب العمل ما لم تكن تلك العيادات لديها ترحيص من وزاره الصحه ولديها اعتماد ساري من الامانه العامه. الماده السابعه عشر بعد المايه: ملغي. للم تكن تلك العيادات لديها ترحيص من وزاره الصحه ولديها اعتماد ساري من الامانه العامه. الماده السابعه عشر بعد المايه: ملغي. CCHI-01-BL-06-1/1 Page 18 of 21 للاتحه التقيذيه لنظام الصين الصحي العاوني فصوان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance الماده الشاينه عشر بعد المايه: لا يجوز لاصحاب العمل الاشتراط صراحه او ضمنا علي شركات التامين الصحي استعاده مبالغيه ناجمه عن تدني او تقليل تكاليف الخدمات الصحيه التي تتحملها هذه الشركات. الماده التاسعه عشر بعد المايه: علي شركه التامين اشعار الامانه العامه قبل التعاقد مع اي شركه اداره مطالبات .(TPA) تامين صحي الفصل التاسع: ضمان جوده الخدمات المقدمه الماده العشرون بعد المايه: يحق للمجلس التاكد من تحقق الاشتراطات والمعابير الواجب توافرها لدي مقدمي الخدمات الصحيه وفق معابير المجلس المركزي لاعتماد المنشات الصحيه ومعابير ومتطلبات وضوابط التعاملات الالكترونيه المقره من المجلس. الماده الحاديه والعشرون بعد المايه: تغطي اجراءات المجلس المتعلقه بالمحافظه علي الجوده النوعيه ما يلي كحد ادني: 1. المعايير الخاصه بغرف الكشف الطبي لمقدمي الخدمات المعتمدين. 2. التفتيش المنظم علي المستشفيات والعيادات والمستوصفات المعتمده في مواقعها ودون اشعار مسبق من قبل موظفي المجلس او من يعينهم من المؤهلين من خارج المجلس. 3. تقييم عقود الخدمات الصحيه من حيث تعهدها بالمحافظه علي ضوابد الجوده النوعيه. 4. متطلبات وضوابط التعاملات الالكترونيه المقرره من المجلس. الماده الثانيه والعشرون بعد المايه: يلترم مقدمه الخدمه المعتمدين من المجلس بالقيام كل ثالث سنوات بتقدمي تقرير للمجلس يوضح مدي التزامهم بمتطلبات الجوده النوعيه الذي اقره المجلس المركزي لاعتماد المنشيات الصحيه في المملكه، وفي حال اخلالهم بها شرط فيج لمجلس الغاء الاعتماد. الفصل العاشر: الجزاعات الماده الثالثه والعشرون بعد المايه: تشكل لجنه او اكثر للنظر في مخالفات احكام النظر لنظر في مخالفات احكام بموجب الماده (14) من النظام تسمي لجنه مخالفات نظام الضمان الصحي التعاوني للنظر في مخالفات احكام النظام واقراح الجزاء المناسب ويوفر هذا الجزاء بقرار من رييس المجلس ويجوز النظام من هذا القرار امام ديوان المظالم خلال ستين يوما من تاريخ ابلاغه. الماده الرابعه والعشرون بعد المايه: تقدم الشكوي من الطرف المعني كتابه للامانه العامه خلال تسعين يوما من تاريخ وقوع الخلاف الذي ترتب عليه Cordوع الشكوي ما لم تكن هناك ظروف معقوله حالت دون تقدم الشكوي خلال هذه المده. الماده الخامسه والعشرون بعد المايه: تقوم الامانه العامه للمجلس اباحاله الشكوي المقدمه الي اللجنه، وافاده المتقدم بالشكوي خلال 15 يوم عمل من تاريخ قرار البت في الشكوي وفق لانحه لبنه النظر في مخالفات احكام نظام الضمان الصحي التعاوني الملحقه بهيه اللاتحه (ملحق رقم 9). الماده السادسه والعشرون بعد المايه: تورد قيمه الجزاعات الماليه الخاصه بمخافه احكام هذا النظام وكذلك الغرامات المحدده في المادتين (123) و (127) الي المجلس وحسب ما تنص عليه اللاتحه الماليه. CCHI-01-BL-06-1/1 Page 19 of 21 اللاتحه التقيذيه لنظام الصين الحوي العاوني فصل الحادي عشر: مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance الماده السابعه والعشرون بعد المايه: اذا تبين للجنه النظر في مخالفات احكام نظام الضمان الصحي التعاوني ان