ia_gov_sa · · processed · 11 chunks
289 :Ref / الرقم 02/03/1444 :Date/التاريخ 28/09/2022 ش Oman مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance Circular To health service providers and private health insurance Based on the Council decision No. (20) and date 02/01/1444H. regarding the launch of the updated essential benefit package and the Insurance Drug Formulary (IDF) on 01/10/2022. The Council of Health Insurance (CHI) devised an Insurance Drug Formulary (IDF) as part of the Essential Benefit Package to enable proper medicines utilization in accordance with CHI's Value-Based Health Care (VBHC) strategy. Due to the importance of assuring sector readiness and seamless implementation, IDF will be applied gradually in phases, with the postponement of points (E, I, J, K, N) in chapter 5 of the essential benefit package implementation. Attached is Insurance Drug Formulary Implementation Guide for the updated Essential benefit Package. This Circular to be communicated with concerned parties to be informed and act on. For inquiries, please contact us at info@chi.gov.sa تعميم للكافه مزودي الخدمات الصحيه المعتمين وشركات التامين الصحي المؤهله اشاره الي قرار مجلس الضمان الصحي رقم (20) وتاريخ 1444/01/02 1444/01/02 1444/01/02 1444/01/02 1444/01/02 1444/01/ وتماشيا مع استراتيجيه المجلس في تعزيز جوده وكفاعه الخدمات الصحيه و تطبيق افضل الممارسات، فقد ضمن المجلس دليل الادويه التامينيه الذي يهدف الي تنظيم عمليه صرف الادويه لوثيقه ضمان الاساسيه. ولاهميه رفع جاهزيه القطاع سيتم تطبيق دليل الادويه التامينيه بمراحل زمنيه تدريجيه وتاجيل تطبيق كل من الفقره (ج، ذ، ز، س، ط) الوارده في القسم الخامس من وثيقه ضمان الاساسيه. مرفق لكم دليل تطبيق دليل الادويه التامينيه لوثيقه ضمان الاساسيه المحدثه. يبلغ هذا التعميم لم ينزم للعمل والاحاطه بموجب. وفي حال وجود استفسارات تامل التواصل عبر البريد الالكتروني info@chi.gov.sa والله الموفق،. © 11614 المملكه العربيه السعوديه، الرياض Saudi Arabia, Riyadh 11614 94764 P.O.Box 94764 920001177 www.cchi.gov.sa شموان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance اليه تطبيق دليل الادويه التامينيه لوثيقه ضمان الاساسيه الهدف: تماشيا مع استراتيجيهمجلس الضمان الصحي في تعزيز جوده وكفاءه الخدمات الصحيه، وتطبيق افضل الممارسات، فقد ضمن المجلس دليل الادويه التامينه النمينه فيدف الي تنظيم عمليه صرف الادويه لوثيقه ضمان الاساسيه. والاهميه رفع جاهزيه القطاع سيتم تطبيق دليل الادويه التامينه بمراحل زمنيه تدريجيه وتاجيل تطبيق كلا من الفقره (ج، ذ، ز، س، ظ) الوارده في القسم الخاصه من وثيقه ضمان الاساسيه. تعريف: الدواء او العلاج المبتكر "Brand" Name) (NCE, Innovative "Brand" Name) تجاري في الاسواق من قبل الشركه المبتكره. الدواء او العلاج الجنسي (Generic Name) (المماليه، البديله): مستحضر مكاف للستحضر المبتكر في الشكل الصيدلاني والتركيز وطريقه التناول والجوده والفعاليه والاداء العلاجي. دليل الادويه التامينيه (IDF) : هو دليل دواني صادر من مجلس الضمان الصحي ميركز علي الاضراض، ويفر قايمه من الادويه الاساسيه (الوصفيه واللوصفيه) بالاسم العلمي المستخدم لعلاج مرض معين، ويتم تحديده بصوره دوريه لضمان ان جميع الادويه المشموله والادويه المقدمه امنه وفعاله بناء علي احدث البراهين العلميه للامراض. : (2023) 30 - 2022 اليه التطبيق في المرحله الاولي ا. علي جميع الاطباء واصحاب الملاحظيه المرضين لكتابه الوصفات الطبيه الالترام بما يلي: . يكون وصف الادويه بناء علي الاسم العلمي. 。 。 。 。 。 。 Page 1 of 6 شموان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance ث. نسب التحمل للادويه: <table><tr><td>نسبه التحمل</td><td>نوع الدواء</td></tr><tr><td>بحد اقصي 30 ريال شامله جميع ماي الوصفه وليس لكل دواء علي حده</td><td>الادويه الجنيه (الوصفيه واللاوصفيه)1.</td></tr><tr><td>للدواء الواحد %50-0</td><td>الادويه المبتكره (الوصفيه واللاوصفيه)والتي يتوفر دواء جنيس بديل لها مسجل لدي الهينه العامه للغناء والدواء.3.</td></tr><tr><td>بحد اقصي 30 ريال شامله جميع ماي الوصفه وليس لكل دواء علي حده %20-0</td><td>الادويه المبتكره (الوصفيه واللاوصفيه)والتي لا يتوافر لها دواء جنيس بديل مسجل لدي الهينه العامه للغناء والدواء.</td></tr><tr><td colspan="2"> يجب اعطاه المستفيد الحق في الاختيار بين الادويه الجنسيه وامبتكره مع توضيح نسبه التحتمل.تعامل الادويه (الوصفيه واللاوصفيه) غير القابله للاستبدال او و الاحلال استنادا للوايج الهينه العامه للغناء والدواء معامله الادويه الجنسيه.