ncar · policy · processed · 80 chunks
KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله عمره الملكه العريي الشخصي الغارق جلينز الصما لشحي الغاقول القانن الغامه KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العريي العظيي العظوي جلينز الصار العظيي العظوي القانن العظيي وهيقه زاير <table><tr><td>رقم الصفحه</td><td>الوضع</td></tr><tr><td>٣ - ٣</td><td>القسم الاول - التعريفات</td></tr><tr><td>٩ - ٨</td><td>القسم الثاني - النفقات القابله للاستعاشه / المنافع</td></tr><tr><td>١٣ - ١٠</td><td>القسم الثالث - التحديات والاستثناعات</td></tr><tr><td>١٧ - ١٨</td><td>القسم الرابع - الشروط العامه</td></tr><tr><td>٢٠ - ١٨</td><td>جدول وحيقه زاير</td></tr></table> Y KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العريي الغير جلينز الصما لشحي الغاقول القانن الغامن KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العريي العظوي جلينز المضار المضاج العاقوت الاثن العامنه القسم الاول - التعريفات يقتصد بالصلحات الاتيه العاني الوضحه قرين كل منها اينما وردت في هذه الوثيقه او ملاحظها او مرفتاتها، وفقا للتعريفات الورده ادناه: النظام: نظام الضمان الصحي التعاوني الطبق في المملكه. (1) التامين: البينه الداله علي قيام التغطيه التامينيه بموجب هذه الوثيقه مع جدولها وملاحظها او (٢) مرفقاتها. مده التامين: المده المبييه في جدول الوثيقه التي يبقي فيها التامين ساري المفعول. (٣) مده سريان المفعول (سريان التغطيه): عدد الايام التي ستكون الوثيقه خلالها ناقده خلالها ناقده من تاريخ (٤) الدخول الي المملكه. تاريخ الابتناء: التاريخ البين في جدول الوثيقه والذي تبدع عنده التغطيه التامينيه. اللغه: نفقات توفير الخدمه الصحيه التي تشملها التغطيه التامينيه ضمن الحدود البييه في جدول (٦) الوثيقه. التغطيه التامينيه: النافع الصحيه الاساسيه المتاحه للمستفيد والحدده في هذه الوثيقه. (٨) حدود التغطيه: الحد الاقصي لسوؤليه الشركه كما هو محدد في جدول الوثيقه بالنسبه لاي شخص مؤمن له. اللوان الصلي: المكان الذي يوجد به المقرن деاني والرييس للمؤمن له. (٩) اطراف العلاقه التامينيه: حمله الوثايق وشركات التامين الصحي وشركات اداره مطالبات التامين (TPA) ومقدمو الخدمه. (١١) شركه التامين: شركه التامين التعاوني المضرح لها بالعمل في المملكه من قبل المؤسسه والتي تم تاهيلها لمدرسه اعمال الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس. (١٣) حامل الوظيفه: الشخص الطبيعي او المعنوي الذي صدرت الوثيقه باسمه. المؤمن له (المستفيد): هو الشخص المتقدم للحمصول علي تاشيره دخول الي المملكه العربيه السعوديه بغرض الزياره - او تمديدها - او بغرض المرو، الذي تقررت التغطيه لصالحه بموجب هذه الوثيقه. مقدم الخدمه: المرفق الصحي (الحكومي / غير الحكومي) (الصرح له بتقدم الحمدات الصحيه في المملكه وفقا للانظمه والقواعد ذات العلاقه والعتمد من المجلس، وعلي سبيل المثال، مستشفي، مركز تشخيص، عياده، صيدليه، مختبر، مركز علاج طبيعي او مركز علاج بالاشعاع. (10) شبكه مقدمي الخدمه العتمده: مجموعه مقدمي الخدمه الصحيه العتمدين من المجلس والحديدين من قبل شركه