لائحة فحوصات اللياقة المهنية و الأمراض غير المعدية

ncosh_gov_sa · regulation · processed · 101 chunks

المجلس الوطني
للساله واتحده المهنيه
#
لانحه فحوصات اللياقه المهنيه
والامراض غير المعديه

[Non-Text]
مقدمه:
انطلاقا من مبادي واهداف السياسه الوطنيه للسلامه والصحه المهنيه الصادره بقرار مجلس الوزاره، رقم 328 وتاريخ 1442/6/13 وتقييم ومنع الاخطار من مصادرها للحد من الاصابات والامراض المهنيه من خلال تطوير التشريعات والانظمه واللوايح والبرامج واي ادوات تنظيميه، واستنادا علي صلاحيات واختصاصات المجلس الوطني للسلامه والصحه المهنيه الوارده بالماده (الثالثه) من تنظيم المجلس الصادر بقرار مجلس الوزاره، رقم 379 وتاريخ 1443/07/07 ووفقا لاحكام المواد الحاديه والثلاثون بعد المايه والاربعون بعد المايه، والسباعه والثمانون بعد المايه من نظام العمل الصادر بالمرسوم والملكي رقم ١/٥٤٤ و ٨ / ٤٢٥ / ٨ / ٤٢٥ و تعديلاته، و ما يرتبط بها من ازاميه اجراء الفحوصات الطبيه، فقد تم اعداد هذه الاللاحيه بالتعاون مع الجهات والهييات الحكوميه والانتشار ومع متملي اصحاب العمل، وممثلي العمل، وبما يتطابق مع افضل المعايير و الممارسات المحليه والعالميه للفحوصات الطبيه للياقه المهنيه مع متطلبات منطقه العمل الدوليه ومنظمه الصحه العالميه ذات الصله، لتوضيح الاليات المتعلقه بالفحوصات الطبيه للياقه المهنيه لجميع المهن في سوق العمل السعودي، وذلك بهدف رصد ومتابعه صحه الافراد، وتعزيز الصحه المهنيه من خلال الفحص ما قبل التعيين، والفحص الدوري للعاملين مما يساهم في الحد من حوادث العمل والامراض المهنيه وتحسين بيثاث العمل في المملكه العربيه السعوديه.
الماده الاولي:
يقصد بالكلمات والمصطلحات الوارده ادناه - اينما وردت في هذه اللايحه - المعاني الموضحه امام كل منها، ما
لم يقتض سياق النص خلاف ذلك:
<table><tr><td>لانحه فحوصات اللباقه المهنيه والاعراض غير المعديه.</td><td>اللغه</td></tr><tr><td>المجلس الوطني للسلامه والصحه المهنيه.</td><td>المجلس</td></tr><tr><td>وزير الموارد البشريه والتنميه الاجتماعيه.</td><td>الوزير</td></tr><tr><td>الوزير المحافظ او الرييس التنفيذي، الرييس المدير، او الامين المشرف، او من يقوم مقامهم.</td><td>المسؤول الاول</td></tr><tr><td>كل شخص طبيعي او اعتباري يشغل عاملا او اكثر مقال اجل او من يفوضه بمنشاات القطاع الخاص.</td><td>صاحب العمل</td></tr><tr><td>كل شخص طبيعي - ذكرا او اني - يعمل لصلحه صاحب عمل و تحت اداره او اشرفاه مقال اجل، رول العامل.</td><td>العامل</td></tr><tr><td>كل من يشغل وظيفه مدنيه عامه في الدوله او يمارس مهامها ايا كانت طبيعه عمل او اسم وظيفه سواء كان ذلك عن طريق التعليم او التعاقد بصفه دايمه او موقته.</td><td>الموظف</td></tr><tr><td>كل مشروع يديره شخص طبيعي او اعتباري، يشغل عاملاو اكثر، مقال اجل اكرا نوعه.</td><td>المنشاه</td></tr><tr><td>هي قدره الفرد، من الناحيه البدنيه والعقبيه والنفسيه، علي اداء المهام الوظيفيه او المهنيهckelت بها دون ان يترتب علي ذلك ضرر علي صاته او خطر علي سلامه الاخرين او البييه المحيطه، يحدد ذلك بنا علي تقييم طي معتمد تجريه جهه تحددها هذه اللايحه.</td><td>اللياقه المهنيه</td></tr><tr><td>حمايه العامل/الموظف من اي خطر مرتبط بعمله يشكل تهديدا لسلامته او صحته، ويشمل ذلك المحنه البدنيه والعقليه والاجتماعيه.</td><td>السلامه والصحه المهنيه</td></tr></table>
2

