سياسة_وثيقة التأمين الطبي لحاملي بطاقة (هيا)

ia_gov_sa · policy · processed · 32 chunks

شمان
مجلس الضمان المحدي
Council of Health Insurance
وثيقه التامين الطبي لاحامي بطاقه (هيا)
(محوده المده - اصدار لمره واحده)

شمان
مجلس الضمان المحدي
Council of Health Insurance
الفهرس
<table><tr><td>رقم الصفحه</td><td>الموضوع</td></tr><tr><td>7-3</td><td>القسم الاول - التعريفات</td></tr><tr><td>9-8</td><td>القسم الثاني - النفقات الqابله للاستضافه / المنافع</td></tr><tr><td>14-10</td><td>القسم الثالث - التحديات والاستثناءات</td></tr><tr><td>20-15</td><td>القسم الرابع - الشروط العامه</td></tr><tr><td>24-21</td><td>الملحقات</td></tr></table>
1

شمان
مجلس الضمان المحدي
Council of Health Insurance
القسم الاول
التعريفات
2

شمان
مجلس الضمان المحدي
Council of Health Insurance
القسم الاول - التعريفات
يقدم بالمصلحات الاتيه المعاني الموضحه قرين كل منها اينما وردت في هذه الوثيقه او
ملاحقها او مرفقاتها،
وفقا للتعريفات الوارده ادناه:
النظام: نظام الضمان الصحي التعاوني المطبق في المملكه. (1)
التامين: البينه الداله علي قيام التغطيه التامينيه بموجب هذه الوثيقه مع جدولها (2)
وملاحقها او مرفقاتها.
مده التامين: المده المبيه في جدول الوثيقه التي يبقي فيها التامين ساري المفعول. (3)
(4) مده سريان المفعول (سريان التغطيه) : عدد الايام التي ستكون الوثيقه خلالها نافحه
المفعول من تاريخ الدخول الي المملكه.
تاريخ الابتداء: التاريخ المبين في جدول الوثيقه والذي تبدا عنده التغطيه التامينيه. (5)
(6) المنفعه: نفقات توفير الخدمه الصحيه التي تشملها التغطيه التامينيه ضمن الحدود
المبينه في جدول الوثيقه.
(7) التغطيه التامينيه: المنافع الصحيه الاساسيه المتاحه للمستفيد والمحدده في هذه
الوثيقه.
(8) حدود التغطيه: الحد الاقصي لمسؤوليه الشركه كما هو محدد في جدول الوثيقه
بالنسبه لاي شخص مؤمن له.
(9) الموطن الاصلي: المكان الذي يوجد به المقر الدايم والرييس للمؤمن له.
(10) اطراف العلاقه التاميينه: حمله الوثايق وشركات التامين الصحي وشركات اداره
مطالبات التامين الصحي (TPA) ومقدمو الخدمه.
(11) شركه التامين: شركه التامين التاوني الفصر لها بالعمل في المملكه من قبل البنك
المركزي والتي تم تاهيلها لمارسه اعمال الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس.
(12) حامل الوثيقه: Spatخي الطييعي او المعنوي الذي صدرت الوثيقه باسمه.
3

خمان
مجلس الضمان المدي
Council of Health Insurance
(13) المؤمن له (المستفيد): هو الشخص المتقدم للحصول علي تاشيره دخول الي المملكه
العربيه السعوديه بفرض الزياره - او تمديها - او بفرض المور، الذي تقررت التغطيه لصالحه
بموجب هذه الوثيقه.
(14) مقدم الخدمه: المرفق الصحي (الحكومي/ غير الحكومي) المصر له بتقدم الحدمات
الصحيه في المملكه وفقا للانظمه والقواعد ذات العلاقه والمعتمد من المجلس، وعلي
سبيل المثال : مستشفي، مركز تشخيص، عياده، صيدليه، مختبر، مركز علاج طبيعي او مركز
علاج بالاشعاع.
(15) شبكه مقدمي الخدمه المعتمده : مجموعه مقدمي الخدمه الحدمه المعتمدين من
المجلس والمحددين من قبل شركه التامين الصحي لتقدم الحدمه لللمؤمن له ويتم ذلك
بالقيد مباشره علي حساب شركه التامين عند ايراز المؤمن له بطاقه تامين ساريه المفعول
علي ان تتضمن هذه الشبكه مستويات الخدمات الحمايه التاليه:
المستوي الاول (الرعايه الصحيه الاوليه).
المستوي الثاني (المستشفيات العامه).
المستوي الثالث (المستشفيات التخصصيه او المرجعيه).
(16) الطيب المركص: قزاول مهنه الطب بعد حصوله علي المؤهل العلمي المناسب والمرخص
له بمزاوله مهنه الطب من قبل الهينه السعوديه لل连خصات الححيه ويكون مؤهلا،
ومقبولا من حامل الوثيقه والشركه لتقدم المعالجه التي يمكن المطالبه بالتعويض عن
تكاليفها الماديه بموجب هذه الوثيقه.
(17) العله: المرض او الداء الذي يصيب الشخص المؤمن له، ويتطلب بالضروره الحصول علي
معالجه طبيه من طبيب مرخص قبل وخلال مده التامين.
(18) حادث السير: هو اصطدام غير مقصود وغير مرغوب فيه لعربيه، او مركبه ميكانيكيه او
كھرباييه سواء كانت سياره او حافله، خاصه او عامه، مع عربيه او مركبه اخري، في حاله
وقوف او حركه، او مع جسم ثابت كالبناء، او الحاجز، او العمود، او الشجره، او ما شابه، او
مع شخص من المشاه، في اي من الطرق او الشوارع، مما قد يؤدي الي اصابات جسديه
خفيفه الشده الي الشديده الخطوره، وقد تصل لحد الاعاقه الجسده او الي الوفاه او
خساير ماديه جزييه او كليه في الممتلكات.
4