التامين الصحي لتقدم الخدمه لمؤمن له ويتم ذلك بالقيد مباشره علي حساب شركه التامين عند ابراز المؤمن له بطاقه تامين ساريه الفعول علي ان تتضمن هذه الشبكه مستويات الخدمات الصحيه التاليه: - المستوي الاول (الرعايه الصحيه الاوليه). - المستوي الثاني (المستشفيات العامه). - المستوي الثالث (المستشفيات التخصصيه او المرجعيه). E KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العريي العظتي جلينه الصما الطجا ولقان الاثني الغامنه الطبيب المرخص: مزاول مهنه الطب بعد حصوله علي المؤهل العلمي الناسب والرخص له بمزاوله (17) مهنه الطب من قبل الهينه السعوديه للënخصات الصحيه ويكون مؤهلا، ومقبولا من حامل الوثيقه والشركه لتقديم للعاقده التي يمكن الطالبه بالتعويض عن تكاليفها الحاديه بموجب هذه الوثيقه. العله: المرض او الداء الذي يصيب الشخص المؤمن له، ويتطلب بالضروره الحصول علي معالجه طبيه (17) من طبيب مبرخص قبل وخلال مده التامين. حادث السهر: هو اصطدام غير مقصود وغير مغوب فيه لعربيه، او مربكه ميكانيه او كهربانيه (18) سواء كانت سياره او حافله، خاصه او عامه، مع عربيه او مربكه اخري، في حاله وقوف او حركه، او مع جسم ثابت كالبناه او الحاجز او العمود او الشجره او ما شابه، او مع شخص من الشاه، في اي من الطرق او الشوارع، مما قد يؤدي الي اصابات حسبيه خفيفه الشده الي الشديده الخطوره، وقد تصل لحد الاعاقه الجسديه او الي الوفاه او خساير ماديه جزييه او كليه في الممتلكات. الوسايط الخارجيه العنيه: اي وسايط ينتج عنها حادث او اصابه للمؤمن له. الاخطار الشخصيه: اي فعل يقوم به الشخص او اي ممارسه يقوم بها Spet صم تعارف علي انها منطويه علي مخاطر التعرض للاصابه بمرض او حادث، او متوقع ان تحدث مضاعه لرض او اصابه سابقه. الحاله الطاريه، العلاج الطبي الطاريه الذي تقتضيه الحاله الطبيه للمستفيد اثر وقع حدث، او عارض او حاله صحه طاريه تستدعي التدخل الطبي السريع. التنويم في المستشفي: تسجيل Spخص المؤمن له كمريض منوم في المستشفي حتي صباح اليوم التالي علي الاقل بناء علي تحويل من الطبيب الخضر. الحساسيه: تحسس الفرد، بصفه خاصه، لانوع معينه من الغذاء، الطقس، غبار الطلع او ايه (٢٣) محذفات اخري من النباتات، الحيروانات، العادن، العناصر او المواد الاخري، حيث يعاني الفرد ردود فعل بدنيه يسببها الاتصال المباشر او غير المباشر بتللك المواد مما يتسب في حالات مثل الربو، سوء الهضم، الحكاك، الحمي القشيه، الاكزيماء، الصاع. التشوه الخلق، الخلل الوظيفي او الكيمياتي او البناني الذي يكون موجودا عاده قبل الولاده سواء بالوراثه او نتيجه للعوامل البيييه حسب العرف الطبي. العمل والولاده، اي حاله وحل و/ او ولاده ويتمل ذلك الولاده الطبيعيه والقصيره والاجها ض (م) مراعاه الحالات الوارده ضمن الاستثناءات الغير مغطاه بموجب هذه الوثيقه. الاخلاء الطلي الطاركاء، نقل المريض الي اقرب مركز طبي داخل وخارج المملكه تنتوفر فيه الخدمه (٢٦) الصحيه التي يحتاجها المريض. الحالات النفسيه : اضطراب في التفكير او المزاج او الادراك او الذاكره او القدرات العقليه بعضها او كلها. (٢٧) حالات الاعاقه: مصطلاحا جاعما يضم تحت مظلته الاشكال المختلفه للاعتلال / الخلل العضوي، (٢٨) ومحدوديه النشاط، والقيود