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Unified Medical Declaration Form

chi_gov_sa · form · processed · 7 chunks

document_type=form entity=format:application/pdf language=en taxonomy_l1=economy_finance taxonomy_l2=insurance taxonomy_l3=health_insurance validity=valid validity_confidence=0.6
[Non-Text]
ملحق الوثيقه رقم (8) نموذج الافضاح الطبي
نموذج الافضاح الطبي
Unified medical Declaration Form
Dear Insured:
Please Fill out the form correctly for the purpose of pricing and to ensure that you and your family receive health care services as required according to your unified policy benefit.
<table><tr><td>Addition □ (2) اشعه</td><td>New □ جديد</td></tr><tr><td>PolicyNo./ CR</td><td>رقم الوثيقه/ المنجل التجاري:</td></tr><tr><td>Mobile No.</td><td>رقم الجول:</td></tr></table>
ID Number
<table><tr><td>Gender : /الجن</td><td>:</td><td>الجن</td><td>:</td></tr><tr><td>Please declare any of below medical conditions for your and your family by marking √ under the word (Yes):</td><td></td><td></td><td></td></tr></table>
"Below Undeclared medical case may not be covered"
<table><tr><td>1</td><td>Any hospital admission* during the last 12 months.&quot;Admission: registering as an admitted patient at the hospital until the following morning&quot;</td><td>□</td><td>□</td></tr></table>
<table><tr><td>2</td><td>Have you been diagnosed with any of the following chronic diseases limited to:Autism, listed Benign Tumor (Breast tumors, fibroid uterus, benign prostatic hyperplasia, thyroid goiter and parathyroid glands, liver tumors, colon tumors), Malignant tumors, listed Cardiac diseases (coronary and valve heart diseases, heart failure, cardiac fibrillation, myocardial infarction, heart clots). Chronic Hepatitis C, Gallstones,</td></tr></table>
<table><tr><td>2</td><td>coronary and valve heart diseases, heart failure, cardiac fibrillation, myocardial infarction, heart clots). Chronic Hepatitis C, Gallstones, Several Kidney failure (stage 5 Requiring dialysis, clearance of less than 15 ml/minute*), Urinary tract stones, hernias, Autoimmune diseases (lupus, rheumatoid arthritis, psoriasis, Crohn&#x27;s disease, ulcerative colitis, multiple sclerosis, celiac disease)</td></tr><tr><td></td><td></td></tr></table>
<table><tr><td>3</td><td>Have you been diagnosed with any of the following congenital disorder or hereditary diseases limited to: Cerebral palsy, Sickle cell disorder, Thalassemia, hemophilia, metabolic diseases, Hydrocephalus, spinal muscle atrophy, genital malformations, Chromosomal abnormalities, Gaucher&#x27;s disease, G6PD Deficiency, cystic fibrosis, hemochromatosis, Wilson disease, Polycystic Kidney Disease.</td></tr></table>
<table><tr><td>4</td><td>Have you been diagnosed with any of the following eye diseases limited to: Cataract, Glaucoma, Retinal diseases.</td></tr></table>
<table><tr><td>5</td><td>Have you been diagnosed with any of the following bone diseases limited to: Vertebral disc prolapse (moderate or severe)**, or Ligament tears, osteoarthritis (moderate or severe)</td></tr></table>
<table><tr><td>Pregnant females only:</td></tr><tr><td>Current single pregnancy.</td></tr><tr><td>Current single pregnancy with previous CS delivery.</td></tr><tr><td>Current multiple pregnancy.</td></tr><tr><td>Expected delivery date:</td></tr></table>
<table><tr><td>الشرطه الحاليه, و المشرطه الحاليه, و المشرطه الحاليه, و المشرطه الحاليه, و المشرطه الحاليه, و المشرطه الحاليه, و الاشتراك الحاليه, و الاشتراك الحاليه, و الاشتراك الحاليه, و الاشتراك الحاليه, و الاشتراك الحاليه</td><td>3</td></tr><tr><td>الراس, ضطرات الحمالات, الضراطات الحمالات, ضطرات الحمالات الحمالات, ضطرات الحمالات الحمالات الحمالات الحمالات الحمالات الحمالات الحمالات الحمالات الحمالات الحمالات الحمالات الحمالات حفرس (الموزون والموزون) (الموزون والموزون) (الموزون والموزون) (الموزون والموزون) (الموزON) (الموزON) (الموزON) (الموزON) (الموزON) (الموزON) (الموازن) (الموازن) (الموازن) (الموازن) (الموازن) (الموازن) (الموارن) (الموارن) (الموارن) (الموارن) (الموارن) (الموارن) (ال موارن) (الموارن) (الموارن) (الموارن) (الموارن) (الموارن) (الم) (الم) (الم) (الم) (الم) (الم) (الم) (الم) (الم) (الم) (الم) (الم)</td><td>1</td></tr><tr><td>2</td><td>Have you been diagnosed with any of the following chronic diseases limited to:Autism, listed Benign Tumor (Breast tumors, fibroid uterus, benign prostatic hyperplasia, thyroid goiter and parathyroid glands, liver tumors, colon tumors), Malignant tumors, listed Cardiac diseases (coronary and valve heart diseases, heart failure, cardiac fibrillation, myocardial infarction, heart clots). Chronic Hepatitis C, Gallstones, Seer Kidney failure (stage 5 Requiring dialysis, clearance of less than 15 ml/minute*), Urinary tract stones, hernias, Autoimmune diseases (lupus, rheumatoid arthritis, psoriasis, Crohn&#x27;s disease, ulcerative colitis, multiple sclerosis, celiac disease)</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td></td></tr><tr><td>3</td><td>Have you been diagnosed with any of the following congenital disorder or hereditary diseases limited to: Cerebral palsy, Sickle cell disorder, Thalassemia, hemophilia, metabolic diseases, Hydrocephalus, spinal muscle atrophy, genital malformations, Chromosomal abnormalities, Gaucher&#x27;s disease, G6PD Deficiency, cystic fibrosis, hemochromatosis, Wilson disease, Polycystic Kidney Disease.</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>3</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td></td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>☐</td><td>☐</td><td></td><td></td><td></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