خمان
مجلس الضمان المحيي
Council of Health Insurance
(19) الوسايل الخارجيه المنعيه: اي وسايل يتج عنها حادث او اصابه للمؤمن له.
(20) الاخطار الشخصيه: اي فعل يقوم به الشخص او اي ممارسه يقوم بها الشخص متعارف
علي انها منظويه علي مخاطر التصرض للاصابه بمرض، او حادث، او متوقع ان تحدث
مخافعه لمرض او اصابه سابقه.
(21) الحاله الطاريه: العلاو الطبي الطاري الذي تقتضيه الحاله الطبيه للمستفيد اثر وقطع حد،
او عارض او حاله صحيه طاريه تستدعي التدخل الطبي السريع.
(22) التتوييم في المستشفي: تسجيل Spي الشخص المؤمن له كمريض منوم في المستشفي حتي
صباح اليوم التالي علي الاقل بناء علي تحويل من الطيب المختص.
(23) الحساسيه: تحسس الفرد، بصفه خاصه، لانواع معينه من الفضاء، الدواء، الطقس، غبار الطلم
او ايه محداث اخري من النباتات، الحشرات، الحيوانات، المعادن، المناصر او المواد الاخري،
حيث يعاني الفرد ردود فعل بدنيه يسبها الاتصال المباشر او غير المباشر و غير المباشر بتلك المواد مما
يتسبب في حالات مثل البرو، سوه الجهم، الحكاك، الحمي القشيه، الاكزيماء، الصداع.
(24) التشوه الخلقي: الخلل الوظيفي او الكيمياني او البناني الذي يكون موجودا عاده قبل
الولاده سواء بالوراثه او نتيجه للعوامل البيييه حسب العرف الطبي.
(25) الحمل والولاده: اي حاله حمل و/ او ولاده ويشمل ذلك الولاده الطبيعيه والقيصريه
والاجهاض (مع مراعاه الحالات الوارده ضمن الاستثناءات الغير مغطاه بموجب هذه
(الوثيقه).
(26) الاخلاء الطبي الطاريي: نقل المريض الي اقرب مركز طبي داخل وخارج المملكه تتوفر فيه
الخدمه الصحيه التي يتحtjها المريض.
(27) الحالات النفسيه: اضطراب في التفكير، او المزاج، او الادراك، او الحذاكره، او القدرات
العقليه بعضها، او كلها.
(28) حالات الاعاقه: مصلا جامعا يضم تحت مظلته الاشكال المختلفه للاعتال / الخلال
العضوي، ومحدوديه النشاط، والقيود التي تحد من المشاركه.
(29) اعاده التاهيل (العلاج الطبيعي): جزء مكمل للرعايه الصحيه الشامله وتطبيقاتها من اجل
اعاده Spalchx Elki يعاني من ضعف مستمر الي افضل مستوي من الاداء في حياته
الاسربيه والاجتماعيه والذي بدوره سيزيد من فاعليه نظام الرعايه الصحيه الذي يمكن ان
يقياس بالتكلفه وتحليل المنافع.
5