التي تحد من المشاريح. اعاده التاهيل (العلاج الطبيعي) : جزء مكمل للرعايه الصحيه الشامله وتطبيقاتها من اجل اعاده الشخص الذي يعاني من ضعف مستمر الي افصل مستوي من الاداء في حياته الاسريه والاجتماعيه والذي بدوره سيزيد من فاعليه نظام الرعايه الصحيه الذي يمكن ان يقاس بالتكلفه وتحليل المنافع. القسط (الامتثمال) : هو المبلغ الواجب الاداء لشركه التامين من قبل حامل الوثيقه مقابل التغطيه التامينيه التي توفرها الوثيقه خلال مده التامين. o KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه الغربيه العقتي جلينه النضاء الغاقد الانام الغامه (٣١) اساس التقييد المباشر او علي حساب الشركه: تسهيلات عدم الدفع لوفره للاشخاص المؤمن لهم لدي مقدم او مقدمي الخدمه العينين من قبل الشركه حيث يتم وفقا لذلك قيد جميع تلك المصاريف مباشره علي حساب الشركه. (٣٢) اساس تعويض البلد: الاسلوب المتبع لتعويض حامل الوثيقه عن النفقات القابله للاستعضه التي يتحملها المؤمن له ويقدم عنها مطالبه. النفقات القابله للاستعضه: الصاريف الفعليه المنفقه مقال خدمات ومواد واجهزه غير مستثناه بموجب القسم الثالث من الوثيقه المرفقه بهذه اللانحه، علي ان يصفها طبيب مرخص بسب عله تعرض لها المؤمن له شريطه ان تكون تلك النفقات ضروريه ومعقوله ومعتاده في الوقت والمكان الذي تمت فيه. الطالبه: طلب مقدم الي شركه التامين او من يمثلها من مقدم خدمه او المؤمن له او من حامل الوثيقه، بغرض استعاضه قيمه نفقات الخدمات الصحيه الشموله ضمن تغطيه الوثيقه، والشفوع بالمستندات الالليه والطبيه المؤيده له. المستندات المؤيده للمطالبه: جميع المستندات التي تثبت عمر المؤمن له وجنسيته وهويته وسريان التغطيه التامينيه وملابسات وقوع الحدث الناشيه عنه تلك الطالبه وما يثبت سداد التكاليف. كما تشمل مستندات اخري مثل تقرير الشرطه، الفواتير، الايصالات، الوصفات الطبيه، تقرير الطبيب، الاحاله والتواصليات، وايه مستندات اخري قد تطلابها الشركه. تعويض الفققات في حالت السير: مطالبه طبيه ناجمه عن حادث سير لتحفه شخص مصاب نتيجه هذا الحادث و سواء كان هو الصادم او الصدوم، واذا كانت نفقات الطالبه هذه قابله للاستعاضه ل Lindsay الصباح بمعني انها مغطاه بموجب اي خطه او برنامج او تامين اخري او ما شابه ذلك، فان علي شركه التامين التي تم ابلاغها اولا مسؤوليه تخطيه الشخص المصاب ومتابعه علاجها ومسؤوليه تعويض تلك النفقات، وتحل محل المؤمن له اي الشخص الصاب في مطالبه الغير بدفع حصتهم النسبيه من تلك الطالبه. الصاريف الطبيه العقوله والعتاده: (٢٧) (1) المصاريف الطبيه التفق عليها بين شركه التامين ومقدم الخدمه التي تتوافق مع مستوي uneات التي (ب) المصاريف الطبيه التي لا تختلف حذريا عما يعتبره الطبيب المرخص مقبولا باعتباره عاديا وطبيعيا بالنسبه لاي مماليه، وتتم الطالبه بالصاريف الطبيه المتعلقه بها بموجب هذه الوثيقه. (٢٨) مصاريف اعاده رفات التوفي الي موطنه الاصل; جميع مصاريف تجهيز واعاده جثمان SpN من له الي موطنه الاصل. الاحتيال: قيام اي طرف من اطراف العلاقه التامينيه بالخداع المتعمد الذي ينتج عنه الحصول علي منافع او اموال او تقديم مزایا مستثناه او تتجاوز الحدود المسموح بها الي الفرد او الجهه. اساعه الاستخدام: قيام اي طرف من اطراف العلاقه التامينيه بممارسات قد تؤدي الي الحصول علي منافع او مزایا غير مخولين للحصول عليها ولكن بدون قصد التدليس والاحتيال او تعمد الكذب وتشويه الحقايق بغرض الحصول علي المنفعه. KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العزيتي الغزيتي جلين المضاعد الضاج المغاون الاذن الغامه اللحق: مستند تصدره الشركه علي نموذج رسمي مؤرخ ومواقع عليه من موظف مخول بذلك (٤٣) كدليل علي صحه اي تعديل في الوثيقه، بحيث لا يمس التغطيه الاساسيه، بناء علي طلب خطي من حامل الوثيقه. ملحق الوثيقه: تم تخصيص ملحق لهذه الوثيقه ويحتوي علي التعليمات والاجراءات ذات العلاقه . ب太行طبيقه هوثيقه. V KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العريي العظي الغزي جلينز الصما لالضه القادني القانن الغامه القسم الثاني - النفقات القابله للاستثماع / المنافع Λ KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العريي العظيي جلينه الصما الطجي الغاون الاني العامنه القسم الثاني -النفقات القابله للاستعاضه / النافع لاغراض هذه الوثيقه فان النفقات القابله للاستعاضه تعني الصاريف الفعليه المنفقه مقال خدمات ومواد واجهزه غير مستثنيه بموجب القسم الثالث من هذه الوثيقه، علي ان يصفها طبيب مرحص بسب عله تعرض لها المؤمن له شريطه ان تكون تلك النفقات ضروريه ومعقوله ومعتاده في الوقت واللكان الذي تهمت فيه. وبناء عليه، سوف تشمل النفقات القابله للاستعاضه فقط للحالات الطاريه، كما يلي: المنافع الصحيه: (1) (١) جميع مصاريب الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والادويه، وفقا لجدول الوثيقه. (ب) جميع مصاريب التنويم بالستشفي. (ج) حالات الحمل والولاده. (د) امراض الاسنان والثلثه، وينحصر علاج الاسنان في الحالات الطاريه بما في ذلك الحش وعلاج العصب وسحب الخراج وما يتطلبه استكمال هذا العلاج من اجراءات طبيه متعارف عليها وكذلك المضادات الحيويه ومسكنات الالم. (ه) حالات الاطفال المبتسرين، وتغطي هذه الحالات كجزء من تغطيه الام ويخضع للحد الاقصي للمنفعه الخاصه بالام. (و) حالات الغسيل الكلوي الطاركاء. (ز) الاخلاء الطي الطاركاء داخل وخارج المملكه. (ح) الاصابات الناتجه عن حوادث السر. (٢) مصاريف تجهيز واعاده جثمان الزاير المؤمن له المتوفي الي موطنه الاصلي. A KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العريي العظي الغتي جلينز الصاد الشج الغات القانن العام 1. KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العريي العظوي جلينز الصما نا لغاقوت الانن العامه القسم الثالث - التحديات والاستثناءات هذه الوثيقه لن تغطي الطالبات التي تنشا عما يلي: (1) العلاج والفحوص الطبيه التي من المكن ان تؤجل حتي عوده المؤمن له لوطنه، بما في ذلك اعاده التاهيل حسب تقدير الطبيبالمرخص، المعالج. (٢) الامراض التي تنشا بفعل اساعه استعمال بعض الادويه او المنشطات او المهندات او بفعل تعاطي المواد الكتوليه او المخدرات او ما شابه ذلك. (٣) الجراحه او العالجه التجميليه الا استثماعتها اصابه جسديه عرضيه غير مستثناه في هذا القسم. (٤) الفحوصات الشامله واللقاحات او العقاقير او الوسايل الوقاييه التي لا تتطلها معالجه طبيه منصوص عليها في هذه الوثيقه. (٥) المعالجه التي يتلاقاها الشخص المؤمن له بدون مقال. (٦) الاستجهام والثقافه والتجميل وبرامج الصحه البنيه العامه والعلاج في دور الرعايه الاجتماعيه. (٧) اي عله او اصابه تنشا كنتيجه مباشره لمهنه الشخص المؤمن له، والاصابات نتيجه اشتراك في مسابقات .