moh_gov_sa · · processed · 127 chunks
الطرات الملي لله العلي الكال الولي لله العلي لله اللايحه التنفيديه لنظام الضمان الصحي التعاوني ووصيقه الضمان الصحي التعاوني الصادرتين بقرار وزير الصحه رقم (٢٣/٣٩٦) و تاريخ ٥١٢٣/٣/٢٧ والشورتين بجريده ام الفري في عددها رقم (٣٨٩٦) وتاريخ .١٤٢٣/٤/١٠ بسم الله الرحمن الرحيم الطليه المله علي لمسعولي مجلس الضمان الصحي التعاوني قرار وزاري رقم (٢٣/٤٥) وتاريخ ٢٧/٣٣ ان وزير الصحه رييس مجلس الضمان الصحي التعاوني بناء علي الصلاحيات المحوله له. وبعد الالطاع علي المرسوم الملكي الكريم رقم (م) وتاريخ ١/١٠٥ القاضي بالوافه علي نظام الضمان الصحي التعاوني. وبعد الالطاع علي قرار مجلس الوزراء المقر رقم (٧١) وتاريخ ٤/٢٧ القاضي بالوافه علي نظام الضمان الصحي التعاوني. وبعد الالطاع علي الماده الخامسه من نظام الضمان الصحي التعاوني التي تنص علي ان يتولي مجلس الضمان الصحي اعداد مشروع اللايحه التنفيذيه لهذا النظام. وبعد الالطاع علي الماده الثامنه عشره من نظام الضمان الصحي التعاوني التي تنص علي ان يصدر وزير الصحه اللايحه التنفيذيه لهذا نظام. وبعد الالطاع علي خطاب معالي وزير الماليه والاقتصاد الوطني رقم (1/1) و تاريخ (1/1) / 1/1 1422/1/1 وعلي محاضر الاجتماعات التي تحت بين مندوب مجلس الضمان الصحي التعاوني وهييه الخبراء ووزاره الماليه. وبعد الالطاع علي توصيه مجلس الضمان الصحي التعاوني في جلسته الثالثه والعشرين المتقده بتاريخ ٢/٢٣/٣/٢٤/١٢٣ ه بالواقفه علي اللاتحه التنفيذيه لنظام الضمان الصحي التعاوني ووثيقه الضمان الصحي التعاوني بالصيغه المرفقه. وبناء علي توجيه المقام السامي الكريم بان تصدر اللاتحه بقرار من وزير الصحه وفقا لنظام. بسم الله الرحمن الرحيم مجلس الضمان الصحي التعاوني يقرر مايلي : اولا : اقرار اللايحه التنفيذيه لنظام الصحي التعاوني ووثيقه الضمان الصحي المحقه بها بالصيغه المرفقه بها القرار. ثانيا : يبدا تنفيذ نظام الضمان الصحي التعاوني بعد تسعين يوما من صدور اللايحه التنفيذيه وفقا للماده التاسعه عشره من نظام الضمان الصحي التعاوني. ثالثا : يتم نشر اللايحه التنفيذيه لنظام الضمان الصحي التعاوني في الجريده الرسميه. رابعا : علي الجهات المعنيه تنفيذ هذا القرار واعتماد موجبه. وزير الصحه رييس مجلس الضمان الصحي التعاوني اسامه بن عبدالمجيد شبكتشي ( V ) بسم الله الرحمن الرحيم اللايحه التنفيذيه لنظام الضمان الصحي التعاوني في الملكه العربيه السعوديه الفصل الاول التعريفات (الماده الاولي) يقدم بامصلحات الاتيه المعاني الموضحه قرين كل منها : - النظام : نظام الضمان الصحي التعاوني في المملكه العربيه السعوديه. ٢ - المجلس : مجلس الضمان الصحي التعاوني المنشا بموجب اكام الماده الرابعه من النظام. ٣ - الامانه العامه : الجهاز التنفيذي للمجلس. ٤ - الجهه الرقابيه : مجلس الضمان الصحي التعاوني وكذلك الجهات الاخري التي تحددها الدوله للرقابه علي انشطه التامين. ٥ - التامينات الاجتماعيه : التامينات المطابقه بموجب نظام التامينات الاجتماعيه ، وتقويم بتنفيذها المؤسسه العامه للتامينات الاجتماعيه. ٦ - صاحب العمل : الشخص الطبيعي او المعنوي الذي يستخدم عاملا او اكثر. ٧ - حامل الوثيقه : الشخص الطبيعي او المعنوي الذي صدرت الوثيقه باسمه. ٨ - المعال : الزوج والزوجات والاولاد الذكور تحت سن الثامنه عشره والبنات غير المتزوجات. ٩ - شركه التامين : شركه التامين المرخص لها بالعمل في المملكه التي تم تاهيلها لمدرسه اعمال الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس. ١٠ - المؤمن عليه (المستفيد) : هو spخص المشمول بالشظام والمؤمن عليه لدي شركه تامين. ١١ - التامين الصحي : هو الضمان الصحي التعاوني المشار اليه في الشظام. ١٢ - الحاله الطاريه : العالج الطبي الذي تفتضيه الضروره الطبيه للمستفيد اثر وقوع حادث، او حاله صحيه طاريه تستدعي التدخل الطبي السريع. (∧) اللاتحه التنفذيه لنظام الصين الصحي التEOANي ١٣ - التغطيه التامينيه : هي المنافع الصحيه الاساسيه المتاحه للمستفيد الحدده بوظه التقاسم المرققه بهذه اللايحه. ١٤ - الوثيقه : هي وثيقه الضمان الصحي التعاوني الاساسيه التي اعتمدها المجلس المحقه بهذه اللايحه والتي تënضمن التحديات والمنافع والاستثناءات والشروط العامه وتحصد من شركه التامين بموجب طلب تامين يقدم من صاحب العمل (حامل الوثيقه). ١٥ - القصط (الاشتراك) : هو المبلغ الواجب الاداء للشركه من قبل حامل الوثيقه مقابل التغطيه التامينيه التي توفرها الوثيقه خلال مده التامين. ١٦ - نسبه الاقتطاع / التحمل (المشاركه في الدفع) : هي الجزء الوجب الاداء (المحد في جدول الوثيقه) الذي يجب ان يسدده المستفيد (المؤمن عليه) عند زياره الطبيب. ١٧ - المظعه : تعني نفقات توفير الخدمه الصحيه التي تشملها التغطيه التامينيه ضمن الحدود المبييه في جدول الوثيقه. ١٨ - مقدم الخدمه : الشخص او المرفق الصحي المعتمد والمرخص له ، وفقا لانظمه المعمول بها، بتقدم الخدمات الصحيه في المملكه وعلي سبيل المثال مستشفي او مركز تشخيص او عياده او صيدليه او مختبر او مركز علاج طبيعي او علاج بالاشعاع. ١٩ - شبكه مقدمي الخدمه المعتمده : هي مجموعه مقدمي الخدمه الصحيه المعتمدين من مجلس الضمان الصحي التعاوني المحدين من قبل شركه التامين الصحي لتقدم الخدمه لصاحب العمل/حامل الوثقه و يتم ذلك بالقيف مباشره علي حساب شركه التامين علي ان تتضمن هذه الشبكه مستويات الرعايه الصحيه الثالثه : - المستوي الاول لتقدم الخدمات الصحيه (الرعايه الصحيه الاوليه). - المستوي الثاني لتقدم الخدمات الصحيه (المستشفيات العامه). - المستوي الثالث لتقدم الخدمات الصحيه (المستشفيات التخصصيه او . المرجعه) (9) اللاتحه التنفيذيه لنظام الصين الصحي التEOANي الفصل الثاني المستفيدون (المؤمن عليهم) (الماده الثانيه) : تënضع للضمان الصحي الفيات التاليه 1. جميع الاشخاص غير السعوديين العاملين باجر سواء لدي غيرهم او لحساب انفسهم دون اعتبار لمستوي دخولهم وطبيعه عملهم ومده توظيفهم. 2 - جميع الاشخاص غير السعوديين من غير العاملين المقيمين في المملكه. (٢) - افراد الاسره الذين يعولهم الاشخاص المحدده صفتهم في الفقرتين (١) و (٢) من هذه الماده، والحايزون علي رخصه اقامه في المملكه. (الماده الثالثه) يستثني من الضمان الصحي المنصوص عليه في الماده (٢) من هذه اللايحه : مايلي 1 - جميع الموظفين من غير السعوديين العاملين لدي اجهزه ومسسات حكوميه لا يسمح لها نظامها بابرام عقود مع مستشفيات خاصه لعلاج موظفيها، طالما كان الموظفون تحت كفاله تلك المؤسسات، ويرتبطون بعقود عمل معها بشرط ان تنص عقودهم علي توفير العلاج الطبي في مستشفي حكومي، ويلزم من لا ينص عقد عمله علي توفير الحدمه الصحيه بالحصول علي تغطيه تامينيه خاصه تغطي احتياجيه الصحيه الاساسيه. ٢ - جميع الموظفين من غير السعوديين العاملين لدي القطاع الخاص بموجب عقود عمل تنص علي تونصر الطبي في المرافق الصحيه المؤهله التابعه لصاحب العمل، واذا تعذر توفير العلاج في المرافق المملوكه لصاحب العمل بما في ذلك الحالات الطاريه يلزم صاحب العمل بتوفر التغطيه التامينيه التكميله. ٢ - افراد الاسره الذين يعولهم الموظفون المحدده صفتهم في الفقرتين (1) و (2) من هذه الماده. ويجب ان يكون نطاق العلاج الموضع في الفقرات اعلاه مطابقا علي الاقل لاحكام الماده (7) من النظام ومتفق ما م مستوي الجوده الوارد في هذه اللاتحه. (1) اللاتحه التنفيذيه لنظام الصين الصحي التعاوني (الماده الرابعه) يحدد المجلس وفقا للماده (٣) من Nالتحه مايلي : ١ - الاجهزه والمؤسسات الحكوميه. ٢ - اصحاب الاعمال، الذين يوففون اشراحا يستم اعفاقهم من التامن الصحي تاسيسا علي يAQDMOن به. ويقر المجلس مدي مطابقه العلاج الطبي الذي توفره تلك الاجهزه والمؤسسات الحكوميه واصحاب الاعمال لنطاق ومستوي الخدمات الصحيه الواجب توفرها بموجب هذه اللايحه. ٢ - الحالات التي لا يënضع فيها بصوره قطعيه ما اذا كانت احكام الماده (٣) تسري بشن اني من الموفقين او المراFqين فللمجلس ان يتحذي القر ар المناسب في هذا الخصوص بناء علي طلب من صاحب العمل. ٤ - المبررات الداعيه لزوال الاستثناء من احكام الفقره (٢) من هذه الماده، وفي هذه الحاله يخضع الموفقون ومن يعولونهم لاحكام النظام ضمن التحديد اعلاه. (11) اللاتحه التنفذيه لنظام الصين الصحي التEOANÍ الفصل الثالث التغطيه التامنيه للنظام (الماده الخامسه) ا - يلترم صاحب العمل بابرام وثيقه تامين صحي مع احدي شركات التامين تغطي المستفيدين الموجودين بالملكه او اي مستقدمين جدد يخضعون لهذا النظام. ب - لا يسمح لشركات التامين المؤهله برفض اي طلب لاجراء الضمان الصحي التعاوني طالما كان ذلك في حدود ملاعتها الماليه. (الماده السادسه) تصدر شركه التامين شهاده الي صاحب العمل (حامل الوثيقه) تفيد بالتامين علي منسوبيه لتقدمها الي الجهه المختصه باصدار رخص الاقامه وتجديدها ويحدد المجلس Cohتوي الشهاده. (الماده السابعه) في حاله عدم صدور رخصه الاقامه للمستفيد يتم شطب