خمان
مجلس الضمان المحدي
Council of Health Insurance
(30) القصط(الاشتراك): هو المبلغ الواجب الاداء لشركه التامين من قبل حامل الوثيقه مقال
التغطيه التامينيه التي توفرها الوثيقه خلال مده التامين.
(31) اساس التقييد المباشر او علي حساب الشركه: تسهيلات عدم الدفع الموفره للاشخاص
المؤمن لهم لدي مقدم او مقدمي الخدمه المقبين من قبل الشركه حيث يتم وفقا لذلك
قيد جميع تلك المصارف مباشره علي حساب الشركه.
(32) اساس تعويض البدل: الاسلوب المتبع لتعويض حامل الوثيقه عن النفقات القابله
للاستضافه التي يتحملها المؤمن له ويقود عنها مطالبه.
(33) النفقات القابله للاستثمesta: المصاريف الفعليه المكنقه مقال خدمات ومواد واجهره غير
مستثنه بموجب القسم الثالث من الوثيقه المرفقه بهذه للانحه، علي ان يصفها طبيب
مرحي بسب عله تعرض لها المؤمن له شريطه ان تكون تلك النفقات ضروريه ومعقوله
ومعتاده في الوقت والمكان الذي تمت فيه.
(34) المطلابه: طلب مقدم الي شركه التامين او من يمثلها من مقدم خدمه او المؤمن له او
من حامل الوثيقه، بغرض استضافه قيمه نفقات الخدمات الصحيه المسووله ضمن تغطيه
الوثيقه، والmشفوع بالمستندات الماليه والطبيه المؤيده له.
(35) المستندات المؤيده للمطالبه: جميع المستندات التي تثبت عمر المؤمن له وجنسيته
وهويته وسريان التغطيه التامينيه وملابسات و qtوع الحدث الناشيه عنه تلك المطالبه وما
يثبت سداد التكاليف. كما تشمل مستندات اخري مثل تقرير الشرطه، الفواتير، الايطالات،
الوصفات الطبيه، تقرير الطيب، الاحاله والتوصيات، وايه مستندات اخري قد تطلها
الشركه.
(36) تعويض النفقات في حادث السير: مطالبه طبيه ناجمه عن حادث سير لتفاعيه شخص مصاب
نتيجه هذا الحادث وسواء كان هو الصادم او المصدوم، واذا كانت نفقات المطالبه هذه
قابله للاستعاشه للشخص المصاب بمعني انها م氟ظه بموجب اي خطه، او برنامج، او
تامين اخري، او ما شابه ذلك، فان علي شركه التامين التي تم ابلاغها اولا مسؤليه تغطيه
الشخص المصاب ومتابعه علاچه طبيا ومسؤليه تعويض تلك
(37) النفقات، وتحل محل المؤمن له اي الشخص المصاب في مطلابه الغير بدفع حصتهم
النسبيه من تلك المطالبه.
6

خمان
مجلس الضمان المحيي
Council of Health Insurance
(38) المصاريف الطبيه المعقوله والمعتاده:
١. المصاريف الطبيه المトفق عليها بين شركه التامين ومقدم الخدمه التي تتوافق مع مستوي
الاتعاب التي يتقاضها غاليه الاطباء المرخصين او المستشفيات في المملكه والمتعارف
عليها في السوق.
ب. المصاريف الطبيه التي لا تختلف جذريا عما يعتبره الطبيب المركض مقبولا باعتباره عاديا
وطبيعيا بالنسبه لاي عله مماليه، وتم المطالبه بالصاريف الطبيه المتعلقه بها بموجب
هذه الوثيقه.
(39) مصاريف اعاده رفات المتوفي الي موطنه الاصلي: جميع مطاريف تجهيز واعاده جثمان
الشخص المؤمن له الي موطنه الاصلي.
(40) الاحتيال: قيام اي طرف من اطراف العلاقه التامينيه بالخداع المتعند الذي ينتج عنه
الحصول علي منافع او اموال او تقديم مزايا مستثناه او تتجاز الحدود المسموح بها الي
الفرد او الجهه.
(41) اساعه الاستخدم: قيام اي طرف من اطراف العلاقه التامينيه بمارسات قد تؤدي الي
الحصول علي منافع او مزايا غير مخولين للحصول عليها ولكن بدون قعد التدليس والاحتيال
او تعمد الكذب وتشويه الحقايق بفرض الحصول علي المنفعه.
(42) التضليل: حدوث سلوكيات من اشخاص او جهات، بحيث لا تقع هذه السلوكيات تحت تعريف الاحتيال.
(43) الملحق: مستند تصدره الشركه علي نموذج رسمي مؤرخ وموقع عليه من موظف مخول
بذلك كدليل علي صحه اي تعديل في الوثيقه، بحيث لا يمس التقطيه الاساسيه، بناء علي
طلب خطي من حامل الوثيقه.
(44) ملحق الوثيقه: تم تخصي ملحق لهذه الوثيقه ويحتوي علي التعليمات والاجراءات ذات العلاقه بتطبيق هذه الوثيقه.
7