رسميه. (٨) معالجه الامراض التنسانيه او التي تنتقل بالاتصال الجنسي المتعارف عليها طبيا. (٩) مصاريف علاج الفتره اللاحقه لتشخيص (فيروس نقص المناعه البشريه) او العقل ذات الصله بال HIV بما فيها مرض الايدز (نقص المناعه المكتسبه) او مشتقاتها او مشكلاتها او اشكالها الاخري. (١٠) جميع التكاليف المتعلقه بزرع الاسنان او تركيب الاسنان الاصلاعيه او الجسمور الثابه او المتحركه او التقويم. (١١) تكاليف النظارات والسماعات واختبارات وعمليات تصحيح النظر او السمع والوسايل البصريه او السمعيه الساعده. (13) مصاريف انتقال الشخص المؤمن له داخل وبين ممد المملكه بوسايل نقل (اسعافيه) غير مXRضه. (١٣) تساقط الشعر او الصلع او الشعر المستعار. (١٤) معالجه الحالات النفسيه او الاضطرابات العقليه او العصبيه. (١٥) اختبارات الحساسيه مهما كانت طبيعتها بخلاف تلك المتعلقه بوصف ادويه العلاج. (١٦) الاجهزه والوسايل والعقاقير والاجراءات او العالجه بالهرمونات بهدف تنظيم النسل او منع الحمل او حصوله او العقم او العجز الجنسي او نقص الخسوبه او التخصيب بواسطه الانابيب او ايه وسايل اخري للتلقيح الاصطاعي. (١٧) حالات الضعف او التشوه الخلقي الا اذا كانت تشكل خطوره علي حياه المؤمن له. (٨) اي تكاليف او مصاريف اضافيه يتكبدها المرافق للمؤمن له اثناء تنويمه او اقامته بالمستشفي عدا نفقه الاقامه والاعاشه في المستشفي لرافق واحد للمؤمن له، كمرافقه الام لطفلها حتي سن الثانيه عشره، او حيثما نقتضي الضروره الطبيه ذلك حسب تقدير الطبيب المعالج. (١٩) معالجه البيور (حب الشباب) او ايه معالجه تتعلق بالسمنه او البدنه، عدا الادويه المغطاه. KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العريي العظري جلين المضاء العاقوت الانت الغامه (٢٠) حالات زرع الاعضاء المنقوله والنخاع العظمي او زرع الاعضاء الاصطناعيه البديله التي تحل محل اي عضو بالجسم بشكل كلي او جزيي. (٣١) الاخطار الشخصيه الوارده في قسم التعريفات من هذه الوثيقه. (٢٢) الاطراف الصناعيه والاطراف المساعده. (٢٣) التغيرات الطبيعيه لسن الياس للمؤمن لها ويشمل ذلك تغيرات الطمت. (٢٤) باستثناء الحالات الطاريه، لا يغطي هذا التامين اي نفقات علاج الامراض المزمنه استقره او الامراض الموجوده مسبقا. (٢٥) نفقات اي مرض او اصابه او ضعف جسدي او عجز بدني والتناثج المزتبه عليه والتي تحدث او تظهر اعرضها قبل تاريخ سريان التغطيه. (٢٦) العلاج بواسطه الاعشاب او الادويه الطبيعيه واي طرق اخري للطب البديل. (٢٧) مقاومه المؤمن له للاخلاء الطبي او العوده للوطن. (٢٨) النقل والعلاج الذي لم يتم ترتيبه مسبقا مع الشركه. (٢٩) عمليات الاجهاض غير القانوني (وفقا لقوانين المملكه العربيه السعوديه), او حالات الحمل والولاده او (٢٧) الاجهاض القانوني (الغير مخصص عنها) في طلب التامين. (٣٠) تعمد الانتحار او ايداء النفس بدنيا او نفسيا او المشاركه النشطه في اي عرض او منافسات للرياضات