ncar · executive_regulation · processed · 159 chunks
(71 من 1 KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Ref. :...... Date :...... Attch : ...... قرار وذاري الملكي المحته الدخريات جبرز المتازالضاوالقاتول ان وزير الصحه رييس مجلس الضمان الصحي التعاوني بناء علي الصلاحيات المخوله له. بناء علي المرسوم الملكي السامي الكريم رقم م / ١٠ و تاريخ ١٠ القاضي بالموافقه علي نظام الضمان الصحي التعاوني. وبناء علي الماده الخامسه من نظام الضمان الصحي التعاوني والتي تنس علي ان يقولي مجلس الضمان الصحي التعاوني اعداد مشروع للالجه التفينيه لها نظام، والماده الثامنه عشره والتي تنص علي ان يصدر وزير الصحه للالحه التفينيه لها النظام. وبعد الاطلاع علي قرار مجلس الضمان الصحي التعاوني في جلسته الرابعه والسبعون المنعقده بتاريخ ٦١/٦٠٠٥ مكافيه ٢٠٠٠٥٠٠٥ مكافيه علي تعديل اللانحه التيفذيه لنظام الضمان الصحي التعاوني بالصيغه المرفقه، وبان تقويم الامانه العامه لمجلس الضمان الصحي التعاوني باعداد مشروع قرار وزاري بذلك والتنسق لاغراض النشر. بقرر مابلي : ي اولا: اقرار تعديل اللانحه التنفيذيه لنظام الضمان الصحي التعاوني ووثيقه الضمان الصحي المرفقه بهذا القرار. ثانيا: يبدا العمل بهذه اللانحه ووثيقه الضمان الصحي التعاوني المعدله والمرفقه بها القراز بحرور ثلاشن يوما :ن تاريخ نشرها في الجريده الرسميه. Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa (71 من 2 KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Ref. :...... Date :...... Attch : .... الملكه الحرفيه المختون جاستز المزام الحجاجي المشروعات : المفروات ثالثا: يتم التقديد بالقرارات والاعلانات الصادره وتلك التي ستصدر مستقبلا عن المجلس متعلقه بمراحل تطبيق النظام بما في ذلك الوثايق التامينيه التي ستعطي شرايح مختلفه حسب مراحل التطبيق مثل (الكفالات الفرديه والسعوديين العاملين في القطاع الخاص). رابعا: يستمر العمل بوثايق التامين الحاليه التي تم ابرامها طبقا لوثيقه الضمان الصحي السابقه اعتبارا من تاريخ بدء تطبيق النظام في ١٩ / ٦ / ٦١٧٧ ه الموافق ١٥ / ٢٠٠٦ م من قبل شركات التامين الصحي التعاوني المؤهله من المجلس ، علي ان يتم تجديد هذه الوثايق وفق الوثيقه المعرفه بها القرار اعتبارا من انتهاء ووثايق التامين الصحي الساريه . خامسا: علي الامنه العامه لمجلس الضمان الصحي التعاوني متابعه انفاذ هذا القرار. سامسا: يتم نشر اللانحه التنفيذيه لنظام الضمان الصحي التعاوني والوثيقه والمرفه نري هذا القرار في الجريده الرسميه وموقع المجلس علي شبكه الانترنت. وزير الصحه رييس مجلس الضمان الصحي التعاوني د. عبد الله بن عبد العزيز الربيعه المملكه العربيه السعوديه - هاتف ٤٨٧٠٠٧١ - ص.١٠٧١ - ٤٨٧٠٠٧١ - ٤٨٧٠٠٧١ - ٤٨٧٠٠٧١ - ٤٢٧١١ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa (71 من 3 KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العزيي البخري جلينه لشارالضحي القادر القانات القانات اللاححه التNFييه (المعدله) النظام الضمان الصحي التعاوني بالملكه العربيه السعوديه المقره في جلسه رقم (٢١) وتاريخ ١٥١٨ (71 من 4 صفحه) 'KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العيي الشخري جلين لقتان العشج العقادر القانات القانات اللاحمه التنفيذيه (المعدله) لنظام الضمان الصحي التعاوني في المملكه العربيه السعوديه الفهرس <table><tr><td></td><td></td></tr><tr><td>0-7</td><td>الفصل الاول: التعريفات</td></tr><tr><td>V-7</td><td>الفصل الثاني: المستفيدون (المؤمن لم)</td></tr><tr><td>1.0-8</td><td>الفصل الثالث: التغطيه التلمنيه بموجب النظام</td></tr><tr><td>17-11</td><td>الفصل الرابع: المنافع (المنافع العينه ورد التكلفه)</td></tr><tr><td>17-16</td><td>الفصل الخامس: ضوابط الالزامات الماليه</td></tr><tr><td>7.0-17</td><td>الفصل السادس: ممارسه اعمال التامين الصحي</td></tr><tr><td>22-21</td><td>الفصل السابع: الاشراف علي اطراف العلاقه التلمنيه (اهداف وNEUT الاشراف)</td></tr><tr><td>27-23</td><td>الفصل الثامن: العلاقات بين اطراف العلاقه التلمنيه</td></tr><tr><td>29-28</td><td>الفصل التاسع: ضمان جوده الخدمات المقدمه</td></tr><tr><td>31-30</td><td>الفصل العاشر: الجزاعات وتسويه المنازعات</td></tr><tr><td>33-27</td><td>الفصل الحادي عشر: الاحكام العامه</td></tr><tr><td>30-24</td><td>الفصل الثاني عشر: العشر: الحاق</td></tr></table> Y V Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchl.gov.sa (71 من 5 صفحه) KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العزيات المشوكاني جلين المتاناد المشوكاني القانات المانا الفصل الاول الله مريفات الرجليجلها لمتلها Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa (71 من 6 KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه المفرت الشخرزي جلينه الشانالضحي القاتارق القاتالقان الفصل الاول: التعريفات (1) : يقدم بالمصلحات الاتيه المعاني الموضحه قرين كل منها: (النظام: نظام الضمان الصحي التعاوني في المملكه العربيه السعوديه. (٢) المجل: مجلس الضمان الصحي التعاوني المنشا بموجب احكام الماده الرابعه من النظام. (٢) الامايه العامه: الجهاز التنفيذي للمجلس. (٤) المؤسمه: مؤسسه النقد العربي السعودي. (٥) التامينات الاجتماعيه: التامينات المطبه بموجب نظام التامينات الاجتماعيه، وتقوم بتنفيذها المؤسسه العامه للثمينات التامينات الاجتماعيه. (٦) التامين الصحي: هو الضمان الصحي التعاوني المشار اليه في النظام. (٧) صاحب العمل او الكليل. الشخص الطبيعي او المعنوي الذي يستخدم عاملا او اكثر. (٨) حامل الوثيقه: الشخص الطبيعي او المعنوي الذي صدرت الوثيقه باسمه. (٩) المؤمن له (المستقيد): هو الشخص المؤمل بالنظام والمؤمن له لدي شركه تامين. (١٠) العمال / المعالين: الزوج او الزوج والاولاد الذكور تحت سن الثامنه عشره والبنات غير المتزوجات. (١١) شركه التامين: شركه التامين الصفرح لها بالعمل في المملكه العربيه السعوديه من قبل المؤسسه والتي تم تاهلها لمارسه اعمال الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس. (١٢) مقدم الخدمه: المرفق الصحي (الكتومي / غير الحكومي) المعتمد من المجلس، وفقا لانظمه المعمول بها، بتقدم الخدمات الصحيه في المملكه وعلي سبيل المثال، مستشفي او مركز تشخيص او عباده او صيدليه او مخترب او مركز علي طبيعي او مركز علاج بالاشعارع. (١٣) شبكه مقدمي الخدمه المعقده: هي مجموعه مقدمي الخدمه الحتميه المعتمدين من مجلس الضمن الصحي العماني الحمدين من قبل شركه الثامين الصحي لتقدم الخدمه ل-صاحب العمل / حامل الوثيقه وتم ذلك بالقود مباشره علي حساب شركه الثامين عند ابراز المؤمن له بطاقه تامين ساريه المفعول علي ان تتضمن هذه الشبكه مستويات الرعايه الصحيه الثالثه: المستوي الاول لتقدم الخدمات الصحيه (الرعايه الصحيه الاوليه). المستوي الثاني لتقدم الخدمات الصحيه (المستشفيات العامه). المستوي الثالث لتقدم الخدمات الصحيه (المستشفيات الصحيه) (المرجعيه او المرجعيه). (١٣) شركه اداره مطالبات التامين الصحي: شركات تسويه المطالبات التامينيه والmصرح لها بالعمل في المملكه العربيه السعوديه من قبل المؤسسه والتي تم تاهيلها لمارسه اداره مطالبات الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس. Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchl.gov.sa (71 من 7 (71 من 7 من KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الله الملكه العقبي الشوزي جلين المتان الشحي العقادين الاثنان العاتن ١٥(الوثيقه: هي وثيقه الضمان الصحي التEOاني الاساسيه التي اعتمادها المجلس الملحقه بهذه اللانحه والتي تënضن التحديدات والمنافع والاستثناعات والشرط العامه وتصدر من شركه التامين بموجب طلب تامين بقدم من ساحب العمل (حامل الوثيقه). (١٦)الفصل الاشتراك) : هو المبلغ الوجب الاداء للشركه من قبل حامل الوثيقه مقال التغطيه التامينيه التي توفرها الوثيقه خلال مده التامين. (١٧) التغطيه التامينيه: هي المنافع الصحيه الاساسيه المتاحه لمستفيد المحدده بوثيقه التامين المرققه بهذه اللانحه. (١٨) المطلعه: تعني نفقات توفر الخدمه الصحيه التي تشملها التغطيه التامينيه ضمن الحدود المبنيه في جدول الوثيقه. (١٩) نسبه الاقتطاع / التحمل(المشاركه في الحف) : هي الجزء الواجب الاداء (المحدد في جدول الوثيقه (الذي يجب ان يسده المستفيد (المؤمن له) عند زياده الطبيب. (٢٠) الحاله الطاريه: العلاج الطبي الذي تفتضيه الضوره الطبيه لمستفيد اثر وقوع حادث، او حاله صحيه طارنه تستدعي التدخل الطبي السريع. (٢١) المطلابي: ميمجموعه المستندات الماليه والطبيه التي يقدمها مقدم الخدمه (وفي بعض الحالات المؤمن له او حامل الوثقيه (الي شركه التامين لتحميل تكاليف الخدمات الصحيه التي حصل عليها المؤمن له. (٢٢) الاغصيل: التضليل المتعمد من قبل شخص او جهه بفرض استغلال الرعابه الصحيه وتشويه الحقايق، او الخداع المتعمد الذي ينتح عنە الحصول علي منافع او تقدم مزابا مستثمه او تتجاز الحدود المسموح بها الي الفرد او الجبهه. (٢٣) اساءه الاستفخدام: ممارسات غير متعده من قبل افراد او جهاات قد تؤدي الي الحصول علي منافع او مزابا غير مخولين للحصول عليها ولكن بدون قصد التلبيس والاحتيال او تعمد الكتب وشويه الحقايق بغرض الحصول علي المنفعه. (٢٤) العقد الاسترشادي لتقدم خدمات الرعايه الصحيه: هو عقد عمل معتمد من المجلس يمكن لاطراف العالقه التامينيه، الاستعنه به لتنظيم العلاقه بين الشركه ومقدم الخدمه مع مراعاه ما ورد في نص الماده رقم (٢٨) من هذه اللاتجه. ۱۱۶۱۱۴ - ۴۸۷۰۷۱ - فاكس - ۹۲۰۰۱۱۷۷ - هاتف ۱۱۷۷- الملحده العربيه السعوديه Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchl.gov.sa (71 من 8 KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه التي يثمال مجله القماره المختلغ القارف الخاينه الفصل الثاني المستفيدون (المؤمن له) المملكه العربيه السعوديه - ٢٨٧٠٠٧١ - فاكس ٤٨٧٠٠٧١ - فاكس ٤٨٧٠٠٧١ - فاكس ٤٨٣٥٥ - فاكس ٤٨٧٠٠٧١ - فاكس ٤٨٧٠٠٧١ - فا Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa (71 من 9 KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكي العزي الشخريه جلين المن اذتجول القافول الاذيان القانش الفصل الثاني: المستفيدون (المؤمن لم) الماده (٢): تخضع للضمان الصحي الفيات التاليه: 1) جمع الاخصاخ غير السعوديين العاملين في غير القطاع الحكومي. 2) جمع الاخصاخ الذين لا يملون في غير القطاع الحكومي، المقيمين في المملكه. (٢) افراد الاسره الذين يعلوم الاخصاخ المحدده صفتهم في الفقرتين (1) ومن هذه الماده الحاصلون علي رخصه اقامه في المملكه. (٤) جمع السعودين العاملين في قطاع الشركات والمؤسسات الخاصه والافراد المبرمه معهم عقود عمل او ما يفيد بالعمل وطرق تثبيته بصرف النظر عن شكل الاجر الذي (٢) يtقاضونه (٥) افراد اسر السعوديين المشار اليهم في الفقره (٤) من هذه الماده بحسب ما يحدده (٢) مجلس الضمان الصحي التعاوني (٣): يستثني من الضمان الصحي المنصوص عليه في الماده (٢) من هذه الالتحه: (١) جمع الموظفين من غير السوديين العاملين لدي اجهزه ومؤسسات حكوميه ويلزم من لا ينص عقد عمله علي توفير الخدمه الصحيه بالحصول علي تغطيه تامينه وفقا لوثايق الضمان المعتمده. (٢) افراد الاسره الذين يقولهم الموظفون المحده صفتهم في الفقره (١) من هذه الماده. ويجب ان يكون نطاق الملاج الموضع في الفقره اعلاه مطابقه علي الاقل لاحكام الماده (٧) من النظام ومتقنا مع مستوي الجوده الوارد في الفصل التاسع من هذه اللانحه. اللانحاء "١" (٢): سوجب افر محلي الوزراه المفر، رقم ٢٦ في ٢٥١٢٣/٨١٥ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa (71 من 10 صفحه) KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه المظيد الشخري جلين المتان الدمج المتان الدمج المتان الفصل الثالث التغطيه التامنيه بموجب نظام الملكه العربيه السعوديه - هاتف ٩٢٠٠١١٧٧ - فاكس ٤٨٧٠٠٧١ - ص.١٠٧١ - الرياض ٩٤٧٧١ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchl.gov.sa (71 من 11 صحه) KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العزبي العزبي جبلز القناار المخل للغاتار الاثان الغام الفصل الثالث: التغطيه التلمنيه بموجبالنظام (٤) الماده (١) يلزم صاحب العمل ببراكم وثينه تامين صحي مع احدي شركات التامين تغطي العاملين تحت كفالته بال المملكه او اي عاملين جدد تحت كفالته وكذلك بقيه العاملين لدي الخاضعين لها نظام. (ب) لا يعفي اصحاب الشركات والمؤسسات التي تملك منشيات طبيه خاصه من الاشتراك في نظام الضمان الصحي التعاوني، وعليهم الحصول علي التغطيه التامنيه المنصوص عليها في وثيقه الضمان الصحي التعاوني كدد ادني، وذلك عن طريق شركات تامين صحي موظه من المجلس. (ج) لا يسم لشركات التامين المؤهله من المجلس برفض اي طلب لتقدم الضمان الصحي التعاوني سواء بشكل مباشر او غير مباشر. (د) تلقزم شركه التامين المؤمن لديها علي منسوبي المؤسسات والشركات التي تملك منشيات طبيه خاصه معتده بالتعاقد مع المنشاه المعنيه لعالج منسوبي هذه المؤسسات والشركات في نطاق الخدمات الصحيه المعتمده التي تقدمها هذه المنشاه. (٥) : تصدر شركه التامين شهاده الي صاحب العمل (حامل الليقه) تاييد بالتامين علي منسوبيه لتقديمها الي الجهه المختصه باصدار رخص الاقامه وتجديدها ويحدد المجلس محتوي الشهاده. (٦) : في حاله عدم صدور رخصه الارقمه للسفيد يتم شباب اسم من وثيقه الضمان الصحي التعاوني من تاريخ خرجوه النهايي، ويحتسب القسط المستحق عن مده التامين حسب الاسس المنصوص عليها في الوثيقه. (٧) : يتم تسليم المستفيد نسخه من الوثيقه، والتي يجب ان لا تقل التغطيه الصحيه فيها عن الغطاء الاعصاب المنصوص عليه في النظام. (٨) : يجوز لصاحب العمل ان يغير شركه التامين المتعاقد معها لتوفر التغطيه التامينيه، علي ان يوجه خطاب بذلك الي شركه التامين قبل شهر علي الاقل من تاريخ الالغاء المطلوب وبرجوه صوره منه الي المجنس، واحب الجزء المعاد من القسط التاميني علي اساس نسبي ويلزم صاحب العمل (حامل الوثيقه) ابعاده بطاقات التامين بتاريخ الالغاء وايرام وثيقه تامين اخري لتوفر التغطيه التامينيه حيث تبدا من تاريخ اليوم التالي لالغاء الوثيقه. (9) : العاده عند انتقال شخص خاضع للضمان الصحي التعاوني للمل لدي صاحب عمل اخر يلقزم صاحب العمل الجديد بالثامين عليه من تاريخ انتقاله، وتقدم شهاده التامين كاحد سوغات نقل الكاله. 11.7.1.4 1.4.1.1 - 1.4.1.1 - 1.4.1.1 - 1.4.1.1 - 1.4.1.2 - 1.4.1.2 - 1.4.1.3 - 1.4.1.3 - 1.4.1.4 - 1.4.1.5 - 1.4.1.5 - 1.4.1.6 - 1.4.1.7 - 1.4.1.8 - 1.4.1.9 - 1.4.1.10 - 1.4.1.11 - 1.4.1.12 - 1.4.1.13 - 1.4.1.14 - 1.4.1.15 - 1.4.1.16 - 1.4.1.17 - 1.4.1.18 - 1.4.1.19 - 1.4.1.20 - 1.4.1.21 - 1.4.1.22 - 1.4.1.23 - 1.4.1.24 - 1.4.1.25 - 1.4.1.26 - 1.4.1.27 - 1.4.1.28 - 1.4.1.29 - 1.4.1.30 - 1.4.1.31 - 1.4.1.32 - 1.4.1.33 - 1.4.1.34 - 1.4.1.35 - 1.4.1.36 - 1.4.1.37 - 1.4.1.38 - 1.4.1.39 - 1.4.1.40 - 1.4.1.41 - 1.4.1.42 - 1.4.1.43 - 1.4.1.44 - 1.4.1.45 - 1.4.1.46 - 1.4.1.47 - 1.4.1.48 - 1.4.1.49 - 1.4.1.50 - 1.4.1.51 - 1.4.1.52 - 1.4.1.53 - 1.4.1.54 - 1.4.1.55 - 1.4.1.56 - 1.4.1.57 - 1.4.1.58 - 1.4.1.59 - 1.4.1.60 - 1.4.1.61 - 1.4.1.62 - 1.4.1.63 - 1.4.1.64 - 1.4.1.65 - 1.4.1.66 - 1.4.1.67 - 1.4.1.68 - 1.4.1.69 - 1.4.1.70 - 1.4.1.71 - 1.4.1.72 - 1.4.1.73 - 1.4.1.74 - 1.4.1.75 - 1.4.1.76 - 1.4.1.77 - 1.4.1.78 - 1.4.1.79 - 1.4.1.80 - 1.4.1.81 - 1.4.1.82 - 1.4.1.83 - 1.4.1.84 - 1.4.1.85 - 1.4.1.86 - 