شمان
مجلس الضمان المحدي
Council of Health Insurance
القسم الثاني
النفقات القابله للاستضافه / المنافع
8

شمان
مجلس الفيمان المحدي
Council of Health Insurance
القسم الثاني-النفقات القابله للاستضافه / المنافع
لاغراض هذه الوثيقه فان النفقات القابله للاستضافه تعني المصاريف الفعليه المنفقه مقال بخدمات
ومواد واجهزه غير مستثناه بموجب القسم الثالث من هذه الوثيقه، علي ان يصفها طيبي مبرخي بسبب
عله تعرض لها المؤمن له شريطه ان تكون تلك النفقات ضروريه ومقثوله ومعتاده في الوقت والمكان
الذي تمت فيه.
وبناء عليه،سوف تشمل النفقات القابله للاستضافه فقط للالحالات الطاريه (١). كما يلي :
1. المنافع الصحيه:
(1) جميع مصاريف الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والادويه، وفقا لجدول الوثيقه.
(ب) جميع مصاريف التنويم بالمستشفي.
(ج) حالات الحمل والولاده.
(d) امراض الاسنان والثلقه، وينحصر عالج الاسنان في الحالات الطاريه بما في ذلك الحشو وعلاج العصب
وسحب الخراج وما يتطلبه استكمال هذا العلاج من اجراءات طيبه متعارب عليها وكذلك المخاديات
الحيويه ومسكنات الالم¹.
(e) حالات الاطفال المېتسربين، وتقطي هذه الحالات كجزء من تغطيه الام ويخضع للحد الاقصي
للمنفه الخاصه بالالم.
(o) حالات الفسيل الكلوي الطاري.
(ز) الاخلاء الطبي الطاري داخل وخارج المملكه.
(ج) الاطابات الناتجه عن حوادث السير.
(2) مطاريف تجهيز واعاده جثمان الزاير المؤمن له المتوفي الي موطنه الاصلي.
(1) الحالات الطاريه تشمل فقط:
(2) الانعاش
(3) الطواري
9

شمان
مجلس الفيمان المحدي
Council of Health Insurance
القسم الثالث
الحديدات والاستثناءات
10

خمان
مجلس الفيمان المحدي
Council of Health Insurance
القسم الثالث - التحديدات والاستثناءات
(ا) هذه الوثيقه لن تغطي المطلبات التي تنشا عما يلي:
(1) (الملاج والفحوص الطبيه التي من الممكن ان تؤجل حتي عوده المؤمن له لوطنه، بما في ذلك
اعاده التاهيل حسب تقدير الطيب المرحي، المعالج.
(2) (الامراض التي تنشا بفعل اساعه استعمال بعض الادويه او المنشطات او المهديات او بفعل تعاطي
المواد الحكوميه او المحدرات او ما شابه ذلك.
(3) (الجراحه او المعالجه التجميليه الا اذا استدعتها اصابه جسديه عريبه غير مستثناه في هذا القسم.
(4) الفحوصات الشامله واللقاحات او العقافير او الوسايل الوقاييه التي لا تتطلها معالجه طبيه
منصوص عليها في هذه الوثيقه.
(5) المعالجه التي يتلقاها الشخص المؤمن له بدون مقال.
(6) الاستجمام والنقاهه والتجيمل وبرامج الصحه البدنيه العامه والعلاج في دور الرعايه الاجتماعيه.
(7) اي عله او اصابه تنشا كنتيجه مباشره لمهنه الشخص المؤمن له، والاحابات نتيجه اشتراك في
مسابقات رسميه.
(8) معالجه Amarاض التاسليه او التي تنتقل بالاتصال الجنسي المتعارف عليها طييا.
(9) مصاريف علاج الفتره اللاحقه لتشخيص (فيروس نقص المناعه البشريه) و HIV او العلال ذات الصله بال
HIV
بما فيها مرض الايدز ( نقص المناعه المكتسبه ) او مشتقاتها او مرادفاتها او اشكالها الاخري.
(10) جميع التكاليف المتعلقه بزع الاسنان، او تركيب الاسنان الاصطناعيه، او الجسور الثابنه، او
المتحركه، او التقييم.
(11) تكاليف النظارات والسامعات واختبارات وعمليات تصحيح النظر او السمع والوسايل البصريه او
السمعيه المساعده.
11