الخطره. (٣١) مقاومه او رفض المؤمن له او عدم التزامه بالتوجيهات الطبيه المقدمه بواسطه طبيب الشركه والطبيب العالج. (٣٢) اي علاج غير ضروري او لم يكن ضروريا ومرتبط مباشره بالحاله الطارنه الغطاه وفق التامين. (٣٣) لن تقوم الشركه بالاخلاء الطبي او اعاده المؤمن له في الحالات التاليه: (١) اذا كان المؤمن له غير مخولا طبيا لذلك. ب) حالات العمل التي يثبت حدوثها لاكثر من سنه اشهر. (ج) اذا كان المؤمن له يعاني من اضطرابات عقليه او عصبيه ما لم ينوم في المستشفي. (د) اعاده رفيات المؤمن له المتوي الي بلد غير موطنه الاصلي. ( ه) اذا كان المؤمن له يعاني من جروح طفيفه، او اصابات بسيطه مثل الانTOOAات، وكسور بسيطه، او مرض معتدل يمكن معالجته من قبل الاطباء في بلد القدوم ولا يمنع الشترك من استمرار رحله سفره او اعادته الي وطنه. (ب) هذه الوثيقه لن تغطي المنافع الصحيه واعاده الجثمان الي الموطن الاصلي في حاله الطالبات الناشيه مباشره عن الاتي: (1) الحرب، الغزو، اعمال العdonان (الاجنبي) سواء اعلنت الحرب ام لم تعلن. (٢) الاشعارات الايونيه او التلوث بالنشط الاشعراني من اي وقود نووي او ايه نفايات نوويه ناتجه عن احتراق وقود نووي. (٣) الخصايص المشعه او السامه او المتفجره او اي خصايص خطره اخري لاي تجمعات نوويه او لاي من مركباتها النوويه. (٤) مزاوله雎ض المؤمن له او مشاركته في خدمه القوات المسلحه او Shرطه او عمليهها. KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العريي الشرحي جلينه المضاء المضاء المضاء المضاء المضاء المض Monica (٥) اعمال الشقب، الاضراب، الارهاب او ما يشابهها من اعمال. (٦) الاوبيه، الحوادث او التفاعلات الكيماويه او البيولوجيه او البكتريولوجيه، اذا كانت هذه الحوادث او التفاعلات ناتجه عن اصابات عمل او بسبب مخاطر مهنيه. KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الملكه العرييه التخصي جلينز الصما لشحي القادن القانن القامن KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العربيه العظويه جلينزationالضجالغاون الانامه القسم الرابع - الشروط العامه احبات سريان الفعول (سريان التغطيه): تمثل هذه الوثيقه الحد الاساسي من التغطيه التمينيه المقدمه للمؤمن له، وتكون هذه الوثيقه ساريه الفعول من تاريخ الدخول الي المملكه. الؤهلون للتمين: جميع المتقدمين للحصول علي تاشيره دخول الي المملكه بغرض الزياره – او تمديدها – او بغرض المروور وكنلك مرافقهيه وذلك حسب ما نص عليه قرار مجلس الوزراء رقم (١٨٠) وتاريخ ١٤٣٥/٥/٢. سداد القسط (الاشتراك) : (٢) يLTZM مقدم الطلب بسداد اشتراك التامين التفق عليه مع الشركه وذلك عند طلب تاشيره الزياره او طلب تمديد الزياره. انتهاء التغطيه التامينيه للمؤمن لهم: (٤) (ا) اذا انتهت مده الوثيقه كما هي محدده في جدول الوثيقه. (ب) عند استنفاد الحد الاقصي للمنفعه الذي تنص عليه الوثيقه. (ج) يستمر اداء النفقات القابله للاستعضاء بالنسبه لاي علي جاريه ادت الي استمرار التنويم بالمستشفي في تاريخ انتهاه التحليه وذلك حتي استنفاد لحد الاقصي للمنفعه. تحقق شركه التامين من حاله المؤمن له: (٥) (١) يحق للشركه، ويجب ان نتاح لها الفرصه، من خلال حبه طبيه معتمده، فحص المؤمن له الذي قدمت بشانه مطالبه عن نفقات قابله