1.4.1.87 - 1.4.1.88 - 1.4.1.89 - 1.4.1.90 - 1.4.1.91 - 1.4.1.92 - 1.4.1.93 - 1.4.1.94 - 1.4.1.95 - 1.4.1.96 - 1.4.1.97 - 1.4.1.98 - 1.4.1.99 - 1.4.1.10 - 1.4.1.11 - 1.4.1.12 - 1.4.1.13 - 1.4.1.14 - 1.4.1.15 - 1.4.1.16 - 1.4.1.17 - 1.4.1.18 - 1.4.1.19 - 1.4.1.20 - 1.4.1.21 - 1.4.1.22 - 1.4.1.23 - 1.4.1.24 - 1.4.1.25 - 1.4.1.26 - 1.4.1.27 - 1.4.1.28 - 1.4.1.29 - 1.4.1.30 - 1.4.1.31 - 1.4.1.32 - 1.4.1.33 - 1.4.1.34 - 1.4.1.35 - 1.4.1.36 - 1.4.1.37 - 1.4.1.38 - 1.4.1.39 - 1.4.1.40 - 1.4.1.41 - 1.4.1.42 - 1.4.1.43 - 1.4.1.44 - 1.4.1.45 - 1.4.1.46 - 1.4.1.47 - 1.4.1.48 - 1.4.1.49 - 1.4.1.50 - 1.4.1.51 - 1.4.1.52 - 1.4.1.53 - 1.4.1.54 - 1.4.1.55 - 1.4.1.56 - 1.4.1.57 - 1.4.1.58 - 1.4.1.59 - 1.4.1.60 - 1.4.1.61 - 1.4.1.62 - 1.4.1.63 - 1.4.1.64 - 1.4.1.65 - 1.4.1.66 - 1.4.1.67 - 1.4.1.68 - 1.4.1.69 - 1.4.1.70 - 1.4.1.71 - 1.4.1.72 - 1.4.1.73 - 1.4.1.74 - 1.4.1.75 - 1.4.1.76 - 1.4.1.77 - 1.4.1.78 - 1.4.1.79 - 1.4.1.80 - 1.4.1.81 - 1.4.1.82 - 1.4.1.83 - 1.4.1.84 - 1.4.1.85 - 1.4.1.86 - 1.4.1.87 - 1.4.1.88 - 1.4.1.89 - 1.4.1.90 - 1.4.1.91 - 1.4.1.92 - 1.4.1.93 - 1.4.1.94 - 1.4.1.95 - 1.4.1.96 - 1.4.1.97 - 1.4.1.98 - 1.4.1.99 - 1.4.1.10 - 1.4.1.11 - 1.4.1.12 - 1.4.1.13 - 1.4.1.14 - 1.4.1.15 - 1.4.1.16 - 1.4.1.17 - 1.4.1.18 - 1.4.1.19 - 1.4.1.20 - 1.4.1.21 - 1.4.1.22 - 1.4.1.23 - 1.4.1.24 - 1.4.1.25 - 1.4.1.26 - 1.4.1.27 - 1.4.1.28 - 1.4.1.29 - 1.4.1.30 - 1.4.1.31 - 1.4.1.32 - 1.4.1.33 - 1.4.1.34 - 1.4.1.35 - 1.4.1.36 - 1.4.1.37 - 1.4.1.38 - 1.4.1.39 - 1.4.1.40 - 1.4.1.41 - 1.4.1.42 - 1.4.1.43 - 1.4.1.44 - 1.4.1.45 - 1.4.1.46 - 1.4.1.47 - 1.4.1.48 - 1.4.1.49 - 1.4.1.50 - 1.4.1.51 - 1.4.1.52 - 1.4.1.53 - 1.4.1.54 - 1.4.1.55 - 1.4.1.56 - 1.4.1.57 - 1.4.1.58 - 1.4.1.59 - 1.4.1.60 - 1.4.1.61 - 1.4.1.62 - 1.4.1.63 - 1.4.1.64 - 1.4.1.65 - 1.4.1.66 - 1.4.1.67 - 1.4.1.68 - 1.4.1.69 - 1.4.1.70 - 1.4.1.71 - 1.4.1.72 - 1.4.1.73 - 1.4.1.74 - 1.4.1.75 - 1.4.1.76 - 1.4.1.77 - 1.4.1.78 - 1.4.1.79 - 1.4.1.80 - 1.4.1.81 - 1.4.1.82 - 1.4.1.83 - 1.4.1.84 - 1.4.1.85 - 1.4.1.86 - 1.4.1.87 - 1.4.1.88 - 1.4.1.89 - 1.4.1.90 - 1.4.1.91 - 1.4.1.92 - 1.4.1.93 - 1.4.1.94 - 1.4.1.95 - 1.4.1.96 - 1.4.1.97 - 1.4.1.98 - 1.4.1.99 - 1.4.1.10 - 1.4.1.11 - 1.4.1.12 - 1.4.1.13 - 1.4.1.14 - 1.4.1.15 - 1.4.1.16 - 1.4.1.17 - 1.4.1.18 - 1.4.1.19 - 1.4.1.20 - 1.4.1.21 - 1.4.1.22 - 1.4.1.23 - 1.4.1.24 - 1.4.1.25 - 1.4.1.26 - 1.4.1.27 - 1.4.1.28 - 1.4.1.29 - 1.4.1.30 - 1.4.1.31 - 1.4.1.32 - 1.4.1.33 - 1.4.1.34 - 1.4.1.35 - 1.4.1.36 - 1.4.1.37 - 1.4.1.38 - 1.4.1.39 - 1.4.1.40 - 1.4.1.41 - 1.4.1.42 - 1.4.1.43 - 1.4.1.44 - 1.4.1.45 - 1.4.1.46 - 1.4.1.47 - 1.4.1.48 - 1.4.1.49 - 1.4.1.50 - 1.4.1.51 - 1.4.1.52 - 1.4.1.53 - 1.4.1.54 - 1.4.1.55 - 1.4.1.56 - 1.4.1.57 - 1.4.1.58 - 1.4.1.59 - 1.4.1.60 - 1.4.1.61 - 1.4.1.62 - 1.4.1.63 - 1.4.1.64 - 1.4.1.65 - 1.4.1.66 - 1.4.1.67 - 1.4.1.68 - 1.4.1.69 - 1.4.1.70 - 1.4.1.71 - 1.4.1.72 - 1.4.1.73 - 1.4.1.74 - 1.4.1.75 - 1.4.1.76 - 1.4.1.77 - 1.4.1.78 - 1.4.1.79 - 1.4.1.80 - 1.4.1.81 - 1.4.1.82 - 1.4.1.83 - 1.4.1.84 - 1.4.1.85 - 1.4.1.86 - 1.4.1.87 - 1.4.1.88 - 1.4.1.89 - 1.4.1.90 - 1.4.1.91 - 1.4.1.92 - 1.4.1.93 - 1.4.1.94 - 1.4.1.95 - 1.4.1.96 - 1.4.1.97 - 1.4.1.98 - 1.4.1.99 - 1.4.1.100 - 1.4.1.101 - 1.4.1.102 - 1.4.1.103 - 1.4.1.104 - 1.4.1.105 - 1.4.1.106 - 1.4.1.107 - 1.4.1.108 - 1.4.1.109 - 1.4.1.110 - 1.4.1.111 - 1.4.1.112 - 1.4.1.113 - 1.4.1.114 - 1.4.1.115 - 1.4.1.116 - 1.4.1.117 - 1.4.1.118 - 1.4.1.119 - 1.4.1.120 - 1.4.1.121 - 1.4.1.122 - 1.4.1.123 - 1.4.1.124 - 1.4.1.125 - 1.4.1.126 - 1.4.1.127 - 1.4.1.128 - 1.4.1.129 - 1.4.1.130 - 1.4.1.131 - 1.4.1.132 - 1.4.1.133 - 1.4.1.134 - 1.4.1.135 - 1.4.1.136 - 1.4.1.137 - 1.4.1.138 - 1.4.1.139 - 1.4.1.140 - 1.4.1.141 - 1.4.1.142 - 1.4.1.143 - 1.4.1.144 - 1.4.1.145 - 1.4.1.146 - 1.4.1.147 - 1.4.1.148 - 1.4.1.149 - 1.4.1.150 - 1.4.1.151 - 1.4.1.152 - 1.4.1.153 - 1.4.1.154 - 1.4.1.155 - 1.4.1.156 - 1.4.1.157 - 1.4.1.158 - 1.4.1.159 - 1.4.1.160 - 1.4.1.161 - 1.4.1.162 - 1.4.1.163 - 1.4.1.164 - 1.4.1.165 - 1.4.1.166 - 1.4.1.167 - 1.4.1.168 - 1.4.1.169 - 1.4.1.170 - 1.4.1.171 - 1.4.1.172 - 1.4.1.173 - 1.4.1.174 - 1.4.1.175 - 1.4.1.176 - 1.4.1.177 - 1.4.1.178 - 1.4.1.179 - 1.4.1.180 - 1.4.1.181 - 1.4.1.182 - 1.4.1.183 - 1.4.1.184 - 1.4.1.185 - 1.4.1.186 - 1.4.1.187 - 1.4.1.188 - 1.4.1.189 - 1.4.1.190 - 1.4.1.191 - 1.4.1.192 - 1.4.1.193 - 1.4.1.194 - 1.4.1.195 - 1.4.1.196 - 1.4.1.197 - 1.4.1.198 - 1.4.1.199 - 1.4.1.200 - 1.4.1.201 - 1.4.1.202 - 1.4.1.203 - 1.4.1.204 - 1.4.1.205 - 1.4.1.206 - 1.4.1.207 - 1.4.1.208 - 1.4.1.209 - 1.4.1.210 - 1.4.1.211 - 1.4.1.212 - 1.4.1.213 - 1.4.1.214 - 1.4.1.215 - 1.4.1.216 - 1.4.1.217 - 1.4.1.218 - 1.4.1.219 - 1.4.1.220 - 1.4.1.221 - 1.4.1.222 - 1.4.1.223 - 1.4.1.224 - 1.4.1.225 - 1.4.1.226 - 1.4.1.227 - 1.4.1.228 - 1.4.1.229 - 1.4.1.230 - 1.4.1.231 - 1.4.1.232 - 1.4.1.233 - 1.4.1.234 - 1.4.1.235 - 1.4.1.236 - 1.4.1.237 - 1.4.1.238 - 1.4.1.239 - 1.4.1.240 - 1.4.1.241 - 1.4.1.242 - 1.4.1.243 - 1.4.1.244 - 1.4.1.245 - 1.4.1.246 - 1.4.1.247 - 1.4.1.248 - 1.4.1.249 - 1.4.1.250 - 1.4.1.251 - 1.4.1.252 - 1.4.1.253 - 1.4.1.254 - 1.4.1.255 - 1.4.1.256 - 1.4.1.257 - 1.4.1.258 - 1.4.1.259 - 1.4.1.260 - 1.4.1.261 - 1.4.1.262 - 1.4.1.263 - 1.4.1.264 - 1.4.1.265 - 1.4.1.266 - 1.4.1.267 - 1.4.1.268 - 1.4.1.269 - 1.4.1.270 - 1.4.1.271 - 1.4.1.272 - 1.4.1.273 - 1.4.1.274 - 1.4.1.275 - 1.4.1.276 - 1.4.1.277 - 1.4.1.278 - 1.4.1.279 - 1.4.1.280 - 1.4.1.281 - 1.4.1.282 - 1.4.1.283 - 1.4.1.284 - 1.4.1.285 - 1.4.1.286 - 1.4.1.287 - 1.4.1.288 - 1.4.1.289 - 1.4.1.290 - 1.4.1.291 - 1.4.1.292 - 1.4.1.293 - 1.4.1.294 - 1.4.1.295 - 1.4.1.296 - 1.4.1.297 - 1.4.1.298 - 1.4.1.299 - 1.4.1.300 - 1.4.1.301 - 1.4.1.302 - 1.4.1.303 - 1.4.1.304 - 1.4.1.305 - 1.4.1.306 - 1.4.1.307 - 1.4.1.308 - 1.4.1.309 - 1.4.1.310 - 1.4.1.311 - 1.4.1.312 - 1.4.1.313 - 1.4.1.314 - 1.4.1.315 - 1.4.1.316 - 1.4.1.317 - 1.4.1.318 - 1.4.1.319 - 1.4.1.320 - 1.4.1.321 - 1.4.1.322 - 1.4.1.323 - 1.4.1.324 - 1.4.1.325 - 1.4.1.326 - 1.4.1.327 - 1.4.1.328 - 1.4.1.329 - 1.4.1.330 - 1.4.1.331 - 1.4.1.332 - 1.4.1.333 - 1.4.1.334 - 1.4.1.335 - 1.4.1.336 - 1.4.1.337 - 1.4.1.338 - 1.4.1.339 - 1.4.1.340 - 1.4.1.341 - 1.4.1.342 - 1.4.1.343 - 1.4.1.344 - 1.4.1.345 - 1.4.1.346 - 1.4.1.347 - 1.4.1.348 - 1.4.1.349 - 1.4.1.350 - 1.4.1.351 - 1.4.1.352 - 1.4.1.353 - 1.4.1.354 - 1.4.1.355 - 1.4.1.356 - 1.4.1.357 - 1.4.1.358 - 1.4.1.359 - 1.4.1.360 - 1.4.1.361 - 1.4.1.362 - 1.4.1.363 - 1.4.1.364 - 1.4.1.365 - 1.4.1.366 - 1.4.1.367 - 1.4.1.368 - 1.4.1.369 - 1.4.1.370 - 1.4.1.371 - 1.4.1.372 - 1.4.1.373 - 1.4.1.374 - 1.4.1.375 - 1.4.1.376 - 1.4.1.377 - 1.4.1.378 - 1.4.1.379 - 1.4.1.380 - 1.4.1.381 - 1.4.1.382 - 1.4.1.383 - 1.4.1.384 - 1.4.1.385 - 1.4.1.386 - 1.4.1.387 - 1.4.1.388 - 