<table><tr><td>تحديد التغيرات في الحاله الصحيه نتيجه مزاوله انشطه ومهام تؤدي للتعرض لموده معينه في موقع المهنيه.</td><td>متابعه اللياقه المهنيه</td></tr><tr><td>المسوحات الاستقصاييه البحثيه والفحص الاكلينيكي لفرض الوقايه من الاصابه بالامرض المهنيه.</td><td>الفحص الطي المهنيه</td></tr><tr><td>هو الطبيب المتخصص في الطب المهنيه (consultant) وصف الوظيف المهنيه (Occupational Medicine specialist/consultant) في البنيه المستوصات الصحيه، وهو فرع من فروع الطب يعني بصحه وسلامه العاملين في البنيه المستوصات المهنيه.</td><td>الطبيب المهنيه</td></tr><tr><td>المرض الذي ينشا بسبب العمل في مهن او انشطه اقتساديه تبسب هذا المرض، ولا يرجع الي عوامل خارجه عن عمله، بشرط ان يكون هذا المرض واردا في جدول الامراض المهنيه والمحدده فيه هذه الامراض علي سبيل الحصر.</td><td>المرض المهنيه</td></tr><tr><td>المعروفه ايضا باسم الامراض المزمنه، هي امراض تدوم عاده فترات طويله وتنجم عن مزيج من العوامل الرييه والغيرولويه والبنيه والسككه.</td><td>الامراض غير المعديه</td></tr><tr><td>الدماغيه (والسرطانات، والاشراض التنفسيه المزمنه (مثل مرض الريه الانسدادي المزمون والربو) والسكري</td><td>المهنيه</td></tr><tr><td>في عمل او وظيفه يقوم بها الفرد بشكل منتظم، وتتطلب مهارات ومعرفه متخصصه يتم اكتسابها من خلال التعليم او التدريب، وتهدف الي تقديم خدمه او عمل معين مقال اجر او دخل.</td><td>المهنيه</td></tr><tr><td>اي وزاره، او جهاز حكومي، او هييه او مصحه او مؤسسه عامه او صندوق او ما في حكمها، واي جهاز مستقل ذي شخصيه معنويه عامه.</td><td>الجهه</td></tr><tr><td>اي جهه لها علاقه بتنفيذ احكام هذه اللايحه او الانظمه واللوايح والقرارات ذات الصلاه.</td><td>الجهه المختصه</td></tr><tr><td>المهن الذي قد يتعرض اصحابها، بشكل دايم او جزيي، حسب مده التعرض والتكرار، عند ادايهم لمهام العمل لانشطه وعمليات عاليه المخاطر - علي سبيل المثال لا الحصر، مواقع البناء والانشاءات او العمل في خدمات النقل او التعامل مع مواد عاليه الخطوره مثل المواد الكيمياييه او الاسعارات المفرنه، مما يرفع من احتمالات الاصابه بمرض مهني او وquوع حوادث قد تنسب في الوفاه او تسفر عن اصابات بالغه او عجز.</td><td>المهن وبييه العمل ذات المخاطر العالميه</td></tr><tr><td>هي تلك التي تزيد من خطر تعرض العامل للاصابه او المروت بسبب ظروف العمل في المناچم او في ارتفاعات عاليه او عند التعرض لمخاطر العمل المتعدده فيزيه كانت او كيميانيه او حيويه ويحددها تقييم المخاطر.</td><td>المهن الخطره</td></tr><tr><td>هي تلك التي تفرض قيودا علي العامل يحددها القانون وتشمل الفحوس الدوريه وذلك لتعدي اثرها علي لعامل الي غيره ويشمل اثرها سلامه و صحه الاخرين في مكان العمل، او في الاماكن العامه او البنيه المحيطه، مثل الطيران، النقل العام، العمل في مجال الاطعمه، الباحه، الاطفيانيون و غيرهم.</td><td>المهن المقديه</td></tr><tr><td>جميع التدابير الوقاييه.</td><td>التدابير الوقاييه</td></tr><tr><td>هي غياب الموظف/العامل عن العمل لاسباب صحيه تمنعه عن اداء مهامه الوظيفه لمده تتجاوز لثمانيه اسباع متواصله.</td><td>اجازه طبيه طويله</td></tr></table>
3

تدابير السيطره
والتحكم الفعال
هو اطار منهجي معتمد في انظمه السلامه والصحه المهنيه ويستخدم للحد من التعرض للمخاطر
بتسلسل هرمي يبدا بالتدابير الاكثر فعاليه وهي الازاله، ثم الاستبدال، ثم التحكمات الهندسيه، ثم
التحكمات الاداريه، واخيرا ادوات الوقايه الشخصيه.
