الاستمارة الاولية لمقابلة العميل

adf_gov_sa · form · processed · 9 chunks
document_type=form entity=format:application/pdf entity=language:ar language=mixed taxonomy_l1=environment taxonomy_l2=agriculture_livestock validity=valid validity_confidence=0.6
# صندوق التنميه الزراعيه
Agricultural Development Fund
المملكه العربيه السعوديه

ADF-CR-010

الاستماره الاوليه لمقابله العميل

| | | | | |
|---|---|---|---|---|
| | فرد Individual | | التاريخ Date | |
| | مؤسسه Corporation | | | |
| | شركه company | نوع العميل Customer type | | |
| | جمعيه Cooperative | | | |

| بيانات الافراد | بيانات العنوان | بيانات العمل |
|---|---|---|
| اسم العميل Customer Name | | |
| رقم الهويه/ السجل ID No. | | |
| مكان الميلاد Place of Birth | | |
| الحاله الاجتماعيه status | | |
| المدينه City | | |
| رقم المبني Building Number | | |
| الرمز البريدي Postal Code/Zip Code | | |
| اسم الشارع Street Name | | |
| رقم الفاكس Fax Number | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
|

صندوق التنميه الزراعيه
Agricultural Development Fund
المملكه العربيه السعوديه
الرقم
التاريخ
المشفوعات
(۱۲۷)
اسم البنك
Bank name
المعلومات البنكيه
الدخل السنوي
رقم االيبان
IBAN
number
الماليه البيانات
الفرع
Branch
نوع الحساب
Account type
ADF-CR-010
SA
25.000 ريال او اقل 50.001 الي 100.000 250.001 الي 500.000 اكثر من 1.000.000 ريال
500.00 الي 1.000.000
25.001 الي 50.000 100.001 الي 250.000
القروض
مقترض
اجمالي المبلغ القايم
جمالي المبلغ المسدد
الكفالات
غير متعامل
كفيل
جمالي المبلغ المسدد
اجمالي المبلغ القايم
غير متعامل
شركاء
شريك
اجمالي المبلغ القايم
غير متعامل
الجهه
المستحق
المسدد
جمالي المبلغ المسدد
الاجمالي
بنوك تجاريه
صناديق حكوميه اخري
ديون
كفالات
اخري
المجموع
مبلغ التمويل
الاجمالي
نسبه المساهمه في
التمويل
القيمه الاجماليه
للاصول
التعامل مع صندوق التنميه الزراعيه
الاتزامات الماليه للاخرين
التمويل المطلوب
كافيه
راس المال
ريال
الدخل السنوي
المتوقع
ريال
القدره علي الالتزام
بالسداد
مصادر اخري
كفالات
شخصيه
رهن اصول
ال تكفي
ريال
ريال عقارات
ريال
ضمان بنكي
ذمم مدينه
ريال
اخري
التمويل
ضمانات
www.adf.gov.sa
ريال
هاتف ٩٦٦١١٢١١۸۸۸۸+ | فاكس ٢١٩٥٥٥٥ ٩٦٦١١+
صندوق التنميه الزراعيه | ٣١٥ طريق الملك سعود | الرياض ١١١٢٦
Tel +966 11 2118888 | Fax +966 11 2195555
ADF 315 King Saud Road | Riyadh 11126

# الرقم
# التاريخ
# المشروعات

ADF-CR-010

|

صندوق التنميه الزراعيه
Agricultural Development Fund
المملكه العربيه السعوديه
(۱۲۷)
الرقم
التاريخ
المشفوعات
عقود توريد
مصادر
التسويق
السوق المحلي
اخري
نسبه فاقد
الانتاج
نسبه العايد
قنوات التسويق
ADF-CR-010
يستلزم ارفاق جميع المستندات التي تدعم البيانات المذكوره في هذه الاستماره.
بالنسبه لطلبات التمويل التي تزيد عن 3 ماليين لاير للشركات والمؤسسات القايمه تقديم القوايم الماليه.
تقديم رسم كروكي واضح لمقر اقامه النشاط موضح به الاحداثيات.
الافصاح عن علاقات العمل والعلاقات الاسريه مع موظفي الصندوق ) الي الدرجه الرابعه )
الاسم الرباعي لموظف او
عضو مجلس اداره
الصندوق
المنصب
طبيعه العالقه مع موظف او
عضو مجلس اداره
الشركه مقدمه الطلب
الاسم الرباعي لموظف او
عضو مجلس اداره الشركه
مقدمه الطلب
المنصب
مصادقه الاستماره
اقر انا الموقع ادناه بان جميع البيانات المدونه اعاله صحيحه وتحت مسيوليتي الشخصيه، وان هذا الاقرار ال يترتب عليه اي التزام تجاه الصندوق، وال
يعني الموافقه علي طلب التمويل، انما هو احد الاجراءات المطلوبه لدراسه الطلب
التمويل الاوليه وان جميع المخاطر المترتبه علي انشاء النشاط تم دراستها من قبلي.
مقدم الطلب:
رقم الاثبات:
www.adf.gov.sa
صفته :
التوقيع:
التاريخ:
هاتف ٩٦٦١١٢١١۸۸۸۸+ | فاكس ٢١٩٥٥٥٥ ٩٦٦١١+
صندوق التنميه الزراعيه | ٣١٥ طريق الملك سعود | الرياض ١١١٢٦
Tel +966 11 2118888 | Fax +966 11 2195555
ADF 315 King Saud Road | Riyadh 11126

الرقم
التاريخ
المشفوعات
ADF-CR-010

صندوق التنميه الزراعيه
Agricultural Development Fund
المملكه العربيه السعوديه
(١٣٧)

للاستعمال الرسمي من قبل الصندوق

مطابقه البيانات المقدمه:
مطابقه اصول المستندات المقدمه ضمن الطلب
استكمال مسوغات ومتطلبات تقديم الطلب الاولي.
معلومات اضافيه مقدمه من العميل:

مرييات اللجنه علي طلب العميل:
اسم الموظف
الوظيفه
التوقيع
التاريخ
ملاحظات
1
2
3

اعتماد مشرف مركز الخدمه:
مشرف مركز الخدمه ب
الاسم:
التوقيع: ..................................................... التاريخ: / 144ه
غير معتمد.

ملاحظات:

اعتماد مدير الفرع:
مدير فرع الصندوق ب
الاسم:
التوقيع: ..................................................... التاريخ: / 144ه
غير معتمد.

ملاحظات:

هاتف ۸۸۸۸ ۲۱۱ ۹۶۶+ | فاكس ٥٥٥٥ ۲۱۹ ۲۱۱ ۹۶۶+
صندوق التنميه الزراعيه | ٣١٥ طريق الملك سعود | الرياض ١١١٢٦
Tel +966 11 2118888 | Fax +966 11 2195555
ADF | 315 King Saud Road | Riyadh 11126
www.adf.gov.sa