للاستعاضه علي حسابها بحد اقصي مرتان، وذلك خلال فتره تواجد المؤمن له في الملكه. (ب) علي المؤمن له، ان يتعاون ويسمح بالقيام علي نفقه الشركه بالاعمال الضروريه التي تطلبها الشركه في حدود المقول بقصد تعزيز ايه حقوق او محاليات او تعويضات قانونيه من الغرب، تثبت مستوليته عنها. ولا يجوز له التناول عن الحقوق الماليه الا بموافقه الشركه الصريحه او الضمنيه. (٦) عدم ازدواجيه المنافع: في حاله الطالبه عن نفقات قابله للاستعاضه قابله للاداء للمؤمن له بموجب هذه الوثيقه، ويكون مغطي ايضا، بالنسبه لتلك النفقات، بموجب اي خطه او برنامج او تامين اخر او ما شابه ذلك، ففي هذه الحاله تكون شركه التامين مسؤوله عن تغطيه تلك النفقات، وتحل محل المؤمن له في مطالبه الغير بدفع حصتهم النسبيه من تلك الطالبه. (٧) اساس التقييد المباشر علي حساب الشركه لدي شبكه مقدمي الخدمه: يحق للمؤمن له تلقي الخدمه الصحيه لدي شبكه مقدمي الخدمه المتفق عليها مع الشركه ودون ان يطلب منه تسديد نفقات تلك الخدمات. KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العربيه التخضيه جلينه المضاء المضاء العاقد الاثن المضاء المضاء (ب) يرسل مقدم الخدمه المعينين من الشركه جميع النفقات الطبيه التكبده بموجب هذه الوثيقه خلال فتره لا تتعجاز ٣٠ يوم، وتقوم الشركه بتقييم تلك النفقات ومعالجتها، واشعار المؤمن له عند بلوع النفقات الح النفعه الاقصي. (ج) للشركه الحق في حذف او استبدال اي من / او جميع مقدمي الخدمه العين لاغرض هذه الوثيقه، خلال مده سريانها، شريطه التنسيق مع المؤمن له وتعيين بديل عنهم بنفس المستوي. (٨) اساس تعويض البدل تقوم شركه التامين وفقا لاحكام الوثيقه وشروطها وتحديداتها واستثناءاتها بتعويض المؤمن له خلال مده لا تزيد عن ٣٠ يوم عمل من تاريخ تقدمي الطالبه حسب الاسعار السايده وينبغي علي المؤمن له تقديم الطالبه الي الشركه خلال فتره لا تنجاؤ (١٠) يومنا من تاريخ تجبد تلك النفقات، مع مراعاه ما يلي: (ا) سوف يتم تسديد التعويض بعد موافقه الشركه علي كون النفقات مغطاه تامينيا بعد استكمال نموذج طلب التامين وتسليمه للشركه ومرفق معه الفواتير الاصليه الفصله بالاضافه الي اي مستندات اخري ذات صله مثل مستندات المعلومات الطبيه وتذاكر الطيران ومستندات السفر. (ب) لن يتجاوز مبلغ التعويض - تحت اي ظرف من الظروف الح الاقصي للتعظيه. (ج) تكون مبالغ التعويض قاصره علي النفقات المعتاده والملوفه والمقبوله في المملكه العربيه السعوديه. (d) يجب اخطار الشركه فورا في حال الوفاه او الدخول للمستشفي او العوده الطريه للوطن او الاخلاء الطبي او المراقفه، وينبغي ان يتضمن هذا الاخطار المعلومات الطبيه المتعلقه بالرض او الاصابه. (ه) ينبغي ان يتم الاخطار بواسطه الهاتف او الرييد الاليكتروني لخدمه الطواري بالشريكه التي تعمل ٢٤ ساعه. (و) ينبغي علي حامل وثيقه التامين واي شخص مؤمن عليه التعاون مع الشركه واخطارها فورا بشان اي طلب صرف تعويضات او حق اتخاذ اجراء ضد اي طرف اخري. (ز) علاوه علي ذلك، ينبغي ان يعمل حامل وثيقه التامين علي اعلام الشركه وان يتحذ الاجراءات القبوله في حاله تقدمي طلب صرف تعويض من طرف اخري وذلك لحمايه مصالح الشركه. الالفاء: (9) لا يحق للمؤمن له الغاء الوثيقه متي ما بدء