شمان
مجلس الضمان المحدي
Council of Health Insurance
(12) مطاريف انتقال Spch الخص المؤمن له داخل وبين مدن المملكه بوسايل نقل (اسعافيه) غير مرخصه.
(13) تساقط الشعر او الطلع او الشعر المستعار.
(14) معالجه الحالات النفسيه او الاضطرابات العقليه او العصيه.
(15) اختبارات الحساسيه مهما كانت طبيعتها بخلاف تلك المتعلقه بوص ادويه العلاج.
(16) الاجهزه والوسايل والعقير والاجراءات او المعالجه بالهرمونات بهدف تنظيم النسل او منع الحمل
او حصوله او العقم او العجز الجنسي او نقص الخصوبه او التخصيب بواسطه الانابيب او ايه وسايل
اخري للتقبج الاصطاعي.
(17) حالات الضعف او التشوهه الخلقي الا اذا كانت تشكل خطوره علي حياه المؤمن له.
(18) اي تكاليف او مماريف اضافه يtibدها المرافق للمؤمن له اثناء تتويمه او اقامته بالمستشفي
عنا نفقه الاقامه والاعاشه في المستشفي لمرافق واحد للمؤمن له، كمرافه الام لطفيها حتي سن
الثانيه عشره، او حيثما تقتضي الضروره الطبيه ذلك حسب تقدير الطيب المعلاج.
(19) معالجه البيور (حب الشباب) او ايه معالجه تتعلق بالسمنه او البدانه، عدا الادويه المغطاه.
(20) حالات زرع الاعضاء المنقوله والنخاع العظمي او زرع الاعضاء الاعضاء البديله التي تحل محل
اي عضو بالجسم بشكل كلي او جزيي.
(21) الاخطار الشخصيه الوارده في قسم التعريفات من هذه الوثيقه.
(22) الاطراف الصناعيه والاطراف المساعده.
(23) التغيرات الطبيعيه لسن الياس للمؤمن لها ويشمل ذلك تغيرات الطمت.
(24) باستثناء الحالات الطاريه، لا يقطي هذا التامين اي نفقات عالج الامراض المزمنه المستقره او
الامراض الموجوده مسبقا.
12

شمان
مجلس الضمان المحيي
Council of Health Insurance
(25) نفقات اي مرض او اصابه او ضعف جسدي او عجز بدني والتنايج المترتبه عليه والتي تحدث او
تظهر اعراضها قبل تاريخ سريان التغطيه.
(26) العلاج بواسطه الاعشاب او الادويه الطبيعيه واي طرق اخري للطب البديل.
(27) مقاومه المؤمن له للاخلاء الطبي او العوده للوطن.
(28) النقل والعلاج الذي لم يتم ترتيبه مسبقا مع الشركه.
(29) عمليات الاجهاض غير القانوني (وفق لقوانين المملكه العربيه السعوديه), او حالات الحمل
والولاده او الاجهاض القانوني (غير المفحح عنها) في طلب التامين.
(30) تعمد الانتحار او ايداء النفس بدنيا او نفسيا او المشاركه النشطه في اي عرض او منافسات
للاياضات الخطره.
(31) مقاومه او رفض المؤمن له او عدم التزامه بالتوجيهات الطبيه المقدمه بواسطه طبيب الشركه
والطبيب المعالج.
(32) اي علاج غير ضروري او لم يكن ضروريا ومرتبط مباشره بالحاله الطاريه المغطاه وفق التامين.
(33) لن تقوم الشركه بالاخلاء الطبي او اعاده المؤمن له في الحالات التاليه:
(1) اذا كان المؤمن له غير مخولا طيا لذلك.
(ب) حالات الحمل التي يثبت حدوثها لاكثر من سته اشهر.
(ج) اذا كان المؤمن له يعاني من اضطرابات عقليه او عصبيه ما لم يزم في المستشفي.
(د) اعاده رفات المؤمن له المتوفي الي بلد غير موطنه الاصلي.
(ه) اذا كان المؤمن له يعاني من جروح طفيفه، او اصابات بسيطه مثل التواتعات، او كسور
بسيطه، او مرض معتدل يمكن معالجته من قبل الاطباء في بلد القدوم ولا يمنع المشترك
من استمرار رحله سفره او اعادته الي وطنه.
13