الماده الثانيه:
تهدف هذه للاله الي توفير اطار شامل ل تقييم اللياقه الصحيه والنفسيه الموظفين/العاملين لضمان قدرتهم علي اداء
مهامهم الوظيفيه بكفاءه وامان بما يتماشي مع المعايير الوظنيه وافضل الممارسات الدوليه والتي تتمثل في:
الحد من اصابات حوادث العمل والامراض المهنيه.
تعزيز اللياقه البدنيه والنفسيه للعاملين/الموظفين.
. ضمان قدره العاملين/الموظفين علي اداء مهامهم بامان وكفاءه.
4. التعريف باليه الفحوصات الطبيه ما قبل التعيين/التوظيف والدوريه لمزاولي المهن ذات المخاطر العاليه.
توحيد نماذج الفحص الطبي قبل التعيين/التوظيف والفحص الدوري والفحص الاستثنايي التي تتناسب مع كل
مهنه وتوفر قواعد بيانات شامله عن الحاله الصحيه لجميع العاملين/الموظفين.
٥. تحسين الامتثال للمعاير واللوايح المحليه والاتفاقيات الدوليه في مجال السلامه والصحه المهنيه.
الماده الثالثه:
١. تسري احكام هذه اللايحه علي جميع العاملين في الجهات العامه، ومنشيات القطاع الخاص، والمنظمات غير
الربحيه، بغض النظر عن نوع العلاقه التعاقديه او طبيعه العمل، وتشمل الموظفين الدايمين، والعاملين بعقود
موقته او موسميه، والمتدربين، وذوي الاعاقه، والعاملين بنظام العمل عن بعد، وذلك في اي من الحالات التاليه:
ا. قبل بدء علاقه العمل عند التقدم للتوظيف، ويشرط اجتياز الفحص الطي للياقه المهنيه قبل اتمام التعيين.
ب. العاملين/الموظفين علي راس العمل في الحالات التاليه:
○ بعد وقوع اصابه مهنيه.
بعد العوده من اجازه مرضيه طويله.
○ عند وجود شكوك علي قدره العامل / الموظف علي اداء عمله.
في حال تطلبت الوظيفه / المهنه فحص طبي ودوي وفقا للنماذج المعتمده والملحقه بهذه اللايحه.
○ عند تغيير المهنه اذا انتقل العامل/الموظف الي وظيفه او مهنه تتطلب نوع فحص مختلف وتتطلب
فحوصات اضافه وفقا لنماذج الفحوصات المعتمده المملحه بهذه اللايحه.
○ في حال حدوت تغيير في بييه العمل ويشمل ولا يقتصر علي التكريف الدايم او الموقت للعام.
○ في استخدم معدات او الات او اجهزه جديده.
ج. عند التقاعد من العمل في حاله التعرض لمواد ذات فتره كمون طويله خلال فتره العمل مثل: ماده
الاسبستوس.
٢. لا يسري تطبيق هذه اللايحه علي الفحوصات الطبيه خارج نطاق الوظيفه/ المهنه.
الماده الرابعه:
يلتزم المسؤول الاول في الجهات الحكوميه /القطاع العام المدني وصاحب العمل في منشات القطاع الخاص وغير الربحي
-او من يفوضونه/ يكلفونه- بما يلي:
4

التحقق واتاكد من اجراء فحوصات اللياقه المهنيه ومتابعه العاملين/الموظفين لديه وفق النماذج المعتمده
والمهن المحدده لهم، واتخاذ الترتيبات اللازمه لتعيين العامل/الموظف من ذلك.
. 2 توفير الموارد اللازمه لاجراء الفحوصات للعاملين/الموظفين لديه.
اشعار الطبيب المختص في الطب المهني باي تعرضات او مخاطر قد تؤثر علي سلامه و صحه العامل/الموظف
اننا، نزاوه العمل، ويتوبع علي صاحب العمل اجاده العام/الموظف لطبيب المختص للتاكد من لياقته
الصحيه.