سريانها الا في حاله عدم دخوله الي المملكه، ويتع علي هذا الاساس اعاده قيمه القسط. الوافقات: (10) يتم الرد علي طلب الموافقات من قبل شركه التامين الي مقدمي الخدمه علي تقديم الخدمه علي للمستفيدين خلال مده لا تزيد علي ستين دقيقه من وقت طلب الموافقه. صيغه الجنس: (11) لاغراض هذه الوثيقه فان الكلمات المستعمله بصيغه الذكر تعتبر مندرجه كذلك علي الاناث. KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العريي العظوي: جلين المضاء المضاء المضاء المضاء المضاء المض Monica (١٢) الاشعارات: (١) يجب ان تكون جميع الاشعارات او المخاطبات بين اطراف العلاقه التامينيه، بصفه رسميه. (ب) يجب علي شركه التامين اشعار المؤمن له بتاريخ انتهاء وثيقه التامين. (ج) المؤمن له مؤتمر اشعار شركه التامين عند تغير اي من بيانات الاتصال الخاصه به. التعهد بعدم الزياره لفرض العلاج; (١٣) يتهد المؤمن له واي شخص مشمول بالتامين مدرج في جدول الاشخاص المؤمن له بهذه الوثيقه بعدم استخدام هذه الوثيقه لتحفيه اي علاج معلوم لديه او مشخص مسبقا وزياره الملكه بهدف الحصول علي هذا العلاج من ضمن برنامج التغطيه. التقيد باحكام الوثيقه: (١٤) انه لن الشروط السابقه لتحقق اي التزام علي الشركه ان يكون المؤمن له قد نفد وتقيد تماما بجميع الاشتراطات والشروط والواجبات والالتزامات الوارده في هذه الوثيقه. الجزاعات: (١٥) اي خلاف او نزاع ينشا او يتعلق بهذه الوثيقه يتم الفصل فيه بموجب احكام النظام وذلك وفقا للماده (١٤) من نظام. الوافقه علي الوثيقه: (١٦) يتم اقرار هذه الوثيقه الكترونيا عبر الجهات المحوله بذلك. IV KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الملكه العريي الشخصي الغاون جلينز الصما لشحي القاقول القانن الغامن جول وحيقه زاير المعتمد في الجلسه رقم (99) وثاريج ١٧/٢١ لوجر 1A KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العريي العظيي جلين المضار المضاج العاقوت الاثن الغامن جدول وثيقه زاير اسم المؤمن/شركه التامين: الرمز : رغم الوثيقه. رسم حامل الوثيقه : رقم الوثيقه رمز حامل الوثيقه : رمز حامل الوثيقه حامل الوثيقه: حامل الريحي. العنوان الريحي: رغم الفاكف رقم الفاكس: رقم الفاكس: رقم الفاكس: رقم الفاكس: رقم الفاكس: رقم الفاكس: رقم الفاكس: رقم الفاكس:رقم الفاكس:رقم الفاكس:رقم الفاكس:رقم الفاكس:رقم الفاكس:رقم الفاكس: رقم الفاكس:رقم الفاكس:رقم الفاكس:رقم الفاكس:رقم الفاكس:رقм نوع التامين: التامين الازامي علي الزايرين للمملكه العربيه السعوديه: مده الوثيقه / مده التامين: من: يوم ...... شهر ...... سنه ...... شهر ...... شهر ...... شهر ...... شهر ...... شهر ...... شهر ...... شهر ...... شهر ...... شهر ...... شهر ...... شهر ...... شهر ...... شهر ...... شهر ...... شهر ...... شهر ...... شهر ...... شهر ..... هذه الوثيقه تصدر لره واحده وفي حال انتقضاها يتم اصدار وثيقه جديده ولا يشرط ان تكون م盼ها سنه كامله. المؤهلون للتامين: جميع المتقدمين للحصول علي تاشيره دخول الي المملكه بغرض الزياره — او تمديدها — او بغرض المرو. KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العزيتي الشخق جلينز الصما لشجي العاقول الانامغاء تابع - جدول وحيقه زاير