شمان
مجلس الضمان المحدي
Council of Health Insurance
(b) هذه الوثيقه لن تغطي المنافع الصحيه واعاده الجثمان الي الموطن الاصلي في حاله المطالبات
الناشيه مباشره عن الاتي :
الحريه الغزو، اعمال العقول (الاجنبي) سواء اعلنت الحرب ام لم تعلن.
الاشعارات الايويه او التلوث بالنشاط الاشبعاني من اي وقود نوعي او ايه نفايات نوعيه
ناتجه عن احتراق وقود نوعي.
الخصايص المشعه او السامه او المتفرجه او اي خصايح خطره اخري لاي تجمعات نوعيه
لاي من مركباتها النوويه.
مزاوله الشخص المؤمن له او مشاركه في خدمه القوات المسلحه او الشرطه او عملياتها
اعمال الشقب، الاضراب، الارهاب او ما يشابهها من اعمال.
الاوبيه، الحوادث او التفاعلات الكيماويه او البيولوجيه او البكتريولوجيه، اذا كانت هذه
الحوادث او التفاعلات ناتجه عن اصابات عمل او بسبب مخاطر مهنيه.
14

شمان
مجلس الفيمان المحدي
Council of Health Insurance
القسم الرابع
الشروط العامه
15

شمان
مجلس الضمان المحدي
Council of Health Insurance
القسم الرابع - الشروط العامه
(1) اثبات سريان المفعول (سريان التغطيه)
تمثل هذه الوثيقه الحد الاساسي من التغطيه التامينيه المقدمه للمؤمن له، وتكون هذه الوثيقه ساريه المفعول من تاريخ 10/11/2022 م الي تاريخ 10/01/2023 لمده لا تتجاوز 60 يوما خلال الفتره داخل المملكه.
(2) سداد القسط (الاشتراك)
يلتزم مقدم الطلب بسداد اشتراك التامين المتفق عليه مع الشركه وذلك عند طلب التاشيره.
(3) انتهاه التغطيه التامينيه للمؤمن لهم:
(ا) اذا انتهت مده الوثيقه كما هي محدده في جدول الوثيقه.
(ب) عند استفاد الحد الاقصي للمنفعه الذي تنص عليه الوثيقه.
(ج) يستمر اداء النفقات القابله للاستضافه بالنسبه لاي علي جاريه ادت الي استمرار التوبيم بالمستشفيه
في تاريخ انتهاه التغطيه وذلك حتي استفاد الحد الاقصي للمنفعه.
(4) تحقق شركه التامين من حاله المؤمن له:
(ا) يحق للشركه، ويجب ان تتاج لها الفرصه، من خلال جهه طبيه متعدده، فحص المؤمن له الذي قدمت بشانه مطالبه عن نفقات قابله للاستضافه علي حسابها بحد اقصي مرتان، وذلك خلال فتره تواجد المؤمن له في المملكه.
(ب) علي المؤمن له، ان يتعاون وبسم بالقيام علي نفقه الشركه بالاعمال الضروريه التي تطلابها
الشركه في حدود المعقول بصد تعزيز ايه حقوق او مطالبات او تعويضات قانونيه من الغير، تثبت
مسيوليته عنها. ولا يجوز له التانازل عن الحقوق الماليه الا بموافقه الشركه الصريحه او الضمنيه.
(5) عدم ازدواجيه المنافع:
في حاله المطالبه عن نفقات قابله للاستعاحه قابله للاداء للمؤمن له بموجب هذه الوثيقه، ويكون
مقطي ايضا، بالنسبه لتلك النفقات، بموجب اي خطه او برنامج او تامين اخري او ما شابه ذلك، ففي هذه
الحاله تكون شركه التامين مسؤوله عن تغطيه تلك النفقات، وتحل محل المؤمن له في مطالبه الغير
بدفع حصتهم النسبيه من تلك المطالبه.
16