اسمه من وثيقه الضمان الصحي التEOAVOي من تاريخ خروجه النهاي، ويحتسب القسط المستحق عن مده التامين حسب الاسس المنصوص عليها في الوثيقه. (الماده الثامنه) يتم تسليم المستفيد نسخه من وثيقه الضمان، والتي يجب ان لا تقل التغطيه الصحيه فيها عن الغطاء الاساسي المنصوص عليه في النظام. (17) اللاتحه التنفيذيه لنظام الصين المعاوني (الماده التاسعه) يجوز ل-صاحب العمل ان يغير شركه التامين المتعاقد معها لتوفير التغطيه التامينيه، علي ان يوجه خطاب بذلك الي شركه التامين قبل شهر علي الاقل من تاريخ الالغاء المطلوب، ويحسب الجزء المعاد من القسط التاميني علي اساس نسبي ويزم صاحب العمل (حامل الوثيقه) اعاده بطاقات التامين بتاريخ الالغاء وابرام وثيقه تامين اخري لتوفير التغطيه التامينيه بحيث تباء من تاريخ اليوم التالي للغاء الوثيقه. (الماده العاشره) عند انتقال شخص خاضع للضمان الصحي التعاوني للعمل لدي صاحب عمل اخر يلزم صاحب العمل الجديد بالتامين عليه من تاريخ انتقاله ، وتقدم شهاده التامين كاحد مسوغات نقل الكفاله. (الماده الحاديه عشره) تشمل التغطيه التامنيه للضمان الصحي المنافع المنصوص عليها في الماده (٧) من النظام ونطاق الاحكام الوارده في الفصل الرابع من هذه اللايحه وتعدد الوثيقه المده الزمنيه للعلاج والحدود القصوي بليغ التغطيه التامنيه والحديديات والمنافع والاستثناعات والشروط العامه للتغطيه التامنيه. (الماده الثانيه عشره) تشمل منافع التغطيه التامنيه حمل والولاده لمن تم التعاقد معهم علي اساس عقد متزوج) ضمن الحدود الموضحه في الوثيقه. (١٣) اللاتحه التنفيذيه لنظام الصين الصحي التEOANي (الماده الثالثه عشره) تتحصر التغطيه التامنيه للضمان الصحي في الخدمات المقدمه في المملكه العربيه السعوديه التي توفرها شبكه مقدمي الخدمات المعتمده التي ترتبط معها شركه التامن بعقود خدمات صحيه. (الماده الرابعه عشره) يLTZM صاحب العمل باجراء التغطيه التامنيه علي المستفيد من تاريخ الوصول الي الملكه وتسليمه بطاقه التامن خلال مده لا تتجاوز عشره ايام عمل من تاريخ وصوله ، اما الاطفال حديثو الولاده ممن تمت ولادتهم في المملكه العربيه السعوديه اثناء سريان الوثيقه فتمتد التغطيه التامنيه لمم باثر رجعي اعتبارا من تاريخ الولاده. (الماده الخاصه عشره) تنتتهي التغطيه التامنيه بوفاه المستفيد او عند انتهاه مده الوثيقه او الغاثها او عند مغادره المستفيد للمملكه نهاييا. (1ξ) اللاتحه التنفيذيه لنظام الصين المعاوني الفصل الرابع المتافع (المتافع العينه ورد التكلفه) (الماده السادسه عشره) يصل المستفيد علي المنافع الحده في الوثيقه علي النحو التالي / - التشخيص والعلاج لدي مقدم الخدمه علي ان يتحمل المستفيد مبلغ الاقتطاع / التحصل المحد في الوثيقه مشاركه في الدفع او المبالغ التي تزيد عن حدود التغطيه. ٢ - المبالغ الماليه لتكاليف العلاج الطبي الضروري والطاري في حاله تحمله لهذه التكاليف مباشره، بشرط عدم تمكن شركه التامين من جعل تلك الخدمه متوفره بصوره عاجله في متناول المستفيد او رفض شركه التامين توفير الخدمه له بغير وجه حق، ويكون رد التكاليف لن تحمل نفقات العلاج حسب الحدود المنصوص عليها في الوثيقه وفي الحدود التي تدفعها الشركه لمقدم خدمات ذات مستوي ممالل. ( الماده السابعه عشره ) يبدا الحق في المطالبه بالمنافع اعتبارا من بدايه التغطيه التامنيه وفقا لاحكام الماده (١٤) من هذه اللاتحه. ( الماده الثامنه عشره ) لا تكون هناك ايه مهد انتظار دون احقيه في المنافع في بدايه التامن ويشتم تقديم المنافع بعد بدايه التغطيه التامنيه علي الحالات التي ترجع نشاتها للمدهالسابقه لبدايه التغطيه التامنيه، واذا قدم المستفيد للمملكه لتلقي العلاج من مرض وليس لاجل العمل فلا تمتد التغطيه التامنيه للحالات التي كانت نشاتها سابقه علي بدايه التغطيه التامنيه. (10) اللاتحه التنفيذيه لنظام الصين الصحي التEOANÍ ( الماده التاسعه عشره ) ينتي الحق في الاستفاده من المناف بنتها ع التعطي التامنيه وفقا لحكام الماده (١٥) ، من هذه اللايحه ، ويشمل ذلك حالات التامن التي لم يبت فيها ، ويكون العامل الحاسم في التزام الخدمه من جانب شركه التامن هو تاريخ المستفاده من مقدم الخدمات. (الماده العشرون) تغطي منافع التامين التطميمات واللقاحات الاساسيه للاطفال حتي سن الالتحاق بالمدرسه ، وحسب قرارات وزاره الصحه ، والتي يتعين ان يقوم ابعاطها مقدم خدمات متعاقد معه. (الماده الحاديه والعشرون) يتم تقديم الخدمه الصحيه والعلاج الطبي من قبل شبكه مقدمي الخدمه المدرجين في القايمه المرفقه بوثيقه التامين المسلمه للمستفيدين والمعتمده من شركه التامين وحامل الوثيقه. (الماده الثانيه والعشرون) تشمل التغطيه التامينيه نفقه الاقامه والاعاشه في المستشفيات مرافق واحد للمستفيد كمرافقه الام لطفلها حتي سن الثانيه عشره او حيثما تقتضي ذلك الضروره الطبيه حسب تقدير الطبيب المعالج. (17) اللاتحه التنفذيه لنظام الصين التعاوني ( الماده الثالثه والعشرون ) تعطي في حالات الطواريء فقط تكاليف نقل المستفيدين من المرضي او الحوامل لاقرب موقع ملاثم لتلقي العلاج، ويكون النقل بواسطه خدمات سيارات اسعاف مرخصه او تابعه لجمعيه الهلال الاحمر السعودي. ( الماده الرابعه والعشرون ) يلزم كل مستفيد يستفع بخدمات طبيه ان يشارك في دفع تكاليف العلاج في مراكز الخدمه، وذلك حسبما هو موضع في الوثيقه عدا في الحالات الاسعافيه والتنويم. ( الماده الخاصه والعشرون ) لا يجوز لقدم الخدمه الطبيه التناول عن مبلغ المشاركه في الدفع وذلك اما ياضفته علي المبلغ النهايي الواجب دفعه من قبل شركه التامين او منحه تكتفيض للمستفيد. ( الماده السادسه والعشرون ) يجب تسديد المشاركه في الدفع من قبل المستفيد لمقدم الخدمه الصحيه مقال الحصول علي سند استلام. (IV) اللايحه التنفيذيه لنظام الصين الصحي التعاوني (الماده السابعه والعشرون) لايحق للمستفيدين المطالبه بمنافع بموجب الوثيقه الا ذات هذه المنافع من التغطيات الاساسيه المنصوص عليها في الوثيقه ، او في التغطيات الاضافيه التي تم حصولهم عليها وفقا للماده الثامنه من نظام الضمان الصحي التعاوني . (الماده الثامنه والعشرون) لاتكون هناك ايه مطالبه بخدمات صحيه في حاله المرض اذا قدمت تلك الخدمات اثر وقوع حادث في محل العمل او نشوع امراض مهنيه ضمن التعريف الوارد في نظام التامينات الاجتماعيه. (الماده التاسعه والعشرون) اذا قامت شركه التامين بتوفر تلك الخدمات الصحيه، واتضح فيما بعد ان فرع الاخطار المهنيه في المؤسسه العامه للتامينات الاجتماعيه يجب ان يغطي تلك الخدمات، تلتزم المؤسسه العامه للتامينات الاجتماعيه بتعويض شركه التامين عما دفعته من مصروفات. (الماده الثالثون) اذا قامت المؤسسه العامه للتامينات الاجتماعيه بتقدم خدمات صحيه لشخص يرتبط بعقد تامين مع شركه تامين صحي علي الرغم من كون الاخيره ملزمه بتوفر تلك الخدمات فان شركه التامين للتزم بتعويض المؤسسه العامه للتامينات الاجتماعيه عن المصروفات التي نشات في هذا الصدد، ويكون التعويض ضمن الحدود التي تلتزم بها شركه التامين في توفير الخدمات غير المشوله بنظام التامينات الاجتماعيه. (1∧) اللاتحه التنفيذيه لنظام الصحي التعاوني (الماده الحاديه والثلاثون) للمؤسسه العامه للثامينات الاجتماعيه وشركه التامين ابرام عقد مشترك بينها يخص علي اتخاذ اجراءات محدده للوفاء بالخدمات الوارده في المادتين (٢٩) و (٢٩) (الماده الثانيه والثلاثون) اذا كان لدي احد المستفيدين ايه مطالبات لدي الغير تتعلق بتعويضات عن اضرار بسبب مرض او حادث فان حقوق المستفيدين تتحول في هذه الحاله الي شركه التامين، وذلك فيما يتعلق بالتكاليف التي وقعت علي عاتق شركه التامين نتيجه لتقدم الحده الصحيه للمستفيد. (19) اللاتحه التنفذيه لنظام الصين المعاني الفصل الخامس تمويل شركات التامين (الماده الثالثه والثلاثون) تدرج الاقصاط والرسوم الاضافيه التي يجري تحصيلها وعوايد الاستثمار ضمن موارد شركات التامين. (الماده الرابعه والثلاثون) لتزم كل شركه تامين بما يقرره المجلس، بالتنسيق مع الجهات الرقابيه الاخري، من مخصصات فنيه متعارف عليها في قطاع التامين. (الماده الخاصه والثلاثون) ا - يتم تحديد قسط التامين (الاشتراك) بالاتفاق بين شركه التامين وصاحب العمل. ب - اذا اختلفت قيمه القسط عما تقدمت به الشركه في خطه العمل تLTNM بايخ موافقه الامانه العامه للمجلس علي قيمه القسط، ويمكن للمجنس مراجعه ال قسط من وقت لاخر. ج - يكون حد المنفعه الاقصي لكل مستفيد مايتين وخمسين الف ريال سعودي فقط. (γ·) اللاتحه التنفذيه لنظام الضمان الصحي التEOANي (الماده السادسه والثلاثون) يلترم صاحب العمل بدفع الاقصاط عن موظفيه المتعاقد معهم وعن الافراد الذين يعولونهم لشركه التامين التي يختارها لهذ الغرض، ويسري هذا الحكم علي ال'Aشخاص غير العاملين او الافراد الذين يعولونهم، ويكون صاحب العمل هو وحده المسيول عن دفع الاقصاط ، التي يجب ان تسدد في بدايه كل سنه تامينيه مالم يثقق علي غير ذلك. (الماده السابعه والثلاثون) في حاله عدم سداد الاقصاط في