</td></tr></table> جدول توضيح لاحتماسب نسبه التحصل: <table><tr><td colspan="4">وصفه طبيه تشمل 4 ادويه</td></tr><tr><td>مبلغ التحمل</td><td>معادله احتساب نسبه التحمل</td><td>سعر الدواء</td><td>الدواء</td></tr><tr><td rowspan="3">30*</td><td>سعر الدواء الجنسيه 10 ريال سعودي</td><td>50 ريال سعودي</td><td>1 دواء رقم (جنس)</td></tr><tr><td>سعر الدواء الجنسيه 20 ريال سعودي</td><td>100 ريال سعودي</td><td>2 دواء رقم (جنس)</td></tr><tr><td>سعر الدواء الميكتر الذي لا يتوافر له دواء</td><td>50 ريال سعودي</td><td>3 دواء رقم (ميكتر لا يتوافر له دواء جنسيه بديل مسجل)</td></tr><tr><td>30*</td><td>جنس بديل = 10 ريال سعودي</td><td>200 ريال سعودي</td><td>4 دواء رقم (ميكتر يتوافر له دواء جنسي بديل مسجل)</td></tr><tr><td>*الحد الاقصي للتحل للادويه الجنسيه يشمل جميع ماي الوصفه وليس لكل دواء علي حده</td><td>50%</td><td>200 ريال سعودي</td><td>4 دواء رقم (ميكتر يتوافر له دواء جنسي بديل مسجل)</td></tr></table> Page 2 of 6 خدمان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance تنميات اخري: 1. الادويه الجنسيه غير القابله للاستبدال او و الاحلال استناد للوايح الهييه العامه للغاء والدواء. https://www.sfda.gov.sa/sites/default/files/2021-08/SFDADDD.pdf يجب علي مقدم الخدمه الابلاغ عن عدم توفر الادويه من خلال مراسله البريد الالكتروني التالي الخاصه باللهينه للغذاء Shortage.Drug@sfda.gov.sa يلزم مقدم الخدمه باتباع انظمه الهينه للغذاء والدواء بما يتعلق بصرف وتقسم المستحضرات الصيدلانيه بحسب اللايحه التنفيذيه لنظام المنشات وال المستحضرات الصيدلانيه والعشبيه: https://sfda.gov.sa/sites/default/files/2020-12/SFDA28122020aa1.pdf يلزم مقدم الخدمه باتباع اجراءات ضوابط الهييه العامه للغذاء والدهها بما يختص بوصف المواد المخدره والمؤثرات https://beta.sfda.gov.sa/ar/regulations/62875 يلزم مقدم الخدمه بتطبيق وسايل خفض المخاطر للمسحضرات الصيدلانيه المعتمده والمعنيه من الهييه العامه للغذاء https://www.sfda.gov.sa/ar/RMM في حال الحاجه الطبيه لعدم استبدال اسم الدواء التجاري او المبتكر، يجب علي الطبيب المعالج توضيح ذلك بالوصفه (Dispense as written) مع ارافق المستندات المبرره للطلب لاخذ موافقه شركه التامين مع مراعاه التالي عند الصرف: ١. في حال وجود موافقه من شركه التامين تطبق نسبه التحل المذكوره بالفقرره (ش-1). II. اذا كان الميرر الطير غير مقبول من قبل شركه التامين، يتم ابلاغ المستفيد وتطبيق نسبه التحل المذكوره بالفقرره (ش-2) 7. يتم الاسترشاد بقايمه دليل الادويه التامينيه بناء علي الاسم العلمي والتشخيص المذكور بالدليل المعتمد من قبل مجلس الضمان الصحي، وفي حال عدم ادراج التشخيص ضمن الدوليل يتم الرجوع للميرر الطي خلال المرحله الاولي سيقوم مجلس الضمان الصحي بمراقبه ودعم التطبيق والتواصل المستمر مع اصحاب العلاقه ومشاركه البيانات والمعلومات اللازمه. Page 3 of 6 psbaj مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance Insurance Drug Formulary Implementation Guide for the updated Essential Benefit Package (1 October 2022- 30 September 2023) The Council of Health Insurance (CHI) devised an Insurance Drug Formulary (IDF) as part of the Essential Benefit Package to enable proper medicines utilization in accordance with CHI's Value-Based Health Care (VBHC) strategy. Due to the importance of assuring sector readiness and seamless implementation, IDF will be applied gradually in phases, with the postponement of points (E, I, J, K, N) in chapter 5 of the essential benefit package implementation. First year implementation will be as following: Definitions: - Scientific Name: a unique name globally recognized nonproprietary name that the World Health Organization (WHO) used to identify the medication (International Nonproprietary Name (INN)). - Innovative “also known as brand, New Chemical Entity (NCE)” name: preparations that contain a new active substance and are offered under a brand name on the market by innovative companies. - Generic medication or treatment: a product equivalent to the innovative product in pharmaceutical form, concentration, method of administration, quality, effectiveness, and therapeutic claim - Insurance Drug Formulary (IDF): an evidence-based disease focused open formulary defined by CHI, which provides an essential drug list of scientific name medications (either prescription or Over The Counter (OTC)), that is required to treat a certain disease. IDF will be maintained and continuously updated to ensure that all SFDA medications are included based on the most recent clinical evidence (national and international guidelines) and are safe and effective for the beneficiaries of CHI. Implementation Phase I (1 October 2022-30 September 2023) A. All physicians and authorized prescribers must comply with the following: 1. Prescribing medicines by scientific name only 2. Include medical indication(s) based on ICD-10 codes 3. Compliance with Ministry of Health and Saudi Food and Drug Authority regulations (SFDA), related to medication prescribing. B. All Health Insurance Companies must comply with the following: 1. Must cover all SFDA registered medicines without exception. 