الشكوي كيديه، فلها اتخاذ الاجراءات النظاميه اللازمه. الفصل الحادي عشر: الاحكام العامه الماده الثامنه والعشرون بعد المايه: لا يسمح لاعضاء المجلس او منسوبي الامانه العامه بافشاء المعلومات السريه التي يصلون عليها اثناء او بعد تركهم العضويه او العمل، ويسري هذا الحكم بالنسبه لاي شخص اخري يكون قد لم بهذه المعلومات في سياق التقارير الرسميه. الماده التاسعه والعشرون بعد المايه: للمجلس استخدام المعلومات المشار اليها في الماده (127) بحيث يقتصر استخدامها علي الاغراض التاليه: 1. فحص الطلب المقدم من شركه التامين او من شركه اداره مطالبات التامين الصحي (TPA) لل巴صول علي التاهيل او تجديد التاهيل او من مقدم الخدمه لل巴صول علي الاعتماد او تجديد الاعتماد. 2. في اطار اجراءات فحص الشكاوي المقدمه للمجلس. 3. في اطار اجراءات النظر والبيت في المخالفات وفقا للماده (14) من نظام. 4. التوجيهات الصادره من المجلس. الماده الثالثون بعد المايه: تطبق هذه اللايحه علي اصحاب العمل حسب ما يصدره المجلس من قرارات وتعليمات وخطط تنفيذيه متعلقه بهذا الشان. الماده الواحده والثلاثون بعد المايه: علي جميع شركات التامين الالتزام بابرام الوثايق المعتمده من المجلس كحد ادني لتغطيه المستفيدين الذين ينطبق عليهم النظام. الماده الثانيه والثلاثون بعد المايه: يقوم المجلس بمراجعه واجراء التعديلات علي هذه اللاتحه كل ثلات سنوات او كلما دعت الحاجه، ويصدر بذلك قرار من رييس المجلس. الماده الثالثه والثلاثون بعد المايه: تصدر هذه اللاتحه المعدله بقرار من رييس المجلس ويدا تطبيقها بعد مرور 30) يوم) من تاريخ نشرها في الجريده الرسميه، وفق ضوابط التطبيق المضمنه في قرار اعتمادها. CCHI-01-BL-06-1/1 Page 20 of 21 اللانحه التثفيذيه للنظام الضمان الصحي التEOAWY فصان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance الفصل الثاني عشر: الملاحق الماده الرابعه والثلاثون بعد المايه: يحتوي هذا الفصل علي مجموعه ملاحق تعتبر جزا لا يتجزا من هذه اللانحه علي النحو التالي: (ا) ملاحق تشمل المستندات التي اشير اليها في بعض مواد هذه اللانحه، كما يلي: ملحق رقم (1) : وثيقه الضمان الصحي التعاوني الموحده المعتمده من المجلس. ملحق رقم (2) : معابير طلب الموافقه علي تحمل تكاليف العلاج. ملحق رقم (3) : جدول المقال المالي السنوي لاعتماد مقدمي الخدمات الصحيه من المجلس. ملحق رقم (4) : نموذج العقد الاسترشادي لتقدم خدمات الرعايه الصحيه. ملحق رقم (5) : نموذج البطاقه التامينيه الموحده المعتمده من المجلس. ملحق رقم (6) : نموذج الافصاح الطبي عن اي معلومات صحيه للمؤمن له. ملحق رقم (7) : لانحه تنظيم اعمال الزيارات الميدانيه الاشرافيه المقرره من المجلس. ملحق رقم (8) : القواعد التنظيميه لبرنامج التعاملات الالكترونيه (UNIPLAT) ملحق رقم (9) : لانحه لجنه النظر في مخالفات احكام نظام الضمان الصحي التعاوني. (ب) ملاحق تم الاستعانه بها كمراجع اخري علي النحو التالي: ملحق رقم (10) : المرسوم الملكي رقم م / 32 في 1424/6/2 ه القاضي بالموافقه علي نظام مراقبه شركات التامين التعاوني. ملحق رقم (11) : قرار مجلس الوزراء الموقر رقم (240) و تاريخ 1432/10/26 المؤسسات الصحيه الخاصه. ملحق رقم (12) : قرار مجلس الوزراء رقم (40) في 1427/2/27 ه القاضي بتطبيق التعاملات الالكترونيه الحكوميه. ملحق رقم (13) : قرار مجلس الوزراء رقم (165) في 1428/5/28 ه القاضي بالموافقه علي تنظيم الهييه الوطنيه لمكافحه الفساد. CCHI-01-BL-06-1/1 Page 21 of 21 للا نحه التنفيذيه للنظام الضمان الصحي التEOAWY