الاوقات المثقق عليها يجوز لشركه التامين الغاء الوثيقه بعد انتها ع فتره سريان مفعول لوثيقه واستعاده بطاقات التامين وتحصيل القسط المستحق ، وعلي شركه التامين اشعار مجلس الضمان وشبكه مقدمي الخدمه المعتمدين بذلك. ( الماده الثامنه والثلاثون ) يتم تحويل جزء من فايض عمليه التامين الي صندوق الضمان الصحي التعاوني وفق مباديه التامين التعاوني، ويحتسب هذا الجزء علي ضوء نتايج عمليات شركه التامين وبعد موافقه الجهات الرقابيه الاخري. ( الماده التاسعه والثلاثون ) يصر مكسن الضمان الصحي اللايحه المحدده لاهداف الصندوق المنظمه لاعماله وفقا للماده (٣٨) (71) اللايحه التنفيذيه لنظام الصين الصحي التعاوني الفصل السادس ممارسه اعمال التامين الصحي (الماده الاربعون) تتولي ممارسه اعمال الضمان الصحي شركات التامين المصرح لها بمزاوله اعمال التامين في المملكه، وتسري احكام نظام الشركات وغيره من الاظمه ذات العلاقه الساريه في المملكه بالنسبه لايه احكام لم يتم النص عليها في هذه اللايحه وفي ايه لواquelح لتحقه يتم اقراها مستقبلا. ( الماده الحاديه والاربعون ) لا يسمح لشركات التامين بممارسه اعمال الضمان الصحي الا بعد تاهيلها من قبل المجلس، ويكون التاهيل مقيدا بمده ثالث سنوات قابله للتجديد لعدد اخري مماليه. ( الماده الثانيه والاربعون ) ا - يتقاضي المجلس مقالبا ماليا لتاهيل شركات التامين الصحي التعاوني مقداره مايه و خمسون الف ريال سعودي فقط. ب - يتقاضي المجلس مقالبا ماليا مقالب التجديد السنوي لشركات التامين الصحي التعاوني مقداره خمسون الف ريال سعودي فقط. (γγ) اللاتحه التنفذيه لنظام الصين الصحي التEOANي ( الماده الثالثه والاربعون ) يجوز لشركات التامين العامله في مجال التامين الصحي حق ممارسه اعمال اخري من التامين علي ان يتم الالتزام بفضل الجوانب الماليه لانشطه التامين الصحي عن غيرها من الانشطه وحسب ما تقره الجهه الرقابيه. ( الماده الرابعه والاربعون ) يتم تاهيل شركات التامين (المصرح لها بممارسه اعمال التامين في المملكه) لممارسه التامين الصحي بناء علي طلب يتم تقديمه لهذا الغرض، وللمجنس تحديد ما يراه من تفاصيل تتعلق بطبيعه ونطاق البيانات التي يتعين تضمينها في الطلبات في حدود ما يلزم ل تقييمها، وعلي المجلس البت في طلب التاهيل خلال مايه وثمانين يوما من تاريخ تقديم الطلب. ( الماده الخامصه والاربعون ) لتنزم شركه التامين بتقدم المستندات التاليه ضمن طلبها للحصول علي التاهيل : ١ - اسم وعنوان الشركه. ٢-النظام الاساسي او عقد التاسيس. ٢- اسماء رييس واعضاء مجلس الاداره والعضو المتدب والاداره التنفيذيه. ٤ - الحسابات السنويه المقدقه من قبل محاسب قانوني للسنوات الثالث السابقه لتقديم الطلب للشركات القايمه وخطه العمل للشركات الجديده. ٥ - اسم الخبير الاكتواري المستقل او الشركه المتخصصه في الدراسات الاكتواريه. ٦ - اسم مراجعي الحسابات القانونيين. (٢٣) اللاتحه التنفيذيه لنظام الصين الصحي التEOANي (الماده السادسه والاربعون) يجب ان تنضمن خطه العمل بيانا يتضمن تقديرا للابارات والصروفات والمخصصات الفنيه والمناتج المتوقعه للثلاث سنوات اللاحقه لتقديم الطلب حسب النموذج الذي اعده المجلس خصيصا لذلك، وكذلك مخطط ترتيبات اعاده التامين. (الماده السابعه والاربعون) لتنزم شركه التامين بارفاق افاده من قبل الجهه الرقابيه الاخري بالتزام الشركه بالحفاظ علي الحد الادني من الملاعه الماليه. (الماده الثامنه والاربعون) للمجلس ان يختار من الشركات المقدمه تلك التي يتوفر فيها التالي : 1 - التصريح بممارسه اعمال التامين. ٢-الجهاز الفني والاداري والطبي و ذلك انظمه الموافقات ومعالجه المطالبات وتسديد المستحقات، ويمكن تنفيذ هذه المهمات عبر التعاقد مع شركه اداره مطالبات طبيه مخصصه من المجلس. (الماده التاسعه والاربعون) يجوز الامتناع عن تاهيل شركه التامين بموجب خطاب بين اسباب الامتناع وذلك في الحالات التاليه : ١ - حصول المجلس علي معلومات من الجهه الرقابيه الاخري بعدم كفاءه المديرين التنفيذيين للشركه، وعدم توفر المتطلبات المهنيه الضروريه فيهم. (74) اللاتحه التنفذيه لنظام الصين المعاوني ٢ - حصول المجلس علي معلومات من الجهه الرقابيه الاخري تشير الي عدم قدره الشركه علي الحفاظ علي مصالح المستفيدين علي الوجه السليم او عدم قدرتها علي الوفاء بتههداتها بصوره دايمه. ٢ - في حاله عدم دفع الرسوم المقرره لمح التاهيل او تجديده المحدد في الماده (٢) من هذه اللايحه. (الماده الخمسون) لتنزم كل شركه تامين بالاستعانه بخبير اكتواري او شركه متخصصه في الخدمات الكتواريه حسب ما تقرره الجهه الرقابيه، بحيث يقدم هذا الخير للجهه الرقابه تقريرا اكتواريا عن نشاط التامين الصحي للشركه موضحا فيه كفايه المخصصات وسیاسه التسعير. (الماده الحاديه والخدمون) يتعين علي الخبير الكتواري المستقل ان يتاكد من الالتزام بالاساليب التامينه في حساب اشتراکات التامين والخصاصات الفنيه، وينبغي علي الخبير في سياق هذا النشاط ان يقوم بمراجعه المسايل الماليه للشركه وتقيقها خاصه فيما يتعلق بالتاكد في جميع الاوقات من وفاء الشركه بصوره مستمره بالتعاهدات الناشيه عن وثايق التامين، وان الشركه تمتلك تحت تصرفها موجودات ماليه كافيه في مستوي هامش الملاعه التي حدعتها الجهه الرقابيه ، واذا ادرك الخبیر الكتواري ان المخصصات المطلوبه لم تعد متوفره لزم عليه علي الفور اشعار الجهه الرقابيه. (70) اللاتحه التنفيذيه لنظام الصين الصحي التEOANي (الماده الثانيه والخصون) لتنزم كل شركه تامين اعداد حسابات مدقه من قبل مكتبين لحاسبين قانونيين مرخص لم بالعمل في المملكه وتقرير اعمال يغطي مجريات السنه السابقه يتم تقديمها للمجلس خلال الشهور الثالثه الاولي من العام التالي لنهاييه السنه الماليه لشركه التامين. (الماده الثالثه والحصون) علي كل شركه تامين مرخصه ان تقدم للمجلس افاده بالتزامها بما يلي: 1 - ان يكون لديهها راس مال عادي حر وغير محمل باعباء يساوي ماهش ملاءتها علي الاقل. ٢ - ان هامش الملاعه احتسب بشكل بين قدره الشركه علي الوفاء بتعهداتها بشكل مستمر. ٣ - تقدم خطاب ضمان مالي لمجلس الضمان الصحي التعاوني يساوي ثلث هامش الملاعه علي ان لا يقل مقدار هذا الضمان عن خمسه وعشرين مليون ريال. (الماده الرابعه والخصون) يقوم المجلس باعتماد مقدمي خدمات الرعايه الصحيه غير الحكوميه في حدود الشروط التاليه : 1 - ان يكون مرفق الرعايه الصحيه قد تم ترخيصه من وزاره الصحه. 2 - ان يكون الافراد القايمون علي توفير الرعايه الصحيه قد تم تسجيلهم من الهييه السعوديه للتخصصات الصحيه. 3 - ان يكون مرفق الرعايه الصحيه مستوفيا للحد الادني من متطلبات الجوده وفقا للمادتين (١٠٩) و (١١٠) من هذه اللايحه. (٢٦) اللايحه التنفيذيه لنظام الصين الصحي التعاوني (الماده الخامسه والخصون) يتم اعتماد مقدمي خدمات الرعايه الصحيه بموجب اشعار كتابي صادر عن المجلس، ويتعين تسديد المقابل المالي السنوي لهذا الغرض للمجلس علي النحو التالي : ٢٠٠٠ ريال سعودي لعياده طبيب واحد. (1) ٢٠٠٠ ريال سعودي لعياده طبيب واحد. (٢) ١٠٠٠٠ ريال سعودي لمستو صف. (٣) ٢٠٠٠٠ ريال سعودي لمراكم عمليات اليوم الواحد. (٢) ٢٠٠٠٠ ريال سعودي للمستشفي طبق لعدد الاسره. (الماده السادسه والخصون) يحد المجلس المقابل المالي المقر في كل حاله وفق للماده (٥٥) ، كما يحد المجلس المقابل المالي لبقيه مقدمي الخدمه مثل مركز تشخيص، صيدليه، مختبر. (الماده السابعه والخصون) يلغي اعتماد المرفق الصحي اذا قامت وزاره الصحه بسبح ترخيص المرفق، ويتعين علي المجلس ان يشعر شركات التامين كافه بذلك. (γv) اللايحه التنفيذيه لنظام الصحي التعاوني الفصل السابع الاشراف علي اطراف العلاقه التامينيه ( اهداف ونطاق الاشراف ) (الماده الثامنه و الخمسون) يتولي مجلس الضمان الصحي الرقابه علي شمoulيه التغطيه التامينيه الصحيه، والتاكد من قيام اطراف العلاقه التامينيه الصحيه بتنفيف المهمات والمسؤوليات المناظه بهم بموجب هذه اللايحه. (الماده التاسعه و الخمسون) تقوم الجهه الرقابيه بتولي مسؤوله الرقابه علي شركات التامين التي تؤاول نشاط التامين الصحي بحيث تشمل التامين ملاعه الشركه وكفايه راس مالها وسلامه اصولها ومخصصاتها الفنيه وقدرتها علي الوفاء بالتزاماتها نحو المستفيدين من تامينها الصحي ، وتقوم الجهه الرقابيه اطلاقع المجلس علي اي خلل قد يطرا علي وضع اي شركه تامين وفقا ما سبقت الاشاره اليه في هذه الفقره. (الماده المستون) للمجلس ان يطلب تعديل خطه العمل لشركه من شركات التامين الصحي قبل ابرام ووثايق تامينيه جديده، ووفقا ما ابراء ضروريا لحمايه مصالح المستفيدين، بحيث تمتد اثار ذلك بالنسبه لوثايق التامين القايمه او الوثايق التي لم يتم ابرامها بعد. (γλ) اللاتحه التنفذيه لنظام الضمان الصحي التEOANي (الماده الحاديه والستون) يجوز للمجلس طلب معلومات وبيانات حول جميع مسايل العمل المتعلقه بالتنامين الصحي من الجهه الرقابيه. وللمجلس في حالات فرديه وخاصه فيما يتعلق بالبنود العامه للتنامين الصحي ان يطلب النماذج وغير ذلك من