2. Should implement Pharmacy Benefits Management (PBM). solutions to support with the IDF implementation. C. All pharmacies must comply with the following: 1. Dispense medications in accordance with prescription written by scientific name only that includes medical indication(s), and comply with Ministry of Health and Saudi Food and Drug Authority regulations, related to medication dispensing. 2. Medications will be dispensed based on their scientific name according to point D. Page 4 of 6 psbaj مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance D. Medication Copayment: <table><tr><td>Medication Type</td><td>Copayment</td></tr><tr><td>1. Generic medications (prescription or OTC)</td><td>0 to 20% with a maximum pay of 30 SAR, for the total prescription</td></tr><tr><td>2. Brand medications (prescription or OTC):With available registered generics</td><td>Copayment for brands is 0 to 50% for each medication</td></tr><tr><td>3. Brand medications (prescription or OTC):Without available registered generics</td><td>0 to 20% with a maximum pay of 30 SAR, for the total prescription</td></tr><tr><td colspan="2">● Beneficiary must be given the choice between generics and brands with explanation on the coinsurance impact to them.● Medications that should not be replaced as per the SFDA, bylaws, will be considered as generics in term of coinsurance (point 1 above)</td></tr></table> Table (1) to explain Copayment Calculation: <table><tr><td colspan="5">Prescription including 4 medications</td></tr><tr><td>Medication</td><td>Drug Price</td><td>Copay Formula</td><td>Calculated Value</td><td>Total out of pocket(per prescription)</td></tr><tr><td>Medication 1 (Generics)</td><td>SAR 50</td><td>=20 % x Generics price= SAR 10</td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td></tr><tr><td>Medication 2 (Generics)</td><td>SAR100</td><td>=20 % x Generics price= SAR 20</td></tr><tr><td>Medication 3(Irreplaceable Brand)</td><td>SAR 50</td><td colspan="2">=20 % x Irreplaceable Brand price= SAR 10</td><td>*SAR 30*Maximum amount paid by beneficiary, per prescription (include all Generic medications in the prescription not a single item)</td></tr><tr><td>Medication(Replaceable Brand)</td><td>SAR 200</td><td>=50% X price of Replaceable Brand</td><td>SAR 100</td><td>**SAR 100** Copayment for replaceable brands</td></tr><tr><td colspan="4">Total Out of Pocket to be Paid by Beneficiary</td><td>SAR 130</td></tr></table> Page 5 of 6 جلس العصام الصحي مجلس温省 الصحي Council of Health Insurance E. Other notes: 1. Irreplaceable generic drugs according to the regulations of the Saudi Food and Drug Authority. https://www.sfda.gov.sa/sites/default/files/2021-08/SFDADDD.pdf 2. The service provider shall report any unavailability of drugs via the following e-mail to saudi Food and Drug Authority. Shortage.Drug@sfda.gov.sa 3. The service provider shall follow the regulations of Saudi Food and Drug Authority regarding dispensing and distributing pharmaceuticals. https://sfda.gov.sa/sites/default/files/2020-12/SFDA28122020aa1.pdf. 4. The service provider shall follow the procedures and controls of the Saudi Food and Drug Authority in terms of prescribing and dispensing narcotic drugs and psychotropic substances. https://beta.sfda.gov.sa/ar/regulations/62875 5. The service provider shall apply hazard reduction methods for approved and declared pharmaceuticals by the Saudi Food and Drug Authority. https://sfda.gov.sa/en/RMM 6. In case of a medical necessity to not replace a specific medication brand/generic, prescriber must include “Dispense as written” in the prescription and submit prior authorization request that include justifying document to the Insurance Company for evaluation. With consideration of the following upon dispensing the medications: a. Apply copayment mentioned in point No.D;1 & 3, for insurance company approved requests. b. Inform beneficiary and apply copayment amount as mentioned in point No. D;2, for insurance company denied requests. 7. Use the Insurance Drug Formulary as a guide for indication The Council will monitor, support the implementation, and provide the necessary data or information to all stakeholders. Page 6 of 6