التاكد من حصول العامل علي المراقبه الصحيه مناسبه لمحاطر الصحه والسلامه التي يتعرض لها في العمل.
العمل علي انشاء سجلات صحيه ضمن معايير نظام حمايه البيانات الشخصيه تثضمن مختلف الوثايق التي تحتوي
علي التاريخ الطي المهني للعامالم/الموظف في مكان عمله، وتقييم المخاطر والتعرضات في مكان العمل،
ومشاركتها مع الاطرف ذات العلاقه من خلال الوسيله التي يقرها المجلس.
دعم الامتثال لاحكام اللايحه.
اتخاذ كافه الاجراءات والتدابير لتنظيم العمل وفق متطلبات اللايحه.
عمل ما يلزم لايجاد عمل بديل اذا كانت وطيفه العامل محظوره طبيا مع مراعاه الحالات الناليه:
ا. اذا حدت تغيرات في الحاله الصحيه للموظف او تطور جديد في القيود الطبيه، يجب علي صاحب العمل
اعاده النظر في العمل البديل المقدم وتحديده بما يتناسب مع الوضع الصحي لضمان نجاح الموظف في
العمل الجديد مع الحفاظ علي صحته وسلامته.
ب. اذا كان العامل/الموظف غير قادر علي اداء مهم العمل البديل بشكل كامل بسبب القيود الطبيه، يجب علي
صاحب العمل توفير التعديلات اللازمه علي ظروف العمل، مثل ساعات العمل المرنه او العمل الجزيي او اي
ترتيبات اخري تضمن استمرار الموظف في بييه امنه وملايمه.
ج. اذا تحسنت حاله الموظف الحويه بمرور الوقت واصبر قادرا علي العوده الي العمل الاصل، يجب علي صاحب
العمل اجراء تقييم شامل يتضمن فحص اللياقه لاستعاده الموظف لوظيفته الاصليه بما يتماشي مع حالته
الصحيه الحاليه.
الماده الخاصه:
يLTZM الموظفين والعاملين بما يلي:
الخضوع الفحوصات اللياقه المهنيه التي تطلبها جهه العمل، وفقا لمتطلبات هذه اللايحه، والنماذج المعتمده.
وطبيعه المهنه
محل التكليف، وبما يع التنسيق بشانه مع الجهه المعنيه داخل المنشاه.
الاقصاح عن الاعراض والاصابات والاعراض المهنيه وتقديم اي معلومات صحيه ضروريه وفقا للنموذج المعتمد.
اشعار صاحب العمل او من يمثله فوزا باي مخاطر او عيوب او ممارسات قد تؤثر علي سلامته او علي سلامه من
حوله داخل بييه العمل.
الماده السادسه:
يجوز لاي من الموظفين او العاملين التقدم ببلاغ الي الجهات المختصه عن اي مخالفات ترتكبها الجهه او المنشاه تتعلق
بعدم تنفيذ متطلبات هذه اللايحه.
الماده السابعه:
يتم اختيار نموذج فحص اللياقه المهنيه للعام/ الموظف وفق المعابير التاليه:
العمل القعقي.
الوصف الوظيفي.
نوعيه المواد، او العوامل الفيزياييه، او الكيمياييه، او الحيويه التي يتعرض لها.
طريقه تعرضه للمواد.
مستوي تعرضه للمواد، او العوامل الفيزياييه، او الكيمياييه، او الحيويه.
5

مده التعرض للمواد، او العوامل الفيزياييه، او الكيمياييه، او الحيويه.
7. تطبيق التدابير الوقاييه وتوفر المعدات الخاصه المطابقه للمواصفات القياسيه الصادره من الهييه السعوديه
للمواصفات والمقاييس والجوده فيما يخص السلامه والصحه المهنيه لتقليل تعرضه للمواد وفق الانظمه ذات
العلاقه ومراقبه التاثيرات الصحيه الضاره.
الماده الثامنه:
لا يجوز استخدام فحص اللياقه المهنيه كبديل عن تنفيذ الضوابط القاييه الفرديه او الجماعيه، وتحظر الاعتماد عليه كاساس
وحيد لحمايه العامل، ويستثني من ذلك الحالات التاليه:
1. استخدام نتايج الفحص لتقيم مدي فعاليه تدابر التحكم المطبقه علي مزاولي المهنه، من خلال قياس
مستويات التعرض المهني.