المطبوعات التي تستخدمها شركه التامين الصحي في مراسلاتها مع اصحاب العمل والاشخاص المستفيدين، ومقدمي الخدمات وكذلك العقود الموقعه مع شركه اداره مطالبات التامين الصحي. (الماده الثانيه والستون) يحق للمجلس او من يعينهم القيام خلال مده منتظمه او في اي وقت باجراء المراجعه والتدقيق علي جميع شركات التامين في نطاق اختصاصات المجلس وكذلك الطلب من الجهات الرقابيه الاخري القيام بذلك وتزويد المجلس بتقرير عن ذلك. (الماده الثالثه والستون) يحق للمجلس التحفظ علي اي من المسؤولين التنفيذين في اي من شركات التامين واشعار الجهات الرقابيه الاخري بذلك. (الماده الرابعه والستون) لا يسمح ل'عضاء المجلس او للاشخاص الذين يوظفهم ايفشاء المعلومات السريه التي يحصلون عليها في سياق التقدين هذه اللايحه، ويسري هذا الحكم بالنسبه لاي شخص اخري يكون قد لم بهذه المعلومات في سياق التقدير الرسميه، ولا تسري هذه الاحكام علي ايفشاء المعلومات في عبارات عامه لا يتسني معها تحديد شركه بعينها من شركات التامين. (79) اللاتحه التنفذيه لنظام الصين الصحي التEOANي (الماده الخاصه والستون) للمجنس استخدام المعلومات المشار اليها في الماده (٦٤) بحيث يقتصر استخدامها علي الاغراض التاليه : 1 - فحص الطلب المقدم من شركه التامين للحصول علي التاهيل او لتجديده. ٢ - التوجيهات الصادره من المجلس. ٢ - ملاحظه اي مخالفات للالتزامات النشيه عن عقد التامين وفقا للماده (١٤) من النظام. ٤ - في اطار اجراءات فحص الشكاوي المقدمه بشان قرار اتخذته احدي شركات التامين. ٥ - في اطار اجراءات النظر والبيت في المخالفات وفقا للماده (١٤) من النظام. (الماده السادسه والستون) ان الالتزام بالمحافظه علي سريه المعلومات الوارده في الماده (٤٦) لا يمنع علي وجه التحديد من تقدم المعلومات 1 - للجهات القضاييه او المحاكم او الجهات التكميله الاخري. ٢ - للاجهزه المسؤوله عن تطبيق المنظم وفقا لاحكامه او الانظمه الاخري ذات العلاقه طالما كانت تلك الجهات تطلب المعلومات لغرض انجاز مهماتها علي ان تلتزم بضوابط السريه الوارده في الماده (٦٤) من هذه اللايحه. (الماده السابعه والستون) للهجه الرقابيه الاخري حق الاشراف علي تسويه ما يتعلق بالوثايق التامينه القايمه وذلك في حاله حظر انشطه شركه التامين او توقفها عن العمل او في حاله سحب ترخيص ممارستها لانشطه اعمالها، وعليها التنسيق مع مجلس الضمان الصحي التعاوني في ذلك. (٢٠) اللاتحه التنفيذيه لنظام الصين الصحي التEOANي (الماده الثامنه والستون) يجوز للمجلس سحب تاهيل ممارسه اعمال التامين الصحي اذا اخلث شركه التامين باشتراطات التاهيل، وفي حاله سحب التاهيل فان تبعيه المستفيدين لدي الشركه تنتقل الي شركه تامين يختارها صاحب العمل، ويسري ذلك ايضا اذا توقف شركه التامين عن الاستمرار في ممارسه اعمالها دون ان يكون التاهيل قد تم سحبها. ( الماده التاسعه والستون ) يجوز للمجنس كذلك سحب تاهيل ممارسه اعمال التامين الصحي اذا لم تستخدم شركه التامين التاهيل خلال اثني عشر شهرا او اذا ابدت صراحه تخليها عن التاهيل او توقف عن الاستمرار في ممارسه اعمالها لمده سنه اشهر. ( الماده السبعون ) فيما عدا الحالات المشار اليها في المادتين (٧٩) و (٩٩) يتم التنسيق مع الجهات المعنيه حول سحب التاهيل. (الماده الحاديه والسبعون) يتم تمويل المجلس من خلال ما يلي : 1 - المقابل المالي للتاهيل والتجديد السنوي لشركات التامين. ٢ - المقابل المالي للاعتماد السنوي لمقدمي الخدمات الصحيه غير الحكوميه. ٢ - المقابل المالي للاشراف والرقابه علي شركات التامين وذلك بواقع واحد بماليه من اقصاط التامين الصحي حسب القوايم الماليه المدفقه للسنه السابقه. (γ) اللاتحه التنفيذيه لنظام الصين الصحي التEOANي ٤ - المقابل المالي الذي يحصل عليه المجلس نظیر دراسه اعفاء الجهات التي تمتلك مرافق طبيعه من التغطيه التامينيه او جزء منها ويحدد المجلس هذا المقابل. ٥ - الغرامات الماليه الاخري المستحقه للمجلس وكذلك التي تقضي بها لجنه مخالفات نظام الضمان الصحي التعاوني والحدده في الماده (١١١) من هذه اللايحه. ٦ - التبرعات والهبات وعوايد الاستثمار. ٧ - المبالغ الماليه المحصله من اي مصادر اخري مثل اصدار المجلات والكتيات او الاعمال الاستشاريه او التدريبيه التي قد يقوم بها المجلس. (الماده الثانيه والسبعون) يقوم المجلس بنشر معلومات عامه حول انشطه شركات التامين التي يؤهاها المجلس، ويمكن التنسيق في هذا الصدد مع الجهات الرقابيه الاخري، كما يقوم المجلس متي ما اقتضت الحاجه بتفسير اللايحه التنفيذيه للنظام. ( الماده الثالثه والسعون ) يقوم المجلس بنشر ما يراه من جداول وبيانات احصاييه ذات علاقه بالتامين عن كل سنه عمل دون تحديد لشركات تامين بعينها. (٢٦) اللاتحه التنفيذيه لنظام الصحي التعاوني الفصل الثامن العلاقات بين اطراف العلاقه التامينيه (الماده الرابعه والسبعون) يحد المجلس اشتراطات تصميم بطاقه التامين الصحي ومحتوياتها بالاتفاق المشترك مع شركات التامين ومقدمي الخدمات الصحيه. (الماده الخامسه والسبعون) تلترم شركات التامين ومقدمو الخدمات بمراعاه ما يلي : - تقدم الخدمات وفقا للمعايير المهنيه والاخلاقيه المقوله عامه ، التي تنفق والاساليب الطبيه الحديثه المقوله والمتعارف عليها مع الاخد بعين الاعتبار ما يتحقق من تقدم في مجال الطب ، ولا يجوز لمقدمي الخدمات التقدم بمطالبات لشركات التامين لتقدم خدمات لا تتوافق مع ما اshire اليه بعاليه. - ان تكون الاجراءات الطبيه مقصوره علي ما تتطلبه حاجه العلاج الضروريه لانجاز المهنه. ( الماده السادسه والسعون ) علي اطراف العلاقه التامينيه وهم حلله الوثايق وشركات التامين ومقدم الخدمات كل فيما يخصصه اتباع المعابير المهنيه المتعارف عليها في تنفيذ ما يلي : 1 - تسديد الاقصاط في وقتها من قبل حمله الوثايق الي شركات التامين. ٢ - سرعه اعطاء الموافقات من قبل شركات التامين الي مقدمي الخدمه علي تقدم العالج للمستفيدين، وسرعه تسويه مطالبات مقدمي الخدمه. ٣ - سرعه وسهوله توفير الخدمه العلاجيه من قبل مقدمي الخدمه للمستفيدين وسرعه قيام مقدمي الخدمه بمطالبه شركات التامين بتسويه المستحقات. (γγ) اللاتحه التنفيذيه لنظام الضمان الصحي التعاوني (الماده السابعه والسبعون) لا يسمح لشركات التامين بتملك او تشغيل مرافق لغراض الرعايه الصحيه للمؤمن عليهم وكذلك لا يسمح للمرافق الصحيه الخاصه بامتلاك شركات تامين صحي. (الماده الثامنه والسبعون) طرفا التعاقد في وثيقه التامين هما حامل الوثيقه ( صاحب العمل ) وشركه التامين. (الماده التاسعه والسبعون) علي صاحب العمل تزويد شركه التامين بجميع المعلومات التي تطلبها الشركه. واذا توفر لشركه التامين مبررات معقوله للشك في صحه هذه المعلومات يمكن للشركه ان ترفع الامر لمجلس الضمان الصحي للتحقق من ذلك. ويلتزم صاحب العمل بناء علي طلب المجلس بتقدمي المستندات المطلوبه كافه واطلاق متملي المجلس في مقر صاحب العمل علي تلك المستندات. (الماده الشمانون) يقوم صاحب العمل بشرح وايضاء الوثيقه وحدود التغطيه للمستفيدين المشموين بها. (٢٤) اللاتحه التنفيذيه لنظام الصين الصحي التEOANÍ (الماده الحاديه والثمانون) مع عدم الاخلال بما تقضي به الانظمه والتعليمات، يقوم صاحب العمل بتنقبذ الجزاءات بحق المستفيد الذي يثبت عليه نظاما سوع استخدام الخدمه. (الماده الثانيه والثمانون) علي صاحب العمل اعاده بطاقات التامين الي شركه التامين عند ترك المستفيد العمل لديه او عند انتهاه مده وثيقه التامين، ويكون مسؤولا عن ايه مصاريف تنشا نتيجه عدم الالتزام بهذا الشرط. (الماده الثالثه والثمانون) تقوم شركه التامين في سبيل الوفاء بالتزاماتها نحو توفير المنافع بابرام عقود خدمات صحيه مع مقدمي خدمه معتمدين. ويجوز للمستشفيات ومرافق الرعايه الصحيه الحكوميه المتاح دخولها لعموم المراجعين ان تعالج المستفيدين بمقال مادي تتحمله شركات التامين. ( الماده الرابعه والثمانون ) في الحالات الطاريه فقط يمكن تلقي العلاج لدي الاخصاييين والمستشفيات دون احاله من مرفق رعايه اوليه، ويسري هذا الحكم ايضا علي العلاج بوسطه مقدمي خدمات لم توقع معهم شركه التامين عقولا للخدمات الصحيه، وفي حاله عدم موافقه شركه التامين علي مواصله العلاج في هذا المركز فيتم نقلهم بعد استقرار حالتهم الصحيه الي احد مراكز شبكه مقدمي الخدمه. (٢٥) اللاتحه التنفيذيه لنظام الصين التعاوني (الماده الخاصه والثمانون) تكون المسؤوليه علي مقدم الخدمه في حاله قيام احد موظفيه او اطبايه بالتحابيل او التزوير او اساعه استخدام تقديم الخدمه. (الماده السادسه والثمانون) يënضمن عقد الخدمات الصحيه العناصر التاليه علي الاقل، ويجوز للمجلس اقتراح عقد خدمات استرشادي ينظم العلاقه بين الاطراف المعنيه: (1) الحقوق والالالتزامات المشركه والجزاءات الواجبه في حاله الاخلال بها. (2) التزام مقدمي الخدمه بمستوي الجوده النوعيه وفقا للشروط والاجراءات الوارده في المادتين (١١٠) من هذه اللايحه. (3) التزام مقدم الخدمه بمراعه متطلبات فعاليه التكلفه وفقا لاحكام الماده (٧٥) من هذه