1.4.1.389 - 1.4.1.390 - 1.4.1.391 - 1.4.1.392 - 1.4.1.393 - 1.4.1.394 - 1.4.1.395 - 1.4.1.396 - 1.4.1.397 - 1.4.1.398 - 1.4.1.399 - 1.4.1.400 - 1.4.1.401 - 1.4.1.402 - 1.4.1.403 - 1.4.1.404 - 1.4.1.405 - 1.4.1.406 - 1.4.1.407 - 1.4.1.408 - 1.4.1.409 - 1.4.1.410 - 1.4.1.411 - 1.4.1.412 - 1.4.1.413 - 1.4.1.414 - 1.4.1.415 - 1.4.1.416 - 1.4.1.417 - 1.4.1.418 - 1.4.1.419 - 1.4.1.420 - 1.4.1.421 - 1.4.1.422 - 1.4.1.423 - 1.4.1.424 - 1.4.1.425 - 1.4.1.426 - 1.4.1.427 - 1.4.1.428 - 1.4.1.429 - 1.4.1.430 - 1.4.1.431 - 1.4.1.432 - 1.4.1.433 - 1.4.1.434 - 1.4.1.435 - 1.4.1.436 - 1.4.1.437 - 1.4.1.438 - 1.4.1.439 - 1.4.1.440 - 1.4.1.441 - 1.4.1.442 - 1.4.1.443 - 1.4.1.444 - 1.4.1.445 - 1.4.1.446 - 1.4.1.447 - 1.4.1.448 - 1.4.1.449 - 1.4.1.450 - 1.4.1.451 - 1.4.1.452 - 1.4.1.453 - 1.4.1.454 - 1.4.1.455 - 1.4.1.456 - 1.4.1.457 - 1.4.1.458 - 1.4.1.459 - 1.4.1.460 - 1.4.1.461 - 1.4.1.462 - 1.4.1.463 - 1.4.1.464 - 1.4.1.465 - 1.4.1.466 - 1.4.1.467 - 1.4.1.468 - 1.4.1.469 - 1.4.1.470 - 1.4.1.471 - 1.4.1.472 - 1.4.1.473 - 1.4.1.474 - 1.4.1.475 - 1.4.1.476 - 1.4.1.477 - 1.4.1.478 - 1.4.1.479 - 1.4.1.480 - 1.4.1.481 - 1.4.1.482 - 1.4.1.483 - 1.4.1.484 - 1.4.1.485 - 1.4.1.486 - 1.4.1.487 - 1.4.1.488 - 1.4.1.489 - 1.4.1.490 - 1.4.1.491 - 1.4.1.492 - 1.4.1.493 - 1.4.1.494 - 1.4.1.495 - 1.4.1.496 - 1.4.1.497 - 1.4.1.498 - 1.4.1.499 - 1.4.1.500 - 1.4.1.501 - 1.4.1.502 - 1.4.1.503 - 1.4.1.504 - 1.4.1.505 - 1.4.1.506 - 1.4.1.507 - 1.4.1.508 - 1.4.1.509 - 1.4.1.510 - 1.4.1.511 - 1.4.1.512 - 1.4.1.513 - 1. (71 من 12 صحه) KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه الغيي الشري الحوجزي جلين المزاان المشج المغاون الاذان المذان الماده (١٠) : تشمل التغطيه التامينيه للضمان الصحي المنافع المنصوص عليها في الماده (٧) من النظام و نطاق الاحكام الوارده في الفصل الرابع من هذه اللانحه وتحدد الوثيقه المده الزمنيه للعلاج والحدود القصوي لمبلغ التغطيه المينيه والتحديدات والمنافع والاستثناعات والشروط العامه للتنميه المينيه. (1) مزج) ضمن الحدود الموضحه في الوثيه. (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [I] (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [I] (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [I] (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [I] (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [I] (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [I] (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [I] (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [I] (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [I] (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : (1) : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [1] : [I] (1) 2017年1月1日，公司召开2017年第二次临时股东大会，并通知全体董事。 [1] : 1 [1] : 1 [1] : 1 [1] : 1 [1] : 1 [1] : 1 [1] : 1 (71 من 13 ممن) KJNGDOOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العزيه العزيه جلين المتان المضجيه القادر الاذان القادر الفصل الرابع المنافع المنافع العينيه ورد التكافه Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchl.gov.sa (71 من 14 من) KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه التفريد الشخري جلين المانار الشخر المانار المانار المانار المانار المانار المانار المان المانار المان المان المان المان المان المان المان المان المان المحتي الفصل الرابع: المنافع المناف العينه ورد التكلفه (1) : يصل المستفيد علي المنافع المحدده في الوثيقه علي النحو التالي. (١) التشخيص والعلاج لدي مقدمي الخدمه المعتمدين علي ان يحمل المستفيد مبلغ الاقتطاع / التحمل (ان وجد) المحدد في الوثيقه مشاركه في الفي. (٢) المبالغ الماليه تكاليف العلاج الطبي الضروري والطاري في حاله تحمله لهذه التكاليف مباشره، بشرط عدم تمكن شركه التامين من جمل تلك الخدمه متوفره بصوره عاجله في متناول المستفيد او رفض شركه التامين توفر الخدمه له بغير وجه حق، ويكون رد التكاليف لم تحمل نفقات الملاح حسب الحدود المنصوص عليها في الوثيقه في الحود التي تدفعها الشركه لمقدم خدمات ذات مستوي ممالل. (١٢) : هذا الحق في المطلابه بالمنافع اعتبارا من بدايه التغطيه التامينيه وفقا لاحكام الماده (١٣) من هذه اللانحه. (١٧) : "لكون هناك ايه مدد انتظار دون احيه في المانف في دابه التامين ويشتمل تقدم المنافع بعد بدايه التغطيه التامينيه علي الحالات التي ترجع نشاتها للمده السابقه لبدايه التغطيه التامينيه. (١٨) : ينتهمي الحق في الاستفاده من المنافع بانتهاء التغطيه التامينيه وفقا لاحكام الماده (١٤) من هذه الالخنه، ويشمل ذلك حالات التامين التي لم يبت بها، ويكون العامل الحاسم في الزام الخدمه من جانب شركه التامين هو تاريخ الاستفاده من مقدم الخدمات من قيل المستهد (19) : تاعطي منافع التامين التطعيات والقناحات الاساسيه للاطفال حتي سن الالتحاق بالمدرسه حسب قرارات وزاره الصحه، والحالات المرضيه التي تحتاج الي عزل بالمستشفي والتي ينعين ان يقوم بتقدمها مقدم خدمات متعاقم. (20) : يتم تقدمد الحصه الصحيه والعلاج الطبي من قبل شبكه مقدمي الخدمه المعتمدين المدارجين في القايمه المرفه بوثيفه التامين المسلمه المستفيدين والمعتمده من شركه التامين وحامل الوثيقه. (21) : تشمل التغطيه التامينيه نفقه الاقامه والاعاشه في المستشفيات لمرافق واحد للمستفيد كشرافه الام لفظها حتي سن الثانيه عشره او حيثما تCTKي ذلك الضروره الطبيه حسب تقدير الطيب المعالج. (22) : تاخطي في حالات الطواري فقط تكاليف نقل المستفيدين من المرضي او الحوامل لاقرب موقع ملامه التلقي العلاج، ويكون النقل بواسطه خدمات سيارات اسعاف مرخصه او تابعه لهينه الهلال الاحمر السعودي. (23) : يزلم كل مستفيد عند تلقي الخدمه بفغ مبالغ الاقتطاع / التصيل (ان وجد) لدي مقدمي الخصه وذلك حسب ما هو منصوص عليه في جدول الوثيقه عدا في الحالات الاسماعيه والتربوم. المملكه العربيه السعوديه - هاتف ١٨٧٠٠٧١ - فاكس ١٨٧٠٠٧١ - ٤٨٧٠٠٧١ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchl.gov.sa (71 من 15 من) 'KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العزي الحرزي جلين الصار الضتج القاتون الاثن القاتون الماده (٢٤) في حال ان نص العقد علي المشاركه في الدفع والاستقصاع لا يجوز لمقدم الخدمه الطبيه التانزل عن مبلغ المشاركه في الدفع. الماده (٢٥) يجب تسديد المشاركه في الدفع من قبل المستفيد المقدم الخدمه الصحيه مقال الحصول علي ستد استلام. الماده (٢٦) لا يحق للمستفيدين المطلابه بمنافع بموجب الوثيه الا اذا كانت هذه المنافع من الخطيات الاساسيه المنصوص عليها في الوثيه، او في التخطيات الاضافيه التي تم حصولهم عليها وفقا للماده الثامنه من نظام الضمان الصحي التعاوني. الماده (٢٧) لا تكون هناك ايه مطلابه بخدمات صحيه اذا قدمت تلك الخدمات اثر وقع حادث في محل العمل او بسبب امراض منهيه حسب التعريف الوارد في نظام التامينات الاجتماعيه. الماده (٢٨) اذا قامت شركه التامين بتوفير تلك الخدمات الصحيه، واتضح فيما بعد ان فرع الاخطار المهنيه في المؤسسه العامه للتامينات الاجتماعيه هو الذي يجب ان يعطي تلك الخدمات، فشركه التامين ان توجه طلب التعويض عما تحملته من نفقات الي المؤسسه العامه للتامينات الاجتماعيه. الماده (٢٩) اذا قامت المؤسسه العامه للتامينات الاجتماعيه بتقدم خدمات صحيه لشخص يرتبط بعد تامين مع شركه تامين صحي علي البرغم من كون الاخيره ملزمه بتوفري تلك الخدمات فان شركه التامين تلتزم بتعويض المؤسسه العامه للتامينات الاجتماعيه عن المصروفات التي نشات في هذا الصدد، ضمن حدود الوثيقه. (٢٩) : الماده (٣٠): المؤسسه العامه للتامينات الاجتماعيه وشركه التامين ابرام عدد مشترك بينها ينس علي اتخاذ اجراءات محدده للوفاء بالخدمات الوارده في الماده (٢٨) والملاده (٢٩) من هذه اللاتح. (٣١): لشركه التامين الرجوع علي الغير الذي تسبب في الاضرار التي عوضت المستفيد عنها عملا بمبدا الحلول. Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchl.gov.sa (71 من 16 صفحه) KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه الفقيه المختزي جبلز القناه المختزي للقناه الذانه المثان الفصل الخامس ضوابط الالترامات الماليه الزجليجلمات لمتلكم ۱۱۱۱۴ ا. ۹۱۷۷۱ - ۴۸۷۰۰۷۱ - ۹۲۰۰۰۱۱۷۷ - هاتف ۱۱۷۷ - هاتف ۱۱۷۷ - هاتف ۱۱۷۷ - هاتف ۱۱۷۷ - هاتف ۱۱۷ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchl.gov.sa (71 من 17 من) KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه المفرت العخريات جلين الصادارط محجالاتارقاتارقاتارقاتارقاتارقاتارقاتار الامان العام الفصل الخامس: ضوابط الاترامات الماله (٢٣٢) الماده (١) تلتزم كل شركه تامين بما تقرره المؤسسه من مخصصات فنيه متعارب عليها في (قطاع التامين الصحي. (ب) تقوم المؤسسه بغاده المجلس خطيا عند وجود اي ملاحظات علي اداء شركات التامين الصحي او شركات اداره مطالبات التامين الصحي المؤهله من قبل المجلس. (٢٣٣) الماده (١) يتم تحديد قسط التامين الصحي بالاتفاق بين شركه التامين وصاحب العمل. (ب) يجب علي شركه التامين عند تحديد قيمه اقساط التامين الصحي الالتزام بما يلي: - ان تكون الاسعار عادله وغير مبالغ فيها. - ان تكون حسب قواعد الاكتتاب بحيث لا تؤدي الي هبوط / زياده اسعار منتجات الشركه عن المسيوي المقول فنيا. - تزويد الموسه بالاسم المستخدمه في تحديد الاسعار، ولا يجوز للشركه الاعتماد فقط علي الاسعار التي تطبيها الشركات الاخري. (٤) يكون حد المنفعه الاقصي لكل مستفيد ماتيين وخمسون الفريال سعودي فقط. الماده (٣٤): يلترم صاحب العمل بدفع الاقساط عن موظفيه المتعاقم معه وعالمهم لشركه التامين التي يختارها لهذا الغرض، ويسري هذا الحكم علي الاشخاص غير العاملين او الافراد الذين يمولونهم، ويكون سطيب المال هو وحده المسيول عن دفع الاقساط التي يجب ان تمدد في بدايه كل سنه تامينيه ما لم يتفق علي غير ذلك. الماده (٣٥): في حاله عدم سداد الاقساط في الاوقات المتفق عليها بجوز لشركه التامين الغاء الوثيقه، وعلي شركه التامين اشعار الامانه العامه وشبكه مقدمي الخدمه المعتمده بذلك. الماده (٣٦): يكون المقابل المالي لمجلس الضمان الصحي التعاوني للاشراف علي تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني بواقع واحد بالمانه من اقساط التامين الصحي الذي تحصل عليه شركات التامين المؤهله حسب القوايم الماليه المقدقه للسنه السابقه، علي ان يتم النظر في ملامه هذه النسبه وامكانيه تخفيزها بعد مورز ثلاث سنوات من التطبيق بالتنسيق مع المؤسسه. الماده (٣٧): يضنا صندق للضمان الصحي التعاوني يكون الهدف منه تغطيه المصاريف التي تنجاز التغطيه التخليه المحدده بموجب وثيقه التامين، علي ان تحدد تبعيه هذا الصندق وتوضع اجراءات وضوابط عمله بما فيها تمويل الصندق وتحديد المستفيدين منه بالتنسيق فيها بين المجلس والمؤسسه. الماده (٣٨): يتم تمويل المجمن من خلال مايلي: (1) المقالمالي للاتالوال والجود السنوي لشركات التامين. (٢) المقال عالمي للاتال والتجديد السنوي لشركات اداره مطالبات التامن الصحي الملكه العربيه السعوديه - هاتف ١٠٨٧٠٠٧١ - فاكس ١٤٨٠٠٧١ - ٤٨٠٠٧١ - ٤٨٠٠٧١ - ١٤٨٠٠٧١ - ١٤٨٠٠٧١ - ١٤٨٠٠٧١ - ١٤١١١٣٤ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchl.gov.sa (71 من 18 KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه الغزين المنخوندي جبلين القنااراض الجاقان (٢) المقال المالي للاعتماد السنوي لمقدمي الخدمات الصحيه الحكوميه وغير الحكوميه. (٤) المقال المالي لمجلس الضمان الصحي التعاوني للاشراف علي تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني بواقع واحد بالمانه من اقساط التامين الصحي الذي تحصل عليه شركات التامين المؤهله حسب القوايم الماليه المده للسبه السابقه. (٥) الغرامات الماليه الاخري المستجمه لمجلس وكذلك التي ت-QTصي بها لجنه مخالفات احكام نظام الضمان الصحي التعاوني والمحدده في الماده (١٠١) من هذه اللانحه. (١) التبرعات والهبات وعوايد الاستثمار. (٧) المبالغ الماليه المحصله من اي مصادر اخري مثل اصدار المجلات والكتيات او الاعمال الاستثماريه او التدريبيه التي قد يقوم بها المجلس. ١١٦١ ١٣٧٠١ - ٩٤٧١ - ص.١٠٧١ - فاكس ٩٢٠٠١١٧٧ - هاتف الملكيه العربيه السعوديه - الملك Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchl.gov.sa (71 من 19 صحه) KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه الغزيه المختزي جبلز القنا Platغالاتي المانه القنا المصل السادس ممارسه اعمال التامين الصحي الرجليني لمتيجلي ۱۱۷۱۴ - ۹۱۷۷۱ - ۴۸۷۰۷۱ - ۶۰۰۰۰۱۱۷۷ - هاتف ۱۱۷۷۷ - الملكه العربيه السعوديه Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa (71 من 20 ص) KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العزي البخوري جلين الصار الشخي القاتارق القات القات الفصل السادس: ممارسه اعمال التامين الصحي اولا: شركات التامين: (٢٩): تتولي ممارسه اعمال الضمان الصحي شركات التامين التعاوني المصرح لها بمزاوله اعمال التامين في المملكه بموجب نظام مراقبه شركات التامين التعاوني والاتخته التنفيذيه. (٤٠): لابسم لشركات التامين بمارسه اعمال الضمان الصحي الا بعد تاهيلها من قبل المجلس، ويكون التاهيل مفيدا مده ثالث سنوات قابله لتجديد لمدد اخري مماليه. (٤١): يتم تاهيل شركات التامين التعاوني (المصرح لها بمارسه اعمال التامين في المملكه) لمارسه التامين الصحي بناء علي طلب يتم تقدمه لها الغرض، وللمجنس تحديد ما يره من تفاصيل تتعلق بطبيعه ونطاق البيانات التي يمنون تضمينها في الطلبات في حدود ما يلزم لذلك، وعلي المجنس البت في طلب التاهيل خلال تسعين يوما من تاريخ تقدم الطلب. الماده (٢٤): للعجين ان يختار من الشركات المقدمه تلك التي يتوفر فيها التالي: (١) التصريح بمارسه اعمال التامين الصحي. (٢) الجهاز الفني والاداري والطبي والتدري والطبي وكذلك انظمه الموافقات ومعالجه المطلبات وتسديد المستحقات، ويمكن تنفيذ هذه المهمات عبر التعاقد مع شركه اداره مطالبات مؤهله من المجلس. (٣): تقدم شركه التامين بتقدم المستندات التاليه ضمن طلبها للحمول علي التاهيل: (١) اسم وعوان الشركه. (٢)النظام الاساسي او عقد التاسيس. (٣) اسماء رييس واعضاء مجلس الاداره والعضو المنتدب والاداره التنفيذيه. (٤) الحسابات السنويه المدقه من قبل محاسب قانوني للسنوات الثالث السابقه لتقدم (الف الطلب (الشركات القايمه). (٥) افاده خطيه من المؤسسه تؤكد عدم وجود اي ملاحظات علي اداء شركه التامين (الشركات القايمه). (٤٤): علي شركه التامين الصحي احاطه المجلس قبل اجراء اي تعديل جوهري علي خطه عمل الشركه فيما بخص التامين الصحي. (٤٥): يجوز رفض تاميل شركه التامين بموجب خطاب بين اسباب هذا الرفض وذلك في الحالات التاليه: (١) حصول المجلس علي معلومات من المؤسسه بعدم كفاءه المديرين التنفيذيين للشركه، وعدم توفر المتطلبات المهنيه الضروريه فيهم. الملكيه العربيه السعوديه - هاتف ١٢٠٠٠١١٧٧ - فاكس ١-٨٨٠٠٧١ - ص.