ia_gov_sa · · processed · 10 chunks
الرقم Council of Cooperative Health Insurance 1832 :Ref. / الرقم 2020/7/21 :Date/التاريخ Subject Covering the Beneficiary Emergency Conditions. الموضوع: تغطيه الحالات الطاريه للمؤمن لهم. Circular Important for All Qualified Companies and Accredited healthcare Providers In reference to the Circular, issued by the General Secretariat of the Council of Cooperative Health Insurance, No. (1733/1439/3531) dated 17/11/1439 H (corresponding to 30/07/2018 G), which includes in paragraph (Sixth) sorting the emergency conditions to which the tolerance rate (participation by payment) does not apply. Also, in reference to the Circular of the General Secretariat of Council of Cooperative Health Insurance No. (701) dated 18/04/1441 H (corresponding to 15/12/2019 G), with respect to health service providers' violation of the Executive Regulations of the Cooperative Health Insurance Law, requiring the beneficiaries to pay the costs of treatment services in cash until an approval is given by the insurer. Accordingly, the General Secretariat of the Cooperative Health Insurance Council confirms that healthcare providers should treat emergency patients according to the classification of the Ministry of Health under the level (1- Resuscitation, 2- emergency, 3- Urgent) of the levels of urgent medical care according to the link of the emergency sorting on the portal of the Ministry of Health Insurance (https://www.moh.gov.sa/eServices/Licences/Documents/27.pdf) without requiring the insured to pay any costs for medical services and restrict them directly to the insurance companies account according to the following procedures: 1. The healthcare provider shall be obligated to provide emergency treatment services directly and without the need to refer to the insurer. 2. The insurer shall be notified within a maximum period of 24 hours from the time the case was admitted, and in the event, the healthcare provider delays in notifying the insurer of the case, without an acceptable excuse preventing them from notifying the insurer within the specified period, the insurer shall have the right not reimburse them. 3. In case it does not approve the continuity of treatment by the healthcare provider, the insurer shall be entitled to transfer the beneficiary after the condition is stabilized to another healthcare provider within the insurer's network of certified healthcare providers. 4. In the event that the healthcare provider has a contract with the insurer to provide healthcare: The insurer shall refund the healthcare provider claims according to the price list and the mechanism agreed upon in such contract signed between both parties. 5. In the event that the healthcare provider does not have a contract with the insurer to provide health services: The insurer shall be obliged to refund the claims directly to the non-contracted health service provider for the period that the beneficiary spends receiving treatment, based on the specific rates approved by the Ministry of Health. 6. In the event that the healthcare provider admits patient with an emergency condition whose insurance situation cannot be verified: The procedures approved by the Ministry of Health shall be complied with in accordance with the Private Health Institutions Law and its Regulations. In case that the patient is found to be insured, the above procedures shall be applied and the justification for the delay in filing the claim shall be raised according to the requirements of the case within the notification submitted to the insurer. Accordingly, the General Secretariat of the Council of Cooperative Health Insurance, and out of its concern in the quality of medical services provided to the beneficiaries, would like to emphasize to all eligible companies and certified health service providers that they shall adhere to the aforementioned, bearing in mind that the General Secretariat will regularly follow up on compliance with what is included in this Circular and take regulatory action in the event of non-compliance. الموضوع: تغطيه الحالات الطاريه للمؤمن لهم. تعميم هام لكافه الشركات المؤهله و مقدمي الخدمه المعتمدين اشاره الي التعميم الصادر عن الامانه العامه لمجلس المضمان الصحي التعاوني رقم (1439/11/17) وتاريخ (3531/1439/1733) (2018/07/30) المطاريه والتي لا يطبق عليها نسبه التحمل المضميين في (سادسا) فرز الحالات والثاره (واشاره الي تعميم الامانه العامه لمجلس المضمان الصحي التعاوني رقم (701) والjähr (1434/14) المطابق (2019/12/15) بشان التعاوني رقم (701) وتاريخ (1434/14) المطابق (2019/12/15) وتاريخ (1434/14) المطابق (2019/12/15) وتاريخ (1434/14) المطابق (2019 لحين ورود موافقه شركه التامين. عليه، فان الامانه العامه لمجلس الضمان الصحي التعاوني تؤكد علي مقدمي الخدمه الصحيه بضروره استقبال مرضي الحالات الطاريه حسب تصنيف وزاره الصحه تحت المستوي (1- الانعاش، 2- الطاريه، 3- العاجله) من مستويات الرعايه الطبيه العاجله حسب الرابط الالكتروني لفرز الحالات الطاريه علي البوابه الالكترونيه لوزاره الصحه (https://www.moh.gov.sa/eServices/Licences/Documents/27.pdf) الزمونم لم بدفع اي تكاليف للخدمات العلاجيه وتقييدها مباشره علي حساب شركات التامين بحسب الاجراءات التاليه: يليتم مقدم الخدمه بتقدم الخدمات العلاجيه للحالات الطاريه مباشره ودون الحاجه للرجوع لشركه التامين. 2. يتم ابلاغ شركه التامين خلال مده اقصها 24 ساعه من وقت استقبال الحاله، وفي حال تاخر مقدم الخدمه الصحيه في رفع الحاله للشركه التامين دون عذر مقبول منعه من الابلاغ خلال المده المحدده، يحق لشركه التامين اسقاط حقه بالتعويض. 3. يحق لشركه التامين في حال عدم الموافقه علي مواصله العلاج لدي مقدم الخدمه، نقل المؤمن له بعد استقرار حالته الصحيه الي مقدم خدمه صحيه اخر داخل شبكه مقدمي الخدمه الصحيه المعتمدين للمؤمن له. 4. في حال وجود تعاقد لمقدم الخدمه مع شركه التامين لتقدمي خدمات صحيه: تلازم شركه التامين بسداد مطالبات مقدم الخدمه الصحيه حسب قايمه الاسعار والاليه المتفق عليها في العقد الموقع بين الطرفين. في حال عدم وجود تعاقد لمقدم الخدمه مع شركه التامين لتقدمي خدمات صحيه: تلازم شركه التامين بسداد المطالبات بشكل مباشر لمقدم الخدمه الصحيه غير المتعاقد معه عن الفتره التي قضاها المؤمن له لتلقي العلاج وذلك بناء علي الاسعار المحدده والمعتمده لدي وزاره الصحه. في حال استقبال مقدم الخدمه لحاله طاريه لا يمكن التحقق من حالتهم التامينيه: يتم التقيد بالاجراءات المعتمده لدي وزاره الصحه بما يتوافق مع نظام المؤسسات الصحيه والخاصه و لاتخته التنفيذيه، وفي حال تبين ان المريض مؤمن له يتم تطبيق الاجراءات المذكوره اعلاه ويتم رفع مبررات التاخير في رفع المطالبه وفقا لمقتضيات الحاله ضمن الابلاغ الموجه لشركه التامين. وعليه، فان الامانه العامه لمجلس الضمان الصحي التعاوني ومن منطلق حرصها علي جوده الخدمات الطبيه المقدمه للمؤمن لمهم، تود التاكيد علي جميع الشركات المؤسده ومقدمي الخدمه الصحيه المعتمدين بضروره التغيب لم يثمرات عاده، علما بان الامانه العامه للمجلس ستعمد علي المتابعه الدوريه للالترام بما تضمنه هذا التعميم، واتخاذ الاجراءات النظاميه في حال عدم التقيد بذلك.