شمان
مجلس الضمان المحدي
Council of Health Insurance
(6) اساس التقييد المباشر علي حساب الشركه لدي شبكه مقدمي الخدمه:
(ا) يحق للمؤمن له تلقي الخدمه الصحيه لدي شبكه مقدمي الخدمه المتفق عليها مع الشركه ودون ان
يطلب منه تسديد نفقات تلك الخدمات.
(ب) يرسل مقدمو الخدمه المعينين من الشركه جميع النفقات الطبيه المتكبده بموجب هذه الوثيقه
خلال فتره لا تتاجوز 30 يوم، وتقويم لبنق بتقييم تلك النفقات ومحالجتها، واشعار المؤمن له عند بلوع
النفقات حد المنفعه الاقصي.
(ج) للشركه الحق في حذف او استبدال اي من / او جميع مقدمي الخدمه الممينين لاغراض هذه
الوثيقه، خلال مده سريانها، شريطه التنسيق مع المؤمن له و töعيين بديل عنهم بنفس المستوي.
(7) اساس تعويض البدل:
تقوم شركه التامين وفقا لاحكام الوثيقه وشروطها وتحديداتها واستثناءاتها بتعويض المؤمن له خلال
مده لا تزيد عن 30 يوم عمل من تاريخ تقدم المطالبه حسب الاسعار الساده وينفيي علي المؤمن له
تقديم المطالبه الي الشركه خلال فتره لا تتجاوز (60) يوما من تاريخ تكبد تلك النفقات، مع مراعاه ما
يلي:
(ا) سوف يتم تسديد التعويض بعد موافقه الشركه علي كون النفقات مغطاه تامينيا بعد استكمال
نموذج طلب التامين وتسليمه للشركه ومرفق معه الفواتير الاصليه المفصله بالاضافه الي اي مستندات
اخري ذات صله مثل مستندات المعلومات الطبيه وتذاكر الطيران ومستندات السفر.
(ب) لن يتجاوز مبلغ التعويض – تحت اي ظرف من الظروف الحد الاقصي للتقطيه.
(ج) تكون مبالغ التعويض قاصره علي النفقات المعتاده والمالوفه والمقبوله في المملكه العربيه
السعوديه.
(d) يجب اخطار الشركه فورا في حال الوفاه او الدخول للمستشفي او العوده الطايره للوطن او الاخلاء
الطبي او المرافقه، وينبقي ان يتضمن هذا الاخطار المعلومات الطبيه المتعلقه بالمرض او الاطابه.
(ه) ينبقي ان يتم الاخطار بواسطه الهاتف او البريد الاليكتروني لخدمه الطواري بالشركه التي Team 24
. ساعه.
(و) ينبقي علي حامل وثيقه التامين واي شخص مؤمن عليه التعاون مع الشركه واخطارها فورا بشان
اي طلب صرف تعويضات او حق اتخاذ اجراء ضد اي طرف اخري.
17

خمان
مجلس الضمان المحيي
Council of Health Insurance
(ز) علاقه علي ذلك، ينبغي ان يعمل حامل وثيقه التامين علي اعلام الشركه وان يتحذ الاجراءات
المقبوله في حاله تقدم طلب صرف تعويض من طرف اخري وذلك لحمايه مصالح الشركه.
(8) الالфаاء:
لا يحق للمؤمن له الفاء الوثيقه متي ما بده سريانها الا في حاله عدم دخوله الي المملكه، ويتم علي
هذا الاساس اعاده قيمه القصد.
(9) الموافقات:
يتم الرد علي طلب الموافقات من قبل شركه التامين الي مقدمي الخدمه علي تقدمي الخدمه الصحيه
للمستفيدين خلال مده لا تزيد علي ستين دقيقه من وقت طلب الموافقه.
(10) صيغه الجنس:
لاغراض هذه الوثيقه فان الكلمات المستعمله بصيغه المذكر تعتبر مندرجه كذلك علي الانات.
(11) الاشعارات:
(ا) يجب ان تكون جميع الاشعارات او المخاطبات بين اطراف العلاقه التامينه، بصفه رسميه.
(ب) يجب علي شركه التامين اشعار المؤمن له بتاريخ انتهاه وثيقه التامين.
(ج) المؤمن له ملزم اشعار شركه التامين عند تغير اي من بيانات الاتصال الخاصه به.
(12) التعهد بعدم الزياره لفرض العلاج:
يتهد المؤمن له واي شخص مشمول بالتامين مدرج في جدول الاشخاص المؤمن لهم بهذه الوثيقه
بعدم استخدام هذه الوثيقه لتحفيه اي علاج معلوم لديه او مشخص مسبه وزياره المملكه بهدف
الحصول علي هذا العلاج من ضمن برنامج التغطيه.
(13) التقييد باحكام الوثيقه:
انا لم الشروط السابقه لتحقق اي التزام علي الشركه ان يكون المؤمن له قد نقد وتقد تماما بجميع
الاشتراطات والشروط والواجبات والالتزامات الوارده في هذه الوثيقه.
18

شمان
مجلس الفيمان المحيي
Council of Health Insurance
(14) الجزاعات:
اي خلاف او نزاع ينشا او يتعلق بهذه الوثيقه يتم الفصل فيه بموجب احكام النظام وذلك وفق للماده
(14) من النظام.
(15) الموافقه علي الوثيقه:
يتم اقرار هذه الوثيقه الكترونيا عبر الجهات المحوله بذلك.
19