ب١-٩٨٧١ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa (71 من 21 صحه) KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العزين العزين العزين العزين العزين العزين العزي الغلان العزين ٢) حصول المجلس علي معلومات من المؤسسه تشر الي عدم قدره الشركه علي الhfاظ علي مصالح المستقين علي الوجه السليم او عدم قدرتها علي الوفاء بعهداتها بصوره دايمه. (٤١) في حاله عدم دفع الرسوم المقرره لمنح التاهيل او تجديده المحدد في الماده من هذه اللانحه. الماده (٤٦): (١) يبقاضي المجلس مقالا ماليا تاهيل شركات التامين مقداره مانه وخمسون الف ريال سعودي فقط. (ب) يقتاضي المجلس مقالا ماليا لتجديد التاهيل لشركات التامين الصحي التعاوني مقداره خمسون الف ريال سعودي عن كل سنه ويلزم بعد انقضاء مده الثالث سنوات الاولي اعاده التاهيل. الماده (٤٧) تمتر وبيقه التامين الصحي ساريه المفسول من تاريخ دفع القسط التاميني مالم يشر خطيا لخلف ذلك. الماده (٤٨) تعتبر شركه التامين مسنوله بشكل مباشر امام صاحب العمل عن اي التزامات او غرامات تنشا عليه تنيجه عدم التزام شركه التامين بما ورد في الماده رقم (٤٧) والماده رقم (٥٥) الوارده في هذه اللاتجه. الماده (٤٩) لا يحق لشركه التامين رفع اسماء الاشخاص المؤمن عليه لنظام الشبكه الوطنيه للمصان الصحي الا بعد التاكيد من دفع القسط التامين المشار اليه في الوثيقه. بجب علي شركه التامين رفع اسماء الاشخاص المؤمن عليه لنظام الشبكه الوطنيه للمصان الصحي خلال ٨٠ ساعه من تاريخ سريان وثيقه التامين وبعد تحقق ماذكر في الماده (٩) من هذه اللاتجه. الماده (١٠): ٤ تزبط التغطيه التامينيه لمستفيدين اصدار بطاقات التامين لم، حيث تعتبر شركه التامين مسوله عن كافه المطالبات الطبيه من تاريخ سريان وثلقه التامين الصحي وبنفي علي شركه التامين اصدار البطاقات خلال خمسه ايام عمل علي الاكثر من تاريخ سريان الوثيقه. ثاني: مقدمي الخدمه: الماده (٢٥): يقوم المحلس باعتماد مقدمي خدمات الرعايه الصحيه (الحكوميه / غير الحكوميه) في حدود الشروط التاليه: (١) ان يكون مرفق الرعايه الصحيه في القطاع الخاص قد تم ترخيصه من وزاره الصحه. (٢) ان يكون الافراد القايمون علي توفير الرعايه الصحيه قد تم تسجيلهم من الهينه السعوديه التخصصات الصحيه. Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa (71 من 22 KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العزين العزين جلينه الصان الضحي القاتون الاثنات الغامان (٢) ان يكون مرفق الرعابه الصحيه (الحكومي) غير الحكومي) مستوفيا الاجراءات المنطقه بالمحافظه علي الجوده النوعيه وفقا للقرارات والتعليمات الصادره عن المجلس المركزي لاعتماد المنشيات الصحيه. (٢٥) بتم اعتماد مقدمي خدمات الرعابه الصحيه بموجب اشعار كتابي صادر عن امايه المجلس، ويتعين تسديد المقالي السني حسب الجدول المعتمد من قبل الامانه العامه لهذا الغرض (الوارد في الملق المرفق الخاصه بها (اللانحه). (٤٥) لحدد المجلس المقبال المالي مفرد في كل حاله وقت للماده (٥٣) ، كما يحدد المجلس المقبال المالي ليقه مدمي الخدمه مل مركه تشحيم، صبدليه، مخبر. الماده (٥٥): يجوز للمجلس سحب اعتماد مقدم الخدمه في الحالات التاليه: (١) الغاء او سحب الترخيص من قبل وزاره الصحه. (٢) حصول المجلس علي معلومات تشير الي علم قدره مقدم الخدمه علي الحفاظ علي صحه المستفيدين. (٣) في حاله تورط مقدم الخدمه بحالات تحايل او اساءه استخدام. (٤) في حال عدم تقدم ما يفيد بتطبيق معابير ومتطلبات الجوده كما في الفصل التاسع من هذه اللاتجه. (٥) في حال عدم دفع المقال المالي للاعتماد / تجديد الاعتماد. ويقوم المجلس في هذه الحاله باخطار الشركه بذلك. الماده (٥٦): في حال لم يقم مقدم الخدمه بطلب تجديد الاعتماد وخلال السنه التاليه وتقدم للامانه العامه بعد مضي سنه او اكثر بالطلب الاعتماد فانه يجوز المجلس المطلابه بالتسديد عن الفتره الماضيه بغض النظر عن مدتها ما لم يثبت رسميا ومن خلال محاسب قانوني معتمد يفيد بعم وجود اي علاقه او دخل خلال العده المذكوره مع شركات التامين الصحي علي ان تقوم الامانه العامه وفقا لطريعتها بالتاكد من ذلك ويجوز للامانه العامه رفض اي تقرير متي ما شك في صحته. التحاز بالجابيه Y. Y. المملكه العربيه السعوديه - هاتف ١٨٧٠٠١ - فاكس ١٨٧٠٠١ - ٤٨٧٠٠١ - ص.ب ١٢٦١ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa (71 من 23 صفحه) KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه الغربيه المختزن جابز القانار المخل الم革ات المانه القا الفصل السابع الاشراف علي اطراف العلاقه التامنيه (اهداف ونطاق الاشراف) الزجلي للعربيه من تثميل ۱۱۱۱۱۱ الملك العربيه السعوديه - هاتف ۱۱۰۰۰۷۱ - صب.۱۸۷۰۱ - رابياض ۲۱ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchl.gov.sa (71 من 24 من) KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العزين المحريه جلينه النماء المضي القاتون الاثنات الغاتا الفصل السابع : الاشراف علي اطراف العلقه التامنيه (اهداف و Nathanق الاشراف) الماده (٥٧): ينولي المجلس الرقابه علي شموله التغطيه التامنيه الصحيه، والتاكد من قيام اطراف العلاقه التامنيه الصحيه بتنفير المهاات، المسوليات المناطه بهم بموجب هذه اللانحه. الماده (٨٥): يجوز للجملي بقي عموات وبيانات من المؤسسه وشركات التامين والجهات الاخري المغريه حول جميع مسايل العمل المتعلقه بالتامين الصحي، للمجلس في حالات فرديه وخاصه فيما يتعلق بالبوند العامه للتامين الصحي ان يطلب النماذج وغير ذلك من المطبوعات التي سستخدمها شركه التامين الصحي في مراسلاتها مع اصحاب العمل والاشخاص المستفيدين ومقدمي الخدمات وكذلك العقود الموقعه مع شركه اداره مطلبات التامين الصحي. وصواب تطبيق التغیب الناميه علي جميع شركات التامين العامله في المجال الصحي في جميع اختصاصات المجلس. الماده (٦٠) : يحق للجاب ابداء التحفظ علي اي من المسؤولين او المدراء التNFنيين في شركات التامين في نطاق الختصات المجلس بالتنسيق مع المؤسسه والجهات ذات العلاقه بالمخافات. الماده (٦١) : يجوز للجاب سحب تاهيل شركه النامن الذي يثبت احالها باستمراطات التاهيل، وتلزم الشركه بالوفاء بالتزاماتها النامه ويسري ذلك ايضا اذا توقفت شركه التامين عن الاستمرار في ممارسه اعمالها دون ان يكون التاهيل قد تم سحب. الماده (٢٦): يجوز للمجنس كذلك سحب تاهيل ممارسه اعمال التامين الصحي اذا لم استخدم شركه التامين التحليل خلال التي عشر شهرا او اذا ابدت صراحه تخطيها عن التاهيل او توقعت عن الاستمرار في ممارسه اعمالها لمده سنه اشهر بدين مبرر يقبله المجلس. الماده (٦٣): فيوما عدا الحالات المشار اليها في المادتين (٦١) و (٢٦) يتم التنسيق مع الجهات المعنيه حول سحب التاهيل. الماده (٤٤): يلخي للانمانه العامه اعفاء اعتماد المرفق الصحي في حال عدم الالتزام بضوابط الاعتماد او تجديده او ثبوت ما يفيد الاحتيال او اساءه الاستخدام. الماده (٥٥): يقدم المجلس بتوفير بيانات ومعلومات اسابيه احصايييه حول الضمان الصحي كما يجبوز له توفير بيانات ومعلومات احصايييه اضافه بمقابل حول الضمان الصحي كما التعاوني. المملكه العربيه السعوديه - هاتف ١٢٠٠٠١١٧٧ - فاكس ١٢٠٠٠١١٧٧ - ٨٨٠٠٠١١٧٧ - ٩١٠٠٠١١٧٧ - ٩١٠٠٠١١٧٧ - ٩١٠٠٠١١٧٧ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchl.gov.sa (71 من 25 صفحه) KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العربه المله جلين المتان الضه الغادق القانات القانات الفصل الثامن العلاقات بين اطراف العلاقه التامنيه Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa (71 من 26 من KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه الفقي العضرني جلبز العضرن العضرن العضرن الانات العضرن الفصل الثامن: العلاقات بين اطراف العلاقه التامنيه الماده (٦٩): يحدد المجلس اشراطات تصميم بطاقه التامين الصحي ومحتوياتها بالاتفاق المشرك مع شركات التمين ومقتمي الخدمات الصحيه. (٧٧) الماده (٧٧): يلزم كل من شركات التامين وشركات اداره مطالبات التامين الصحي ومقدم الخدمات الصحيه (الحكوميه وغير الحكوميه) واصحاب الهمن الحره العاملين في مجال الضمان الصحي التعاوني بمراعاه ما يلي: (١) تقدم الخدمات وفقا للمعابير المهنيه والالاقيه