اللايحه وان يهيي ما يقدمه من علاچ ووصفات طبيه بما يتفق مع ذلك. (٤) مقدار الاجور واجراءات التسويه، وتسويه المبالغ المستحقه عن الوصفات الطبيه التي تم صرفها. (٥) الاشراطات المسابقه لتوجيه الانذارات ومهله تلك الانذارات. (٦) طريقه تسويه النزاعات الناشيه عن عقد الخدمات الصحيه. ( الماده السابعه و الشمانون ) علي مقدم الخدمه التحقق من هويه المستفيد، وفي حاله قيام مقدم الخدمه بعلاج شخص من غير المستفيدين فانه يتحمل تكاليف هذا العلاج. (٢٦) اللاتحه التنفذيه لنظام الصين التعاوني (الماده الثامنه والثمانون) علي مقدم الخدمه المطالبه بمستحقاته المترتبه علي علاج المستفيدين وبالشكل المتفق عليه مع شركه التامين خلال مده لا تزيد عن ٩٠ يوما من تاريخ الاستحقاق. (الماده التاسعه والثمانون) علي مقدم الخدمه الالتزام بنظام الترميز الذي يصدر عن المجلس وذلك في وصف حالات العلاج وتحلفتها والمطالبه بالستحقات. (الماده التسعون) يجوز لمقدم الخدمه الغاء عقد تقديم الخدمات الصحيه مع شركه التامين مع ملاحظه شروط الالغاء في حاله التاخر في سداد مستحقاته. وفي هذه الحاله علي شركه التامين ابلاغ اصحاب العمل بذلك. (الماده الحاديه والتسعون) علي شركه التامين عند بدء سريان التغطيه التامينيه القيام بما يلي : - تزويد حامل الوثيقه ببطاقات التامين للمستفيدين وكذلك تثبيات توضيحيه تënضمن الوثيقه ونطاق التغطيه التامينيه وحدودها وشبكه مقدمي الخدمات المعتمدين، وعلي صاحب العمل تسليمها بشكل رسمي وفعلي عند بدء التغطيه التامينيه للمستفيدين. ب - ابلاغ شبكه مقدمي الخدمات المعتمين بانضمام حامل الوثيقه الي التغطيه التامينيه وكذلك التغطيات الاضافيه ان وجدت. (γv) اللاتحه التنفذيه لنظام الصين الصحي التعاوني (الماده الثانيه والتسعون) علي شركه التامين وحامل الوثيقه مراعاه ظروف المستفيدين وذلك بتقدم يشكه مقدمي خدمه تتناسب مع احتياجات المستفيدين ومواقع عملهم، بشكل لا يضطرون معه للحصول علي الخدمه من مقدم خدمه خارج الشبكه. (الماده الثالثه والتسعون) لا تلتزم شركه التامين بابرام عقد خدمات صحيه مع كل مقدم خدمه معتمد من قبل المجلس، وللشركه ان تختار من بين مقدمي الخدمات المعتمدين من تانس فيه القدره علي تقديم افضل الخدمات لتبليه متطلبات العقد الخدمات الصحيه. (الماده الرابعه والتسعون) لا تلتزم شركه التامين باستخدام كل مقدمي الخدمه المبرم معهم عقود لكل وثيقه. (الماده الخامسه والتسعون) يجب علي شركه التامين الرد علي طلب الموافقه علي تحمل تكاليف العلاج خلال ستين دقيقه، وفي حاله عدم الموافقه فيجب توضیح الاسباب كتابيا، ويضع المجلس معابير الخدمه في هذا الشان. (γλ) اللاتحه التنفيذيه لنظام الصين الصحي التEOANي (الماده السادسه والتسعون) لشركات التامين ان تعين لديها بصوره فرديه او جماعيه اطباء سعوديين لمراقبه مي الانترام باشتراطات العلاج في حدود فعاليه التكلفه الموضحه في الماده (٧٥) من هذه اللايحه اثناء علاج احد المستفيدين. وفي حاله تعذر تعين اطباء سعوديين يمكن لشركات التامين ان تتقدم للمجلس بطلب استثناء للتعاقد مع اطباء غير سعوديين: اما ما يخص الكفاعات الطبيه المتميزه فلا بد ان يكونوا من الاخصايين والاستشاريين السعوديين. وفي حاله طلب الاستثمارات غير المترغه فعلي شركات التامين ان تستعين بالاخصايين والاستشاريين السعوديين العاملين في القطاع العام. ( الماده السابعه والتسعون ) يكون للاطباء المعين للعمل لدي شركات التامن استقلال مهني ولا يخضعون في اراثهم الا للمقتضيات الطبيه في مباشرتهم لمهات المراقبه ولا يحق لم التدخل في العلاج الطبي ، او علاج المستفيدين. ( الماده الثامنه والتسعون ) يلتر مقدمو الخدمات والستفيدون بتزويد الاطباء العاملين في شركات التامن بجميع المعلومات المطلوبه ، وان يضعوا تحت تصرفهم كافه المستندات اللازمه للقيام باعمال المراقبه وفقا لاحكام الماده (٩٦) من هذه اللايحه ، ويجوز للاطباء دخول عنابر المستشفي ومكاتب الاشراف الطبي والملفات الصبيه لمستشفي مرخص عونج فيه احد المستفيدين ، او يجري فيه علاجه وذلك حيثما تقتضي الضروره لانجاز مهمات المراقبه المستنده اليهم بالتنسيق مع المستشفي المعني. (٢٩) اللاتحه التنفيذيه لنظام الصين الصحي التEOANي (الماده التاسعه والتسعون) للمجلس حق الاعتراض علي من تثبت عدم اهليته طبيا او اخلاله باخلاقيات المهنه. (الماده المايه) علي شركه التامين سداد مستحقات مقدمي الخدمه في مده لا تزيد عن ستين يوما من تاريخ المطلبه. (الماده الاولي بعد المايه) علي شركه التامين وقدمي الخدمه الاتفاق علي تسويه مبلغ المطالبات، وفي حاله عدم الاتفاق يمكن لاي منها احاله الخلاف الي مجلس الضمان الصحي التعاوني. (الماده الثانيه بعد المايه) يجوز لشركه التامين الغاء عقد الخدمات الصحيه مع احد مقدمي الخدمه مع مراعاه مهله الانذار المحدده، وكذلك شروط الالغاء المنصوص عليها في العقد المبرم بينهما اذا لمست من مقدم الخدمه اخلا كاملا او جزييا بتقدم الخدمه بعد موافقه حامل الوثيقه وتعيين بديل عنه بنفس المستوي. (ξ·) اللاتحه التنفذيه لنظام الصحي التعاوني ( الماده الثالثه بعد المايه ) يلتزم المستفيد بتزويد شركه التامين بجميع المعلومات التي تطلبها لتحديد تفاصيل الحاله الطاريه او التزامات الخدمات الواقعه علي عاتق شركه التامين وënطاق تلك الالتزامات. ( الماده الرابعه بعد المايه ) يلتزم المستفيد بان يتم الكشف عليه من قبل الطبيب المرض نظاما والمعتمد من المجلس الذي تعينه شركه التامين اذا رغبت الشركه في ذلك وتتحمل في هذه الحاله تكاليف الكشف. ( الماده الخاصه بعد المايه ) يلتزم المستفيد عند طلب العلاج بتقدم بطاقه التامين واثبات الهويه لمقدم الخدمات الذي يعيدها اليه بعد تسجيل البيانات اللازمه للعلاج. ( الماده السادسه بعد المايه ) يلزم المستفيد بمراجعه احد مرافق الوعيه الاوليه او الاطباء العاملين ضمن شيكه مقدمي الخدمه المعتمده له ، ويكون التحويل الي اخصايي او مستشفي بقرار من الطيب العام. (ξ1) اللاتحه التنفيذيه لنظام الصين الصحي التEOاني ( الماده السابعه بعد المايه ) يتحمل المستفيد فرق تكاليف الكشف في حاله قيامه مباشره بمراجعه الطبيب الاخصايي او الاستشاري كما هو موضع بالوثيقه. ( الماده التامنه بعد المايه ) تقتصر التوصيه بالتنيوم بالاستشفيات علي الحالات التي يكون فيها علاج المستفيد بالعياده الخارجيه غير كاف ويتعين في هذا الحال الاستفاده من جراحات او معالجات اليوم الواحد وفي حاله قيام المستفيد بمراجعه مستشفي غير المستشفي المحدد في اوراق الاحاله فانه يلترم بتحمل الفرق في تكلفه العلاج. (47) اللايحه التنفيذيه لنظام الصين الصحي التEOANي الفصل التاسع ضمان جوده الخدمات المقدمه ( الماده التاسعه بعد المايه ) يحدث المجلس بالتعاون مع المؤسسات الصحيه الحكوميه ذات القدره الاشتراطات الواجب توافرها مسبق للمحافظه علي جوده الخدمات المقدمه فيما يتعلق بانقاد احكام الماده (١٦) من نظام. وفي سياق تحديد الاشتراطات علي وجه الخصوص يتعين مراعاه ما يلي : ١ - توفر الحد الادني منطلبات الجوده النوعيه التي يجب علي مقدمي الخدمه التقديد بها. ٢ - اقرار الخدمات التشخيصيه واللاجيه التي يتعين توفيرها او التي يزمع تقديمها علي نفقه شركه التامين. ٣ - التزام مقدمي الخدمه بالاجراءات متعلقه بالمحافظه علي الجوده النوعيه. ( الماده العاشره بعدالمايه ) تغطي الاجراءات المتعلقه بالمحافظه علي الجوده النوعيه ما يلي كحد ادني : 1 - المعابير الخاصه بغرف الكشف الطبي لمقدمي الخدمات المعتمدين. ٢ - التقش المتقطع علي المستشفيات والعبادات والمستوصفات المعتمده في مواقعها ودون ايثار مسبق من قبل موظفي المجلس او من يعينهم من المؤهلين من خارج المجلس. ٣ - تقييم عقود الخدمات الصحيه من حيث تعهدها بالحافظه علي ضوابط الجوده النوعيه. ٤ - يلترزم مقدمو الخدمه القيام كل ثلاث سنوات وعلي حسابهم الخاص بالتعاقد عن طريق المجلس مع مكتب استشاري مختص لتقييم وقياس مدي السرام مقدمي الخدمه بمتطلبات الجوده النوعيه وتزويد المجلس بصوره من التقرير الخاص بذلك وفي حال اخلال مقدم الخدمه بهذا الشرط فيمكن للمجلس الغاء الاعتماد. (47) اللاتحه التنفذيه لنظام الصين المعاني الفصل العاشر الجزاءات وتسويه المنازعات ( الماده الحاديه عشره بعد المايه ) تشكل لجنه او اكثر بقرار من رييس المجلس مكونه من سنه اعضاء من الجهات المحدده في الماده (١٤) من النظام تسمي لجنه مخالفات نظام الضمان الصحي التعاوني للنظر في مخالفات احكام النظام واقرار الجزاء المناسب ويوقع هذا الجزاء بقرار من رييس المجلس ويجوز النظام من هذا القرار امام ديوان المظام خلال ستين يوما من ابلاغه. ( الماده الثانيه عشره بعدالمايه ) تنظر هذه للجنه في المخالفات التي تنشا بين المستفيدين وحمله الوثايق وشركات التامين ومقدمي الخدمات. ( الماده الثالثه عشره بعدالمايه ) تقدم الشكوي من اطراف العلاقه كتابه لامين عام المجلس خلال تسعين يوما من تاريخ وقوع الخلاف الذي ترتب عليه موضوع الشكوي. ( الماده الرابعه عشره بعدالمايه ) تقوم الامانه العامه للمجلس