ia_gov_sa · · processed · 8 chunks
رقم الصادر: 55 1444/1/6: الو افق 2022/08/04 خدمان مجلس ridersان الصحي Council of Health Insurance Circular For all accredited providers of health care services and qualified health insurance companies In reference to the provisions of Article Ninety (90) and Article Ninety Seven (97) of the Executive Regulations of the Cooperative Health Insurance, and with reference to approval of updated Unified Contract, and in view of the technical challenges presented to the Council from the sector related to raising financial claims within the period specified in the executive regulations and in the unified contract and based on the Council's objectives towards empowering both parties to the insurance relationship and making all necessary efforts that contribute to overcoming the difficulties and challenges facing the sector, the following was decided: The period specified for submitting and completing claims directly or through Revenue Cycle Management (RCM) company to the insurance company directly or to TPA company if there is contract, shall be within a period not exceeding sixty (60) days from the date of obtaining the service provided that the following points are taken into consideration: 1. The date of obtaining the service is known at the end of providing the service and closing the service. Whereas the date of obtaining the service is as follows: 1.1 Outpatient clinics: after the fourteenth day (14) of patient's visit. 1.2 Emergency: from the day the patient is discharged. 1.3 Inpatient cases: from the day the admitted patient is discharged for cases with a length of stay of thirty (30) days or less. 1.4 Inpatient cases with a length of stay exceeding thirty (30) days will be billed on the first day of every month. 2. The submitting mechanism within the specified period of sixty (60) days shall be as the following: 3. 2.1 The HCP is obliged, after the end of service provided, to send the completed claim to the insurance company within a period not exceeding the first fifty (50) days. لكافه مقدمي خدمات الرعايه الصحيه المعتمين وشركات التامين الصحي المؤهله اشاره الي ما نست عليه الماده السابعه والتسعون والملاده السابعه والتسعون من الالايحه التنفيذيه لنظام الضمان الصحي التعاوني. واشاره الي العقد الموحد والدوره المستنديه المحدثه، ونظرا ما ورد للمجلس من تحديات تقنيه من القطاع ترتبط في رفع المطلبات الماليه خلال المده المحده في اللاتحه التنفيذيه وفي العقد الموحد، وانطلاق من اهداف المجلس نحو تمكين طرفي العلاقه التامينيه وبذل كافه الجهود اللازمه التي تسهم في تدليل الصووبات والتحديات التي يواجهها القطاع، فقد تقرر التي: تكون المده المحدده لرفع المطلبات بشكل مباشر من خلال مقدم الخدمه او من خلال شركه اداره دوره الايرادات الي شركه التامين مباشره او الي شركه اداره المطلبات في حال وجود تعاقد وذلك من خلال اجراء لا تزيد مدته عن (60) يوم مقسمه الي مراحل موضحه في الفقره (2) ادناه علي ان يتم ذلك من تاريخ الحصول علي الخدمه. و يتم الاخد بعين الاعتبار النقط التاليه: ١. يعرف تاريخ الحصول علي الخدمه عند انهها تقدم الخدمه واعلاق الخدمه. حيث ان تاريخ الحصول علي الخدمه يكون كالتالي: 1.1 العيادات الخارجيه: من بعد اليوم الرابع عشر من زياده المريض. 1.2 الطواري: من يوم تسجيل خروج المريض. 1.3 حالات التنويم: من يوم تسجيل خروج المريض المنوم للحالات التي تكون اقل من 30 يوم. 1.4 الحالات المنوحه لمده اكثر من 30 يوم، يتم الفوتره في اليوم الاول من كل شهر. 2. تكون اجراءات الرفع في المده المحدده اعلاه (60) يوم مقسمه الي مراحل كالتالي: 2.1 مده الرفع من قبل مقدم الخدمه: يلزم مقدم الخدمه: يلزم مقدم الخدمه الخدمه من ارسال المطالبه بشكل مكتمل الي شركه التامين خلال اول (50) يوم من المده المحدده اعلاه. 2.2 مده دراسه المطالبه مبدييا من قبل شركه التامين (قبول/رفض): © المملكه العربيه السعوديه، الرياض 11614 Saudi Arabia, Riyadh 11614 P.O.Box 94764 920001177 www.cchi.gov.sa خدمان مجلس الفصلان الصحي Council of Health Insurance 2.2 The initial adjudication response time from payer (Accept / Reject): The insurance company, when receiving the claim from the HCP within the (50) days, is obliged to ensure that the claim is completed within a period of five (5) days. If not completed the insurance company should respond to HCP within this period. 2.3 The HCP is obliged to complete all the data required by the insurance company within a period of five (5) days from the date of return, and if this period is not met, the insurance company has the right to reject the claim. This circular shall be implemented by all approved HCPs and qualified insurance companies until the end of the fourth quarter of 2022. During this period, the Council expects that all parties to the insurance relationship will provide the necessary structure that contributes to solving all technical challenges associated with raising claims and ensure compliance with the requirements of this circular and in accordance with the mechanisms described above. For more information, please contact: info@chi.gov.sa (50) تلتزم شركه التامين في حين استلامها للمطالبه من قبل مقدم الخدمه خلال (5) ايام التاليه من يوم المحدده للرفع ان تتاكد من اكتمال المطالبه خلال ال (5) ايام التاليه من استلامه للمطالبه، وفي حال عدم اكتمالها يتم الرد علي مقدم الخدمه خلال هذه المده. 2.3 مده تصحيح المطالبه الغير مكتمله من قبل مقدم الخدمه: في حال كانت المطالبه غير مكتمله، يلترم مقدم الخدمه باكمال جميع البيانات المطلوبه من قبل شركه التامين خلال (5) ايام من تاريخ اعداها، علي الا تتجاوز العمليه باكملها (60) يوم، وفي حال عدم استيفاء هذه المده يحق لشركه التامين رفض المطلبه. يكون العمل بهذا التعميم من قبل جميع مقدمي الخدمه المعتمدين وشركات التامين المؤهله حتي نهايه الربع الرابع من عام 2022م. ويامل المجلس خلال هذه المده من كافه اطراف العلاقه التامينيه توفير البنيه اللازمه التي تسهم في حل كافه التحديات التقنيه المرتبطه برفع المطالبات، والتاكد من الالتزام متطلبات العمل بهذا التعميم في الوقت الراهن وفقا للاليه الموضحه اعلاه info@chi.gov.sa : لمزيد من المعلومات يرجي التواصل مع © 11614 المملكه العربيه السعوديه، الرياض Saudi Arabia, Riyadh 11614 94764 P.O.Box 94764 920001177 www.cchi.gov.sa