شمان
مجلس الفيمان المحدي
Council of Health Insurance
الملحق
20

حمان
مجلس الضمان المحيي
Council of Health Insurance
ملحق : جدول الوثيقه
اسم المؤمن/شركه التامين: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99.
الرمز:
رقم الوثيقه:
رمز حامل الوثيقه:
حامل الوثيقه:
العنوان البريدي:
رقم الفاكس: رقم الهافت في بلد الاقامه
رقم الهاتف في البلد المقصود رقم الهافت في
نوع التامين: التامين الالزامي علي الزايرين - القادمين للملكه العربيه السعوديه:
مده الوثيقه/ مده التامين:
من: يوم 10 شهر 11 سنه 2022م الي: يوم 10 شهر 01 سنه 2023م
هذه الوثيقه تصدر لمره واحده ولمده لا تتجاوز 60 يوما
المؤهلون للتامين:
21

شمان
مجلس الضمان المحدي
Council of Health Insurance
تابع - ملحق : جدول الوثيقه
<table><tr><td>100 الف ريال سعودي</td><td>منافع وحدود التغطيه بموجب الوثيقه: حد المنفعه الاقصي لكل شخص عن مده الوثيقه ويشمل ذلك الحدود الدنيا الوارده في هذه الوثيقه</td></tr><tr><td>بحد المنفعه الاقصي لهذه الوثيقه</td><td>نفقات معاييه وعلاج الحالات الطارنه</td></tr><tr><td colspan="2">نفقات التقويم بالمستشفي:</td></tr><tr><td>لا يوجد</td><td>نسبه التحمل (المشاركه في الدفع)</td></tr><tr><td>بحد المنفعه الاقصي لهذه الوثيقه</td><td>التنويم بالمستشفي</td></tr><tr><td>(غرفه مشتركه بحد اقصي 600 ريال سعودي/يوم)</td><td>حد الاقامه والاعاشه اليومي للمريض وتشمل اجره السير وخدمات التمريض والزيارات والاشراف الطبي وخدمات الاعاشه ولا يضمن ذلك تكلفه الادويه والمستلزمات الطبيه التي تصرف بامر الطبيب</td></tr><tr><td>(غرفه مشتركه بحد اقصي 150 ريال سعودي/ يوم)</td><td>حد الاقامه والاعاشه اليومي للمرافق</td></tr><tr><td>بحد اقصي 5,000 ريال سعودي خلال مده الوثيقه</td><td>نفقات الحمل والولاده الطاريه</td></tr><tr><td>بحد اقصي 5,000 ريال سعودي خلال مده الوثيقه</td><td>تكاليف سفر ومرافقه عضو ارسه مباشر واحد</td></tr><tr><td>بحد اقصي 500 ريال سعودي خلال مده الوثيقه</td><td>تكاليف علاج الاسنان الطاريه</td></tr><tr><td>بحد المنفعه الاقصي لهذه الوثيقه</td><td>تكاليف ولاده وعلاج الاطفال المتسرين</td></tr><tr><td>بحد المنفعه الاقصي لهذه الوثيقه</td><td>الاصابات الناتجه عن حوادث السير</td></tr><tr><td>بحد المنفعه الاقصي لهذه الوثيقه</td><td>تكاليف الفسل الكلوي لل危الات الطاريه</td></tr><tr><td>بحد المنفعه الاقصي لهذه الوثيقه</td><td>الاخلاء طبي داخل وخارج المملكه</td></tr><tr><td>بحد اقصي 10,000 ريال سعودي خلال مده الوثيقه</td><td>اعاده رفات المتوفي الي مواطنه الاصلي</td></tr><tr><td>المملكه العربيه السعوديه</td><td>نطاق التغطيه</td></tr><tr><td colspan="2">:COVID-19 التغطيه التامينيه المتعلقه بجالات</td></tr><tr><td>ريال 650,000</td><td>الحالات الطبيه الطاريه الحد الاقصي</td></tr><tr><td>ريال يلليوم بحد اقصي 14 يوم</td><td>تكاليف العزل الطبي</td></tr><tr><td>التكاليف الفعليه</td><td>الاخلاء الطبي</td></tr><tr><td colspan="2">احتساب قيمه القسط (الاشتراك) وفرته التغطيه</td></tr><tr><td>ريال سعودي 90</td><td>قيمه القسط (الاشتراك شاملا غريبه القيمه المضاف)</td></tr><tr><td>لا تتجاوز 60 يوما داخل المملكه - دخول متعدد</td><td>مدتها</td></tr></table>
22