اجاله الشكوي المقدمه الي اللجنه التي تنظر في مخالفات اجكام هذا النظام. (ε ε) اللاتحه التنفيذيه لنظام الصين الصحي التعاوني (الماده الخاصه عشره بعد المايه) تورد قيمه الجزاءات الماليه الخاصه بمخالفه احكام هذا النظام وكذلك الغرامات المحدده في المادتين (١١١) و (١١٦) الي المجلس وحسب ما تنص عليه الاللحه الماليه. (الماده السادسه عشره بعد المايه) اذا ثبث للجنه ان الشكوي غير صحيحه ولا تستند علي اي مسوغ مقبول، فسيكون لها اتخاذ الاجراءات اللازمه او اقتراح الجزاء المناسب في حق الشاكي. (الماده السابعه عشره بعد المايه) تعقد الجنه جلسه كل ما دعت الضروره، ويدفع المجلس مكافاه تبلغ الف ريال لكل عضو عن كل جلسه علي الا تزيد عن عشرين الف ريال في السنه لكل عضو. (الماده الثامنه عشره بعد المايه) يقوم المجلس اعداد الاجراءات التفصيله لتقدم الشكاوي للجنه. (ξο) اللايحه التنفذيه لنظام الصحي التعاوني الفصل الحادي عشر الاحكام الانتفاعيه ودخول اللايحه حيز التطبيق ( الماده التاسعه عشره بعد المايه ) يتم البدء باجراءات التاهيل لشركات التامين الصحي واعتماد مقدمي الخدمات الذين تشطهم احكام هذا النظام بعد صدور هذه اللايحه. ( الماده العشرون بعدالمايه ) تطبق هذه اللايحه علي اصحاب العمل حسب الجدول التالي : ١ - الشركات والمؤسسات الفرديه التي يزيد عدد عمالتها الاجنبيه عن خمسمايه شخص خلال عام من تاريخ صدور اللايحه. ٢ - الشركات والمؤسسات التي يزيد عدد عمالتها الاجنبيه عن مايه شخص خلال عامين من تاريخ صدور اللايحه. ٣ - جميع اصحاب الاعمال والافراد المشولين بالنظام خلال ثلات سنوات من تاريخ صدور اللايحه. ( الماده الحاديه والعشرون بعدالمايه ) في حاله ابرام وثايق تامين قبل تنفيذ النظام فان اطراف التعاقد تكون مسؤوله عن انهاء التزاماتها خلال عام من صدور هذه اللايحه، مع مراعاه ما جاء في الماده (١٢٠) من هذه اللايحه ويجوز لمم الاستمرار بنفس الالتزامات اذا حصلوا علي موافقه المجلس بالاستمرار في ترتيباتهم السابقه، ويشترط في هذه الحاله ان تكون شركه التامين مؤهله وان يكون مقدم الخدمه معتمد وان يكون باستطاعتها مواصله التزاماتها وفقا لاحكام النظام واللايحه التثفيذيه. (47) اللاتحه التنفذيه لنظام الصين المعاوني ( الماده الثانيه والعشرون بعد المايه ) يختص المجلس باقتراح تعديل هذه للايحه، ويصدر بذلك قرار من وزير الصحه. ( الماده الثالثه والعشرون بعد المايه ) تصدر هذه اللايحه بقرار من وزير الصحه وتنشر في الجريده الرسميه (١) وبيبدا تنفيذها اعتبارا من بدايه تنفيذ النظام بعد تسعين يوما من تاريخ اصدارها. (1) نشرت بجريده ام القري في العدد رقم (٣٨٩٦) وتاريخ ٤/١٠ (ξV) اللاتحه التنفذيه لنظام الصين التعاوني وثيقه الضمان الصحي التEOAUNي تنقيدا لنظام الضمان الصحي التعاوني الصادر بالرسوم الملكي رقم (م / م) و تاريخ ١٤٢٠/٥/١ ه و لايحته التNFييه الصادره بقرار وزير الصحه رقم و تاريخ ١٠٢٠/٥/١ ه هذا الشان. اسم شركه التامين ويما ان حامل الوثيقه قد تقدم الي شركه (ويشار اليها فيما بعد بالشركه) بطلب خطي (سيشكل اساسا لهيه الوثيقه وجزاء لا يتجزاء منها) ، بغرض اجراء التامين الموصوف لاحقا عليه ومعاليه او علي موظيفه ومعاليهم المدرجه اسماؤهم في القايمه المرفقه بهذه الوثيقه والشار اليهم فيما بعد بالطؤمن عليهم، وقد سدد الاشتراك او وافق علي تسديده. فان الشركه تنفق بموجب ما اشير اليه بعاليه مع حامل الوثيقه علي تغطيه نفقات توفير الرعايه الصحيه للمؤمن عليهم بموجب هذه الوثيقه، والي المدي وبالطريقه المبييين بها، من خلال شبكه مقدمي الخدمه المعين من قبل شركه التامين مع الخضوع في ذلك دوما لاشتراطات وتعريفات وتحديدات وحدود التحفيه التي تشتمل عليها هذه الوثيقه وايه ملايحق اضافيه ( مقره من مجلس الضمان الصحي التعاوني) يتفق عليها لاحقا. (49) اللاتحه التنفذيه لنظام الصين الصحي التEOANي القصم الاول التعريفات لاغراض هذا التامين فان الكلمات والعبارات والتعابير التاليه سوف تفس اينما وردت في الوثيقه او ملاحظها او مرفقاتها وفقا للتعريفات الوارده ادناه : ه 1 - الحادث : اصابه عرضيه او حدث عرضي غير متوقع يقع خلال مده التامين. ٢ - العله : المرض او الداء الذي يصيب spikش المؤمن عليه، ويتطلب بالضروره الحصول علي معالجه طبيه من طبيب مرخص، خلال مده التامين. ٢ - الحساسيه : تحسس الفرد، بصفه خاصه، لانواع معينه من الغناء، الطقس، غبار الطلع او ايه محدثات اخري من النباتات، الحشرات، الحيوانات، المعادن، العناصر او الموال الاخري، حيث يعاني الفرد ردود فعل بدنيه يسبها الاتصال المباشر او غير المباشر ب-tلك المواد مما يتسبب في حالات مثل الربو، سوء الهضم، الحكاك، الحمي القشيه، الاكزيماء، الصداع. ٢ - المستقيم ( المؤمن عليه ) : الشخص المشمول بالمنظام ( الموظف او المعال ) المدرج في جدول الاشخاص المؤمن عليهم المرفق بهذه الوثيقه. ٥ - المنفعه : نفقات توفير الخدمه الصحيه التي تشملها التغطيه التامنيه ضمن الحدود المبييه في جدول الوثيقه. ٢ - القسط (الاشتراك) : هو المبلغ المتوجب الدفع من قبل حامل الوثيقه مقال التغطيه التامنيه التي توفرها الوثيقه خلال مده التامن. ٧ - التشوه الخلقي : الخلل الوعليقي او الكيميايي او البنايي الذي يكون موجودا عاده قبل الولاده سواء بالوراثه او نتيجه للعوامل البيييه. ٨ - التغطيه التامنيه : هي المنافع الصحيه الاساسيه المتاحه للمستفيد المحدده بوظه التامن المرققه بهذه اللايحه. 9 - نسبه الاقتطاع / التحمل (المشاركه في الدفع) : هي الجزء الواجب ساده (المحدد في جدول الوثيقه) من قبل المستفيد (المؤمن عليه) في حاله التطبيب في العيادات الخارجيه. 10 - الموظف : اي شخص يزاول العمل فعليا لدي حامل الوثيقه ومسجل بinkl الصفه في سجلاته والذي لم يبلغ وقت انضمامه للتعظمه التامينيه سن (٥٥) عاما. (∅) اللاتحه التنفذيه لنظام الصين البحاني : -1 ا - الزوج / الزوجات المسجون بهذه الصفه في سجلات حامل الوثيقه والمقيم اقامه نظاميه بالملكه العربيه السعوديه. ب - اولا لموظف او اولا اي من الزوج او الزوجات او الاولا لمكفولون نظاما المقيمون بالملكه العربيه السعوديه المعتدون في اعلانهم علي الموظف والسلجين بتلك الصفه في سجلات حامل الوثيقه. ١٢ - المستندات المؤيده للمطالبه : جميع المستندات التي تثبت وتؤيد عمر الشخص المؤمن عليه وجنسيته وWOISTEه النظيه، والمياسات وقوع الحدث الناشيه عنه تلك المطالبه وسداد التكاليف، كما تشمل مستندات اخري مثل تقرير الشرطه، والفواتير، والايصالات، والوصفات الطبيه، تقرير الطيب، الاحاله والتوصيات، وايه مستندات - اصليه اخري قد تطلابها الشركه. ١٣ - اساس التقييد المباشر او علي حساب الشركه : تسهيلات عدم الدفع المؤفره للاشخاص المؤمن عليهم لدي مقدم او مقدمي الخدمه المعين من قبل الشركه حيث يتم وفقا لذلك قيد جميع تلك المصاريف مباشره علي حساب الشركه. ١٤ - تاريخ الابتداء : التاریخ المبين في جدول الوثيقه والذي تبتدي عنده التغطيه التامنيه. ١٥ - تاريخ النفاذ : التاريخ الذي يحدده عامل الوثيقه وتوافق عليه الشركه لابد تغطيه Spusح به موجب هذه الوثيقه اواضافه او حذف شخص مؤمن عليه في الوثيقه. ١٦ - الملحق : مستند تصدره الشركه علي نموذج رسمي مؤرخ ومواقع عليه من موظف حذول بذلك كدليل علي صحه اي تعديل في الوثيقه، بحيث لا يمس التغطيه الاساسيه، بناء علي طب خطي من حامل الوثيقه. ١٧ - المستشفي : مرفق صحي معتمد مقبول من حامل الوثيقه والشركه ومرخص له بالعمل كمستشفي وفقا للانظمه المعمول بها لتقديم المعالجه التي قد يطلاب بالتعويض عن تكاليفها بموجب هذه الوثيقه. ان تعبير المستشفي في هذه الوثيقه لن يشمل الفنادق او دور المنامه او الضيافه او الاستراحات او دور النقاهه او امكان رعايه الاشخاص المتحفظ عليه او ماوي كبار السن او المضطربين عقليا او اي مكان يستخدم اساسا لايواه ومعالجه مدمني المخرات او الكحول. (01) اللاتحه التنفذيه لنظام الضمان الصحي التEOANي 18 - التونيم في المستشفي : تسجيل الشخص المؤمن عليه كمريض منوم في المستشفي حتي صباح اليوم التالي بناء علي تحويل من طبيب مرخص. 19 - التامين : البينه الداله علي قيام التغطيه التامينيه بموجب هذه الوثيقه مع جدولها وملاحقها او مرفقاتها. 20 - الطبيب المرخص: مزاول مهنه الطب بعد حصوله علي المؤهل والمرخص له قانونا بمزاوله مهنه الطب ويكون مؤهلا ومقبولا من حامل الوثيقه والشركه لتقدمي المعالجه التي يمكن المطالبه بالتعويض عن تكاليفها الماديه بموجب هذه الوثيقه. 21 - حدود التغطيه : الحد القصي لمسؤوليه الشركه كما هو محدد في جدول الوثيقه بالنسبه لاي شخص مؤمن عليه وذلك قبل تطبيق اي اقتناعات / تحملات. تحملات. 