المقبوله عامه، التي تتفق والاساليب الطبيه والحديه المقبوله والتعاونع عليها مع الاخذ بعين الاعتبار ما يتفق من تقدم في مجال الطب، ولا يجوز لمقدمي الخدمات التقدم بمطلبات لشركات التامين لتقدم خدمات لا تتوافق مع ما اshire اليه اعلاه. (٢) ان تكون الاجراءات الطبيه مقصوره علي ما تتطلبه حاجه العلاج الضروريه. الماده (٦٨): علي اطراف العلاقه التامينيه وهم حمله الوثايق وشركات التامين الصحي ومقدمو الخدمات الصحيه وشركات اداره مطالبات التامين الصحي كل فيما يخصه اtbاع المعايير الممنيه المتعارف عليها في تنفيذ ما لمي: (1) تسديد الاقصا في وقتها من قبل حمله الوثايق الي شركات التامين. (٢) سرعه اعطاء الموافقات من قبل شركات التامين الي مقدمي الخدمه علي تقدم العلاج للمستفيدين، وسرعه تسويه مطالبات مقدمي الخدمه. (٣) سرعه وسهوله توفير الخدمه العلاجيه من قبل مقدمي الخدمه للمستفيدين، وسرعه قيام مقدمي الخدمه بطالبه شركات التامين بتسويه المستحقات. (٤) متابعه وانهاء المطالبات الطبيه من قبل شركات اداره المطالبات المؤهله من المجلس وفق القواعد المنظمه المقره من المجلس لهذا الغرض. الماده (٦٩): لا يسمح لشركات التامين الصحي وشركات اداره مطالبات التامين الصحي بتملك او تشغيل مرافق لغراض الرعايه الصحيه لمؤمن عليهوكذلك لا يسمح للمرافق الصحيه الخاصه بامتلاك شركات تامين صحي. الماده (٧٠): طرفا التعاقد في وثيقه التامين هما حامل الوثيقه (صاحب العمل) وشركه التامين. العامه (٧١): علي صاحب العمل تزويد شركه التامين بجميع المعلومات التي تطلبها الشركه، واذا توفر لشركه التامين ميررات معقوله للشك في صحه هذه المعلومات يمكن للشركه ان ترفع الامر للمجنس بعد قيامها بارفاق ما يثبت ذلك. ويلتزم صاحب العمل بناء علي طلب المجلس بتقدم كافه المستندات المطلوبه واطلاع مكتلي المجلس في متر صاحب العمل علي تلك المستندات. الماده (٢٧) : يقوم صاحب العمل بخرج وايضاح الوثيقه وحدود التغطيه لمستفيدين المشمولين بها. الماده (٣٣) : ٢٧) ماعد الامخلال بما ت-Qضي به الايظمه والتعليمات يقدم صاحب العمل بتنفيذ الجزاءات المقره نظاما بحق المستفيد الذي يثب عليه اساءه الاستخدام او التحليل. العامه العربيه السعوديه - هاتف ١٠٧٠٠٧١ - ٤٨٧٠٠٧١ - ص.١٠٧٠٠٧١ - ٤٨٧٠٠٧١ - ١٠٧٠٠٧١ - ٤٨٧٠٠٧١ - ١٠٧٠٠٧١ - Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchl.gov.sa (71 من 27 من KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه الغزيه الحضريه جارس العمانات المخويه المخويه الاذانات القامه الماده (٧٤) : تكون المسوؤليه علي مقدم الخدمه في حاله قيام احمد موظفيه او اعضانه بالاحتيال او اساءه الاستخدام او التوزيع عند تقدم الخدمه. الماده (٧٥) : علي صاحب العمل اعاده بطاقات التامين الي شركه التامين عند ترك المستفيد العمل لديه او عند انتهاء مده وثيقه التامين، ويكون مسؤال عن ايه مصاريف تنشا نتيجه عدم الالتزام بها الشرط. الماده (٧٦) : تقوم شركه التامين في سبيل الوفاء بالتزاماتها نحو توفير المنافع ببارام عقود خدمات صحيه مع مقدمي خدمه معتمدين من المجلس. الماده (٧٧) : في الحالات الطارنه فقط يمكن تلقي العلاج لدي الاخصانيين والمستشفيات دون احاله من مرفق رعايه اوليه، ويسري هذا الحكم ايضا علي العلاج بوسطه مقدمي خدمات ممن لم توقع معهم شركه التامين عقودا للخدمات الصحيه، وفي حاله عدم موافقه شركه التامين علي مواصله العلاج في هذا المركز فيم ننقهم بعد استقرار حالتهم الصحيه الي احمد مراكز شبكه مقدمي الخدمه المعتمده. (٧٨) الماده (٧٨): يمكن لاطراف العلاقه التامينيه الاستمانه بعقد الخدمات الصحيحه الاسترشادي المعتمد من المجلس الذي ينظم العلاقه بين الاطراف المعنيه علي ان يراعي التعاقد علي الاقل ما يلي: 1) الحقوق والالزامات المشركه والازاءات الوايه في حاله الاXCLL بها. ٢) التزام مقدم الخده بمسيوي الجوده النوعيه وفقا للشروط والاجراءات الوارده في الماندين (٩٩) من هذه الالنجه. (٢) التزام مقدم الخده بمراعاه متطلبات فعاليه التكلفه، وفقا لاحكام الماده (٦٦) من هذه الالنجه وان يهني ما يقدمه من علاج ووصفات نبيه ما يتقي مع ذلك. (٤) مقدار الاجور واجراءات التسويه، وتسويه المبالغ المستحقه عن الوصفات الطبيه التي تم صرفها. (٥) الاشتراطات المسابقه لوجيه الانذارات ومهله تلك الانذارات. (٦) طريقه تسويه المنازعات الناشيه عن عقد الخدمات الصحيه. (٧٩) لمعاده (٧٩) : علي مقدم الخدمه التحقق من هويه المستفيد،})((٧٩) : علي مقدم الخدمه فيام مقدم الخدمه بعلاج شخص من غير المستفيدين فانه يتحمل تكاليف هذا العلاج. (٨٠) : علي مقدم الخدمه المطلابه بستحقاته المترتبه علي علاج المستفيدين وبالشكل المتفق عليه مع شركه التامين خلال مده لا تزيد عن ٩٠ يوما. (٨١) : علي اطراف العلاقه التامينيه الالتزام بنظام الترميز الطبي المعتمد من المجلس (NDC/AR-DRG/ICD-10 AM) والمطالبه بال المستحقات والالتزام بذلك حسب التوقيت الذي يحده المجلس. (7): (NDC: National Drug Code / ICD-1: AME International Classification of diseases Coding-Australian Modification\ - / AR-DRG: Australian Refined Diagnoses Related Groups) Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchl.gov.sa (71 من 28 KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العزي البخوزي جلين المتان الض والقاتان الماده (٢٨): يجوز لمقدم الخدمه اناء عقد تقدم الخدمات الصحيه مع شركه التامين مع ملاحظه شروط الالفاء في حاله التاخر في سداد مستحقاته او تجازز الرفض من شركه التامين الحد المسموح به بين الطرفين،})(هذه الحاله علي شركه التامين ابلاغ اصحاب العمل بذلك. الماده (٨٣): علي شركه التامين عند بعد سريان التغطيه التامينيه تزويد حامل الوثيقه ببطاقات التامين لمستفيدين وكذلك كتبيات توضيحيه تضمين الوثيقه ونطاق التغطيه التامينيه وحودها وشبكه مقدمي الخدمات العتمده، وعلي صاحب العمل تسليها بشكل رسمي و全علي عند بعد التغطيه التامينيه للمستفيدين، علي شركه التامين ايلاغ شبكه مقدمي الخدمات العتمده بانضمام حامل الوثيقه الي التغطيه التامينيه وكذلك التغطيات الاضافيه ان وجدت. الماده (٤٤): علي شركه التامين وحامل الوثيقه مراعاه ظروف المستفيدين وذلك بتقدم شبكه مقدم خدمه تناسب مع احتياجات المستفيدين ومواقع عملهم، بشكل لا يضطرون معه للحمول علي الخدمه من مقدم خدمه خارج الشبكه. الماده (٨٥): يجب علي مقدم الخدمه طلب الموافقه من الشركه علي الاجراء الطبي عند الضروره الذلك وبارس ووقت مكن. الماده (٨٦): باستثناء الحالات الطارنه، يجب علي شركه التامين الرد علي طلب الموافقه علي تحمل تكاليف العلاج خلال ستين دقيقه. الماده (٨٧): علي شركه التامين ان تعين لديها بصوره فرديه او جماعيه اطباء بدرجه اخصانيون فما فوق مرخصن لهم من قبل البهه السوعيه التخصصات الصبحه لتحقق من اشراطات العلاج في حود فعاليه التكلفه الموضحه في الماده (٧٦) من هذه اللاتحه اثناء علاج احمد المستفيدين، و تكون الافضليه للسعودين. (٨٨): يكون للاطباء المعينين للعمل لدي شركات التامين استقلال مهني ولا يخضعون في اراثهم الا للمقتضيات الطبيه في مباشرتهم لمهمات المراقبه ولا يحل لمم التدخل في الملاح الطبي، او علاج المستفيدين. (٨٩): يلترم مقدم الخدمه او المؤمن لمم بتزويد الاطباء العاملين في شركات التامين بجميع العلومات المطلوبه، وان يضعوا تحت تصرفهم كافه المستندات اللازمه للقيام باعمال المراقبه وفقا لاحكام الماده (٨٧) من هذه اللاتحه، ويجوز للاطباء دخول عابر المستثمي ومكاتب الاشراف الطبي والملفات الطبيه لمستشفي مرخص عولج فيه احمد المستفيدين، او يجري فيه علجه وذلك حينما تقضي الضروره لانجاز مهمات المراقبه المسنده الهم بالتنسيق مع الجبه المعنيه. الماده (٩٠): يخضع الاطباء العاملون في شركات التامين لنظام الهنه السعوديه لاتخصصات الصحي. العامه (٩١): علي شركه التامين سداد مستحقات مقدمي الخدمه في مده لا تزيد عن ستين يوما من تاريخ المطالبه. Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa (71 من 29 KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه المفرزين المختون جليل النقان الحلاقان الغان العثان الماده (٢٩٢): يجوز لشركه التامين الغاء عقد الخدمات الصحيه مع احمد مقدمي الخدمه مع مراعاه ميله الازاد المحدده، وكذلك شروط الالغاء المنصوص عليها في العقد المبرز بينها اذا لمست من مقدم الخدمه اخلالا يتقدم الخدمه بعد التنسيق مع حامل الوثيقه. (٢٩): يحق لشركه الثامن طلب المعلومات المثنيه ب QTصال الحاله الطاريه والالتزامات المترتبه عليها من المستفيد او مقدم الخدمه. (٩٤): يلزم المستفيد بان يتم اعاده الكشف عليه من قبل طبيب مخصص نظاما تحدده شركه التامين، اذا رغبت الشركه في ذلك وتحمل في هذه الحاله تكاليف الكشف. (٩٥): يلزم المستفيد عند طلب العلاج بتقدم بطاقه التامين واثبات الهويه لمقدم الخدمات الذي يعدها اليه بعد تسجيل البيانات اللازمه للعلاج. (٩٦): الماده (١) علي المستفيد ان يقوم بمراجعه احد مرافق الرعايه الاوليه او احد الاطباء العاملين ضمن مقدمي الخدمه المستدين ويكون التحويل الي اخصايي او استشاريي بقرار من الطبيب العام. (٤) في حاله استمرار حاجه المستفيد الذي سبق تحويله من الطيب العام لمراجعه الاخصايي او الاستشاري لنفس المرض الذي حول بسبيه فان يحق له ذلك دون الحصول علي تحويل من الطبيب. (٤) تخصص المستفيد فرق تكاليف الكشف في حاله قيامه باشره بمراجعه الطيب الاخصايي او الاستشاري كما هو موضع بالوثيفه. (٩٧): تقصر التوصيه بالتقييم المستشفيات علي الحالات التي يكون فيها علاج المستفيد بالعباده الخارجيه غير كاف وبمكن الاستفاده من جراحات او معالجات اليوم الواحد حسب طبيعه الحاله المرضيه وفي حاله قيام المستفيد بمراجعه مستشفي غير المستشفي المحدد في اوراق الاحاله فان المستفيد يلتزم بتحمل الفرق في تكلفه الملاح. التحازيه للتحازيه YV المملكه العربيه السعوديه - هاتف ١٢٠٠٠١١٧٧ - فاكس ١٢٠٠٠١١٧٧ - ٤٨٠٠٠١١٧٧ - ٤٨٠٠٠١١٧٧ - ٤٨٠٠٠١١٧ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa (71 من 30 مكن) 'KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العزيه العزيه جلين المانار السام الجادان الاذان القانه الفصل التاسع ضمان جوده الخدمات المقدمه الرجليجلمات لمتله YΛ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchl.gov.sa (71 من 31 KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه الغزين Elخون جليل النقان الضحي القاقون الخان النقان الفصل التاسع: ضمان جوده الخدمات المقدمه الماده (٩٨): يحق للمجلس التاكد من تحقق الاستراطات والمعابير والاجب توافرها لدي مقدمي الخدمات الصحيه وفق معابير الم JCKI المركزي لاعتماد المنشيات الصحيه. الماده (٩٩): تغطي اجراءات المجلس المتعلقه بالمحافظه علي الجوده النوعيه ما يلي كحد ادني: 1) المعابير الخاصه بغرف الكشف الطبي لمقدمي الخدمات المعتمدين. ٢) التفتيش المنظم علي المستشفيات والعيادات والمستوصفات المعتمده في مواقعها ودن انذار مسبق من قبل موظفي المجلس او من يعينهم من المؤهلين من خارج المجلس. (٣) تقييم عقود الخدمات الصحيه من حيث تعهدها بالمحافظه علي ضوابط الجوده النوعيه. (١٠٠) يلترم مقدمو الخدمات الصحيه المعتمدن من قبل المجلس بالقيام كل ثلاث سنوات بتقديم تقرير للمجلس يوضح مدي التزامهم بمتطلبات الجوده النوعيه وفق المعايير المقره من مجلس الخدمات الصحيه في المملكه العربيه السعوديه، وفي حال اخلالهم بها الشرط فيحق للمجلس الغاء الاعتماد. الزجله لقام المله لقام المله لقام المله لقام المله ١١٦١ لابشات ٩٧٧١ - ص.١٨٧٠٠١ - ١٢٠٠١١٧ - هاتف ١٢٠٠١١٧ - مافتم ١٢٠٠١١٧ - الملكه العربيه السعوديه Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa (71 من 32 صفحه) KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العزي العزي العزي جلينه لصتان الضجي القادن الاثان القادن الفصل العاشر الجزاءات وتسويه المنازعات الزجيجي لسات لسات لسات لسات لسات لسات لسात لسات لسات لسات لسات لسات لس ۱۱۱۱۴ اطليك العربيه السعوديه - فاكس ۱۷۰۰۷۱ - ص.ب ۱۷۱۷۰۱ - ۱۷۱۷۰۱ - ۱۷۱۷۰۱ - ۱۷۱۷۰۱ - ۱۷۱۷۰۱ - ۱۷۱۷۰۱ Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchl.gov.sa (71 من 33 صحه) KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العريه العضريه جلينه العضريه الغان العضريه الفصل العاشر: الجزاءات وثويه المنازعات (1) 1: تشكل لجنه او اكثر للنظر في مخالفات احيام النظام بقرار من رييس المجلس بموجب الماده (14) من النظام تسمي لجنه مخالفات نظام الحضمان الصحي التمانوي للنظر في مخالفات احيام النظام واقرار الجزاء المناسب ووقع هذا الجزاء بقرار من رييس المجلس وبجوز التظام من هذا القرار امام ديوان المظالم خلال ستين يوما من تاريخ ابلاغه. (1) تقدم الذكوي من الطرف المعني كتابه للامانه العامه خلال تسعين يوما من تاريخ وفوع الخلاف الذي ترتب عليه موضوع الشكوي ما لم تكن هناك ظروف معلوله حالت دون تقدم الذكوي خلال هذه المده. (1) : تقوم الامانه العامه للمجلس اجاله الشكوي المقدمه الي اللجنه التي تنظر في مخالفات احكام هذا النظام، وفق اختصاصات هذه اللجنه. (1) : يقوم المجلس ابعداد اللايحه المنظمه لكيفيه عمل لجنه مخالفات احكام النظام. (1) : تورد قيمه الجزاءات الماليه الخاصه بمخافه احكام هذا النظام وكذلك الفرامات المحدده في المادتين (1) و (1) الي المجلس وحسب ما تنص عليه اللاتحه الماليه. (1) : اذا ثبت للجنه ان الشكوي غير صححه ولا تستند علي اي مسوغ مقبول، فسيكون لها اتخاذ الاجراءات النظاميه اللازمه او اقتراح الجزاء المناسب في حق الشاكي. (1) : علي شركات التامين ان تنشا وحده لقبول ومعالجه الشكاوي الوارده من المستقيدين، (1) : في حاله تعذر ذلك تحال الي لجنه الفصل في المنازعات والمخالفات التامنيه (٢) (٢) بموجب قرار مجلس الوزراء الصرف رقم (٢٢) واتريع ٢٥ (٢٢) واتريع ٢٥ (٢٢) واتريع ٢٥ (٢٢) واتريع ٢.٥ (٢٢) واتريع ٢.٥ (٢٢) واتريع ٢.٥ (٢٢) وات三亚ع ٢.٥ (٢٢) وات三亚ع ٢.٥ (٢٢) وات三亚ع ٢.٥ (٢٥) وات三亚ع ٢.٥ (٢٥) وات三亚ع ٢.٥ (٢٥) وات三亚ع ٥ (٢٥) وات三亚ع ٥ (٢٥) وات三亚ع ٥ (٢٥) وات三亚 ع ٥ (٢٥) وات三亚 ع ٥ (٢٥) وات三亚 ع ٥ (٢٥) وات ت三亚 ع ٥ (٢٥) وات ت三亚 ع ٥ (٢٥) وات ت三亚 ع ٥ (٢م) وات ت三亚 ع ٥ (٢٥) وات ت三亚 ع ٥ (٢٥) وات ت三亚 ع ٤ (٢٥) وات ت三亚 ع ٥ (٢٥) وات ت三亚 ع ٥ (٢٥) وات ت亚 Kingdom of Saudi Arabia - Tel. 920001177 - Fax : 4870071 - P.O.Box 94764 Riyadh 11614 www.cchi.gov.sa (71 من 34 صفحه) KINGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العزي البخويات جلين لصتان اضجي لقاتك القانات القانات الفصل الحادي عشر الاحكام العامه الرجلييلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لستيلانها لس تيلانها لس تيلانها لس تيلانها لستيلانها لس تيلانها لس تيلانها لستيلانها لس تيلانها لستيلانها لس تتيلانها لس تتيلانها لس تتيلانها لاس تتيلانها لاس تتيلانها لاس تتيلانها لاس تتيلانها لاس تتيلانها لاس تتيلانها لاس تتيلانها لاس تتيلانها لاستاتها لاستاتها لاستاتها لاستاتها لنها لنها لنها لنها لنها لنها لنها لنها لنها لنها لنها لنها لنها لنها لن‘ (71 92 34 3) (71 92 34 3) (71 92 34 3) (71 92 34 3) (71 من 35 من) KJNGDOM OF SAUDI ARABIA Council of Cooperative Health Insurance Secretariat General الملكه العقيه العشحزيه جلينه الصمانالحجولالعاقول الاذانالقامتا الفصل الحادي عشر: الاحكام العامه الماده (١٠٨) لا يسمح لاعضاء المجلس او منسوبي الامانه بالفضاء المعلومات السريه التي يصلون عليها اثناء و بعد تركهم العضويه او العمل، في سياق القيام بتنفيذ هذه للالنجه، ويسري هذا الحكم بالنسبه لاي شخص اخري يكون قد لم بهذه المعلومات في سياق التقارير الرسميه. (1 …(51,492 more chars)