22 - مقدم الخدمه : الشخص او المرفق الصحي المعتمد والمرخص له ، وفقا لانظمه المعمول بها، بتقدم الخدمات الطبيه في المملكه وعلي سبيل المثال مستشفي او مركز تشخيص او عياده او صيدليه او مختبر او مركز علاج طبيعي او علاج بالاشبعاع. ٢٣ - الحمل والولاده : اي حاله حمل و / او ولاده ناشيه عن علاقه زوجيه شريعه. ٢٤ - جراحه او معالجه اليوم الواحد : الجراحه او المعالجه التي تتطلب بالضروره الاعداد السبق للتنويم في مستشفي او مركز معالجه اليوم واحد ، ولكنها لا تتطلب التنويم حتي اليوم التالي. ٢٥ - المعالجه في العيادات الخارجيه : تردد الشخص المؤمن عليه علي العيادات الخارجيه بغرض التشخيص او المعالجه الطبيه من عله. ٢٦ - شبكه مقدمي الخدمه : هي مجموعه مقدمي الخدمه الصحيه المعتدين من مجلس الضمان الصحي التعاوني والحديدين من قبل شركه التامين لتقدم الخدمه لصاحب العمل / حامل الوثيقه والقد يمباشره علي حساب شركه التامين عند ابراز المؤمن عليه بطاقه تامين ساريه المفعول علي ان تënضمن هذه الشبكه مستويات الرعايه الصحيه الثالثه : المستوي الاول لتقديم الخدمات الصحيه (الرعايه الصحيه الاوليه) المستوي الثاني لتقديم الخدمات الصحيه (المستشفيات العامه) المستوي الثالث لتقديم الخدمات الصحيه (المستشفيات الصحيه او المرجيه) (07) اللاتحه التنفيذيه لنظام الصين الصحي التEOANي ٢٧ - مده سريان المفعول : عدد الايام التي ستكون الوثيقه خلالها ناقفه المفعول في حاله عدم سداد كامل الاشتراك المبين في الجدول. ٢٨ - مده التامين : تعني المده المبينه في جدول الوثيقه التي يبقي فيها التامين ساري المفعول. ٢٩ - حامل الوثيقه : الشخص الطبيعي او المعنوي الذي صدرت الوثيقه باسمه. ٢٠ - المصاريف الطبيه المعقوله و المعتاده : ا - المصاريف الطبيه التي تتوافق مع مستوي الاتعاب التي يتقاضها غالبيه الانصاء المرخصين او المستشفيات في المملكه علي ان تكون تلك الاتعاب نظير معالجه حاله مماليه وان يكون اوليك الاصليه المرخصون او المستشفيات مماليين تاهيلا ومنزله لم قدموا المعالجه. ب - المعالجه الطبيه التي لا تختلاف جذريا عما يعتبره الطبيب المرخص مقبولا باعتباره عاديا وطبيعيا بالنسيه لاي عله معينه تتم المطلبه بالمصاريف الطبيه المتعلقه بها بموجب هذه الوثيقه. ٢ - اساس تعويض البدل : الاسلوب المتبع لتعويض حامل الوثيقه عن النفقات القابله للاستعاضه التي يتحملها الشخص المؤمن عليه ويقدم عنها مطلبه، وذلك بعد تطبيق الاقتطاع / التحمل (○) اللايحه التنفيذيه لنظام الصين الصحي التEOANي القسم الثاني النفقات القابله للاستعاضه / المnfاع لاغراض هذه الوثيقه فان النفقات القابله للاستعاضه سوف تعني المصاريف الفعلیه المققه مقال خدمات ومواد واجهزه، غير مستثناه بموجب القسم الثالث يصفها طبيب مرحص بسب عله تعرض لها الشخص المؤمن عليه، شريطه ان تكون تلك النفقات ضروريه ومعقوله ومعقوله في الوقت والمكان الذي تمت فيه. وبناء عليه سوف تشمل النفقات القابله للاستعاضه ما يلي : 1 - المنافع الصحيه : ا - جميع مصاريف الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والادويه، وفقا لجدول الوثيقه. ب - جميع مصاريف التنويم بالاستشفي بما في ذلك العمليات الجراحيه وجراحه او معالجه اليوم الواحد والولاده. ج - معالجه امراض الاسنان والثله د - الاجراءات الوقاييه التي تحددها وزاره الصحه مثل التطعيمات، ورعايه الاوممه، والطفوله. ٢ - مصاريف اعاده جثمان Spخص المؤمن عليه الي موطنه الاصل. (٥٤) اللايحه التنفيذيه لنظام الصين البحاني السم الثالث الحديدات والاستثناءات ا هذم الوثيقه لن تغطي المطلبات التي تنشا عما يلي : 1 - الاصابه التي يسبها spchض لNFSSه متعمدا. ٢ - Amarاض التي تنشا بفعل اساءه استعمال ببعض الادويه او المنشطات او المهدنات او بفعل تعاطي المواد الكحوليه او المخدرات او ما شابه ذلك. ٣ - الجراحه او المعالجه التجميله الا اذا استدعتها اصابه جسديه عرضيه غير مستثنه في هذا القسم. ٤ - الفحوصات الشامله واللقاحات او العقاقير او الوسايل الوقاييه التي لا تتطلابها معالجه طبيه منصوص عليها في هذه الوثيقه (باستثناء الاجراءات الوقاييه التي تحددها وزاره الصحه مثل التطعيمات ورعايه الاموه والطفوله (٥). ٥ - معالجه الحمل والওلاه لمراه التعاقد معها علي اساس انها غير متزوجه. ٦ - المعالجه التي يتلقاها الشخص المؤمن عليه بدون مقال. ٧ - الاستجمام وبرامج الصحه البدنيه العامه والعلاج في دور الرعايه اجتماعيه. ٨ - اي عاله او اصابه تنشا كنتيجه مباشره لمهنه الشخص المؤمن عليه. ٩ - معالجه الامراض التنسانيه او التي تنتقل بالاتصال الجنسي المتعارف عليها طيبا. (١٠ - مصاريف علاج الفتره للالحقه تشخيص ( فيروس نقص المناعه البشريه ) HIV المكتسبه) او مشتقاتها او مرادفاتها او اشكالها الاخري. 11 - جميع التكاليف المتعلقه بزرع الاسنان او تركيب الاسنان الاصطناعيه او الجسور الثابته او المتركه او التقويم باستثناء تلك التي تسببت عن وسابط خارجيه عنيفه. 12 - اختبارات تصحيح النظر او السمع والوسايل البصريه او السمعيه المساعده ما لم تكن مطلوبه بامر الطبيب المرخص. 13 - مصاريف انتقال Spchص المؤمن عليه بوسايل نقل غير سيارات الاسعاف المحليه المرخص لها او التابعه لمعيه الهلال الاحمر السعودي. (∞) اللاتحه التنفذيه لنظام الصين المعاني ١٤ - تساقط الشعر او الصلع او الشعر المستعار. ١٥ - المعالجه النفسيه او الاضطرابات العقليه او العصبيه ما عدا الحالات الحاده. ١٦ - اختبارات الحساسيه مهما كانت طبيعتها بخلاف تلك المتعلقه بالادويه او التشخيص او العلاج. ١٧ - الاجهزه والوسايل والعقابير والاجراءات او المعالجه بالهرومونات بهدف تظهر النسل او منع الحمل او حصوله او العقم او العجز الجنسي او نقص الخصوبه او التخصيب بوسطه الانابيب او ايه وسايل اخري للتقييم الاصطناعي. ١٨ - اي ضعف او نشوه خلقي موجود قبل بدايه سريان الوثيقه ولا يشكل خطوره علي الحياه. ١٩ - اي تكاليف او مصاريف اضافه يتكيدها المرافق للمؤمن عليه اثناء تتويمه او اقامته بالمستشفي عدا نفقه الاقامه والاعاشه في المستشفي مرافق واحد للمؤمن عليه، كمرافهه الام لطفلها حتي سن الثانيه عشره، او حيثما تقتضي الضروره الطبيه ذلك حسب تقدير الطبيب المعالج. ٢٠ - معالجه البيور ( حب الشباب ) او ايه معالجه تنتعلق بالسمنه او البدانه. ٢١ - حالات زرع الاعضاء المنقوله والخلاع العظمي او زرع الاعضاء الاصطناعيه البديله التي تحل محل اي عضو بالجسم. ب - هذه الوثيقه لن تغطي المنافع الصحيه واعاده الجثمان الي الموطن الاصلي في حاله المطالبات الناشيه مباشره عن : ١ - الحرب، الغزو، اعمال العودان الاجنبي، الاعمال العودانيه ( سواء اعلنت الحرب ام لم تعلن (، الحرب الاهليه. ٢ - الاشعارات الايويه او التلوث بالمنشط الاشعاعي من اي وقود نووي او ايه نفايات نوويه ناتجه عن احتراق وقود نووي. ٣ - الخصايص المشعه او السامه او المنتجره او اي خصايص خطره اخري لاي تجمعات نوويه او لاي من مركباتها النوويه. ٤ - مزاوله الشخص المؤمن عليه او مشاركته في خدمه القوات المسلحه او الشرطه او عملياتها. ٥ - اعمال الشغب، الاضراب، الارهاب او ما يشابهها من اعمال. (٥٦) اللاتحه التنفذيه لنظام الصين الصحي التEOANي القسم الرابع الشروط العامه - اثبات سريان المفعول. تمثل هذه الوثيقه الحد الاساسي من التغطيه التامنيه المقدمه للاشخاص المؤمن عليه من موظف محول رسميا من الشركه كما ولن يسري مفعول اي اضافه موقع عليه من موظف محول رسميا من الشركه كما ولن يسري مفعول اي اضافه عليها الا اذا ا ثب ت ذلك بملحق موع م ن موظف محول رسميا من الشركه. ٢ - السجلات والتقارير. علي حامل الوثيقه ان ي contextual بجمل لجميع الموظفين ومعاليهم المؤمن عليه بموجب هذه الوثيقه، يحتوي بالنسبه لكل شخص علي الاسم الكامل والجنس والعمر والجنسيه والتصنيف وغير ذلك من المعلومات الاساسيه التي يمكن ان يكون لها تاثير علي اداره هذا التامين وعلي التقرير بشان معدلات الاشراك. ويتججب اتاحه الفرصه للشركه - متي ما رغبت في ذلك - للاطلاع علي هذه السجلات والتاكد من صحه المعلومات التي قدمها حامل الوثيقه وYLTZم الشركه، متي ما طلب منها ذلك، يتوزيع حامل الوثيقه باءيه بيانات قد يربغ اطلاعات عليها بالنسبه للاشخاص المؤمن عليهم. ٢ - المؤهلون للتامين. ا - بالنسبه للموظفين - فان اي شخص مستوف لتعريف الموظف سوف يكون مؤهلا للتنمين وفقا لما نص عليه جدول الوثيقه. ب - بالنسبه للمعاليين - ان اي شخص مستوف لتعريف المعال سوف يكون مؤهلا للتنمين وفقا لما نص عليه جدول الوثيقه علي ان يعول ذلك الشخص موظف مؤهل. اذا كان اي شخص معرف كمعال هو ايضا مؤهل للتنمين بوصفه فان تنمته بالتنمين بصفه عاملا سوف يتوافق بمنقطي هذه الوثيقه. وعندما يكون كل من الزوج او الزوجه مقيمين معا اقامه دايمه ويتمتعان بالتعظمه التامينيه بوصفها موظفين فان الاولاد سوف يصبحون مؤهلين فقط كمعالين من قبل الزوج. ٤ - سداد الاشتراك. ا - يلترم حامل الوثيقه بسداد اشراك التامين الواجب اداؤه عن كل شخص مؤمن عليه، وذلك عند ابتداء التغطيه التامينيه او حسب ما يتم الاتفاق عليه مع الشركه. ب - في حاله عدم سداد اي جزء من الاشراك فان الوثيقه لن تبقي ساريه المفعول لمده اطول من المده التي يغطيها الجزء المسد من الاشراك، في هذه الحاله تكون الشركه ملزمه بابلاغ مجلس الضمان الصحي التعاوني بذلك. (∅V) اللاتحه التنفذيه لنظام الصين المعاني ٥ - توايخ نفاذ التغطيه ا - بالنسبه للموظفين : يبدا نفاذ التغطيه بالنسبه للموظف الموجود فعليا علي راس العمل اعتبارا من تاريخ الابتداء المحدد في جدول الوثيقه، وكل شخص يلتحق بالعمل في وقت لاحق سوف تبدا تغطيته من تاريخ التحاقه بالعمل لدي حامل الوثيقه او وصوله للمملكه. ب - بالنسبه للمعلان : يبدا نفاذ التغطيه التامينيه بالنسبه للمعالي من التاريخ الذي اسبح فيه الموظف والمسؤل عن اعلانهم مؤمنا عليه او في التاريخ الذي اكتسبوا فيه لاول مره صفه معالي. ٢ - اضافه وصف «الاشخاص المؤمن عليههم» و «الاشتراكات» المتعلقه بذلك. ا - علي حامل الوثيقه ان يعلن فورا وخطيا للشركه عن كل الموفقين او المعالي المراد تغطيتهم بالتامين بعد تاريخ ابتداء الوثيقه، وتقوم الشركه باحتماب الاشتراك الاضافي الواجب اداؤه فورا عن الاشخاص الذين يتم ادراجهم في جدول الاشخاص المؤمن عليهم وذلك علي اساس تناسبي من تاريخ شملهم بالتغطيه. ب - علي حامل الوثيقه ان يشعر الشركه خطيا خلال ثالثين يوما من تاريخ الانهاء المطلوب عن جميع الاشخاص المؤمن عليهم (الموظفين او المعين) الذين تنتتهي تغطيتهم التامينيه قبل انقضاء مده التامين، ولا يحق للشركه رد الجزء النسبي من الاشتراك المتعلق بهؤلاء الاشخاص عن المده المتبقيه من التامين مالم يقم حامل الوثيقه بتزويد الشركه بما يثبت مغادره الشخص المؤمن عليه للمملكه في حاله المغادره النهاييه، او مايبت شمول من تثماع ببرنامج تغطيه تامينيه اخري مقبول من مجلس الضمان الصحي التعاوني في حاله نقل كفالته. - انتثاء التغطيه التامينيه للمؤمن عليه: ا - بالنسبه للموظفين : ينتهي تلقييا تامين اي موظف بموجب هذه الوثيقه في الحالات التاليه : (٥٨) اللاتحه التنفذيه لنظام الضمان الصحي التعاوني 1 - اذا انتهت مده الوثيقه كما هي محدده في الجدول. ٢ - في التاريخ الذي يصبح فيه عمر الموظف خمسه وستين عاما. ٣ - لدي استفاد حد المنفعه القصوي الذي تنص عليه الوثيقه. ب - بالنسبه للمعالين : تنتهي تلقاييا تغطيه المعال بموجب هذه الوثيقه في الحالات التاليه : 1 - فقدان المعال لصفته التامينيه كعال وفقا لاحكام البند ١١ (ب) من التعريفات بموجب القسم الاول من الوثيقه. ٢ - اذا انتهت مده الوثيقه كما هي محدده في الجدول. ٣ - في التاريخ الذي يصبح فيه عمر المعال خمسه وستين عاما. ٤ - لدي استنفاذ حد المنفعه القصوي المنصوص عليه بموجب هذه الوثيقه. ج - يستمر اداء النفقات القابله للاستعшаه بالنسبه لاي عله جاريه ادت الي استمرار التنويم بالمستشفي في تاريخ انتهاه النقطيه وذلك للمده التي تتطلها العله شريطه الا تتجابوز تلك المده (٣٦٥) من تاريخ ابتداء تلك العله التي استدعت التنويم بالمستشفي وفي حدود مبالغ التغطيه الوارده في جدول الوثيقه. د - في حاله انهاء هذه الوثيقه لاي سبب يوجب علي حامل الوثيقه ان يعيد لشركه علي الفور جميع بطاقات التامين الصحي الصادره المتعلقه باسس التقييد المباشر علي حساب الشركه لدي شبكه مقدمي الخدمه المعين، وكذلك الحال بالنسبه لاي شخص مؤمن عليه تنتهي مده تغطيته، ويكون حامل الوثيقه مسؤو عن تعويض الشركه عن كل المصاريف والنفقات الطبيه الناتجه عن تقصيره في التقيد بذلك. ٨ - الحلول في الحقوق. ا - يحق للشركه، - ويجب ان تثاح لها الفرصه، من خلال جهه طبيه معتمده، فحص spشخص المؤمن عليه الذي قدمت بشانه مطالبه عن نفقات قابله للاستعاضه علي حسابها بحد اقصي قدره مرتان، وذلك خلال ستين يوما من تاريخ تسلم المطالبه. ب - علي حامل الوثيقه او الشخص المؤمن عليه ان يتعاون ويسمح بالقيام، علي نقه الشركه بالاعمال الضروريه التي تطلبها الشركه في حدود المعقول بقصد تعزيز ايه حقوق او مطالبات او تعويضات قانونيه من الغير. (09) اللاتحه التنفيذيه لنظام الصحي التEOANي 9 - عدم ازدواجيه المنافع. في حاله المطالبه عن نفقات قابله للاستعاشه قابله للاداء لشخص مؤمن عليه بموجب هذه الوثيقه، ويكون مغطي ايضا، بالنسبه لتلك النفقات، بموجب اي خطه او برنامج او تامين اخري او ما شابه ذلك، تكون شركه التامين مسؤوله عن تغطيه تلك النفقات، وتحل محل المؤمن عليه في مطالبه الغير بدفع حصتهم النسبيه من تلك المطالبه. ١٠ - اساس التقييد المباشر علي حساب الشركه لدي شبكه مقدمي الخدمه المعين. تصدر الشركه بطاقه تامين صحي لكل شخص مؤمن عليه يحق له بموجبها تلقي الخدمه الصحيه لدي شبكه مقدمي الخدمه المعين دون ان يطلب منه تسديد نفقات تلك الخدمات. يرسل مقدمو الخدمه المعين للشركه، وعلي اساس شهري، جميع النفقات الطبيه المتكينه بموجب الوثيقه. وتقوم الشركه بتقييم تلك النفقات ومعالجتها، واشعار حامل الوثيقه عند بلوغ النفقات حد المنفعه القصوي، وفي حاله تجاوز ذلك الحد يحل لشركه المطالبه برد تلك النفقات خلال مده لا تزيد عن ٢٥ يوما من تاريخ ابلاغه بها. وفي حاله عدم تقدم حامل الوثيقه برد تلك المصاريف للشركه خلال المده الحدده يحل للشركه رفع الامر الي مجلس الضمان الصحي التعاوني لاتخاذ مايلزم. والشركه الحق في حذف او استبدال اي من او جميع مقدمي الخدمه المعينين لاغراض هذه الوثيقه، خلال مده سريانها، شريطه موافقه حامل الوثيقه وتعين بديل عنهم بنفس المستوي - ال-ال-ال-ال-ال-ال-ال-ال-ال-ال-ال-ال-ال-ال-ال-ال-ال-ال-ال مع عدم الاخلال بالتسهيلات المنوحه بمقتضي القيد المباشر علي حساب الشركه، فاناه لشرط ملزم واجباري ان يقوم الشخص المؤمن عليه بدفع مبلغ الاقتصاع / التحمل لدي مركز الخدمه، واي محاوله من جانب الشخص المؤمن عليه للامتناع عن الدفع سوف تعتبر اخلالا باحكام الوثيقه وشروطها وبيطل مفهولها بالنسبه لهذا Spichح لم نجد سداد مبلغ الافتطاع. - ان ساس تعويض البدل. في الحالات الطاريه يجوز للشخص المؤمن عليه الحصول علي المعالجه الطبيه الطاريه خارج المراكز والمستشفيات المعتمده من قبل الشركه، علي اساس تعويض البيل، وفي هذه الحاله تقوم الشركه، وفقا لاحكام الوثيقه وشروطها وتحديداتها واستثناءاتها، بتعويض حامل لوثيقه عن المنفقات والصاريف القابله للاستعاصه شرطه تزويد الشركه، خلال ٣٠ يوما من تكتب للنفقات، بالمستندات المؤيده التي تطلبها. (γ·) اللاتحه التنفذيه لنظام الصين التعاوني ١٣ - الالغاء. يجوز لحامل الوثيقه انهاء هذا التامين، في اي وقت، بموجب اشعار خطي يرسل للشركه قبل ثلاثين يوما علي الاقل من تاريخ الانهاء المطلوب. ويلزم حامل الوثيقه في هذه الحاله بتزويد شركه التامين بما يثبت : ا - ابرام وثيقه تامين اخري مع شركه مؤهله، او شمول المؤمن عليهم بالتعظيه الصحيه بموجب برنامج تغطيه تاميينه اخري مقبول من جنس الضمان الصحي التعاوني بحيث تبدا التغطيه الجديده من تاريخ اليوم التالي لالغاء الوثيقه السابقه وذلك في حاله نقل الكفاله. ب - مغادره المؤمن عليهم الملكه في حاله المغادره النهاييه. وفي هذه الحاله تكون الشركه ملزمه خلال ستين يوما من تاريخ الانهاه بان تعيد حامل الوثيقه الجزء المتبقي من الاشتراك عن كل شخص مؤمن عليه لم تتجاوز مطالباته ٧٥ من قيمه الاشتراك السنوي بحيث يتم احتساب الجزء المعاد من الاشتراك علي اساس تناسبي : ( الجزء المعاد = الاشتراك السنوي ٢٥٠٢٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠٠ وفي حاله توقف حامل الوثيقه عن رد النفقات التي تتجاوز حد المنفعه القصوي خلال المده المحدده في الشروط رقم (١٠) من الشروط العامه للوثيقه والقترنبه نتيجه العمل علي اساس التقييد المباشر علي حساب الشركه، يحق للشركه الامتناع عن رد الاشتراكات القابله للاعاده، ان وجدت، واستخدامها في المقام الاول للتعويض عن negatives المدفوعه لمقدمي المعالجه والتي كان ي-tobجب علي حامل الوثيقه اداؤها للشركه. 14 - الموافقات : يتم الرد علي طلب الموافقات من قبل شركه التامين الي مقدمي الخدمه علي تقديم الخدمه الصحيه للمستفيدين خلال مده لاتزيد علي ستين دقيقه من وقت طلب الموافقه. 15 - صيغه الجنس. لاغراض هذه الوثيقه فان الكلمات المستعمله بصيغه المذكر تعتبر متدرجه ذلك علي الاناث. 16 - الاشعارات. ا - كل اشعار او مخاطبه اخري للشركه تنطلبها هذه الوثيقه يجب ان تكون مكتوبه او مطبوعه. ب - الشركه غير ملزمه باي حال من الاحوال اياشعار حامل الوثيقه بموعد انتهاء مده هذه الوثيقه. (71) اللاتحه التنفيذيه لنظام الصين الصحي التعاوني . ١٧ - التقيد باحكام الوثيقه انه لم الشروط السابقه لتحقق اي التزام علي الشركه ان يكون حامل الوثيقه والاشخاص المؤمن عليهم قد نفدوا وتقيدوا تماما بجميع الاشتراطات والشروط والواجبات والالتزامات الوارده في هذه الوثيقه. - تسويه المثازعات. اي خلاف او نزاع ينشا او يتعلق بهذه الوثيقه يتم الفصل فيه عن طريق مجلس الضمان الصحي التعاوني واللجان المشكله بقرار رييس مجلس الضمان الصحي التعاوني للنظر في مخالفات احكام ونلك وفقا للماده (١٤) من نظام الضمان الصحي التعاوني. لقد قرا حامل الوثيقه احكام هذه الوثيقه مع جدولها ووافق عليها. : التاريخ توقيع شركه التامين توقيع حامل الوثيقه والتراثيخ (7) اللاتحه التنفيذيه لنظام الصين الصحي التEOاني وثيقه الضمان الصحي التعاوني جدول الوثيقه <table><tr><td>الرمز :</td><td>اسم المؤمن/شركه ال …(6,695 more chars)