2. الاستفاده من نتايج الفحص في دعم القرار بتطبيق تدابير وقاييه جديده او اكثر فاعليه، ما دعت الحاجه
لذلك، ويظل صاحب العمل مسوؤلا عن ضمان بييه عمل امنه، بغض النظر عن نتايج فصوص اللياقه المهنيه.
وايراع في جميع الاحوال تطبيق مبدا التدحر في السيطره علي المخاطر، بحيث تقدم التدابير الهندسيه، والاداريه،
وTQNIA ET ALIENI ALIENI ALIENI ALIENI ALIENI ALIENI ALIENI ALIENI ALIENI ALI
وقاليه.
الماده التاسعه
tتمثل انواع الفحوصات الطبيه للياقه المهنيه وفق الاتي:
١. استكمال الاستبانه الملحقه باللايحه من قبل العامل او الموظف.
التراخ الطلي من خلال الطيب المكلف.
الفحص الطي العام:
ا. تقييم العلامات الحيويه.
ب. الفحص السريري الالكينيكي.
ج. فحص الوظايف الحسيه.
الفوصات المخبيه والاشعاعيه.
الفحص التخصص الاضافي حسب طبيعه المهنه وفقا للنماذج المعتمده.
الماده العاشره:
تكون اليه تنفيذ الفوصات وفق الاتي:
الفحص الطي قبل التعليم / التوظيف: يجري هذا الفحص علي جميع المرشحين للوظايف/ المهن، ويشمل
علي تحليل التاريخ الطي وتاريخ الت عرض للظروف المهنيه، وفقا للنماذج المعتمده حسب طبيعه المهنه / الوظيفه.
الفحص الطي الدوري: يجري علي فترات زمنيه منظمه وفقا لمتطلبات كل مهنه/ وظيفه، ونوع ومستوي
المخاطر الصحيه المحتمله، وقد تكون هذه الفحوصات الدوريه "مقيده" قانونيا مثل العمل في الطيران، الفوص،
تصنيع وخدمات الاطعمه، الاطفاء، حمل الاسلحه والتعامل مع المفتجرات والمواد المشعه وغيرها.
6

3. الفحص الطي الاستثنايي: يجري عند الحاجه مثل وقوع حادث او تغير ملحوظ في الاداء، او في حال ملاحظه
الطبيب المختص لعلامات مبكره لامراض مهنيه محدده او وجود مجموعه من الحالات المتشابهه عن
التعرض المحتمل للمخاطر المهنيه او التعرض للمواد السامه، او الاشتباه في تعاطي المواد الممنوعه والمخدره
وعلي الطيب المختص التاكد من الابلاغ عن الاصابه المهنيه او المرض المهني في الجهه المختصه.
الماده الحاديه عشره:
يتكون الفحص الطي الدوري للياقه المهنيه من اربع برامج متكامله علي النحو التالي:
الفوصات اوليه الزاميه: وهي فحوصات اساسيه دوريه تطلب لجميع العاملين في مهن محدده حسب لوايح
الترخيص وال��مارسه، وتشمل:
ا. استبيان اللياقه المهنيه الاجباري.
ب. تقييم العلامات الحيويه.
ج. الفحص الاكلينيكي.
د. فحص الحواس.
ه. الفحوصات المخربيه والاشعاعيه.
وتعد نتايج هذه الفحوص جزءا من السجل الصحي المني الملزم نظاما.
٢. فحوصات متقدمه ازاميه: تحدد بناء علي تقييم المخاطر او ظروف بييات العمل او التي يمق اضافتها من طرف
الطبيب المختص بالطب المهني بناء علي مؤشرات صحيه اخري ومنها:
ا. اختبارات وظايف الريه واختبارات ملامه اجهزه الوقايه التنفسيه.
ب. اختبارات اللياقه الهواييه (التمارين المعتمده علي استهلاك الاكسجين) حسب طبيعه المهام.
ج. اختبارات الكشف عن المواد المخدره.
د. اختبارات تفرضها الوظيفه (مثل الفحوouts المتربه بالامراض المعديه).
3. فحوصات اللياقه المهنيه حسب التعرض: يجب علي المنشاه اضافه الفحوصات حسب التعرض لمخاطر العمل
مثال الكيمياييه او الفيزياييه او الحيويه الي قايمه الفحوصات المطلوبه للمهنه وتحديث ذلك في سياستها
الداخليه، وذلك بما لا يؤثر علي قايمه الفحوصات الاجباريه والخاصه.
فحوصات متقدمه اختياريه: يجوز للجهه المشرفه او المرخصه للمجال الاقتصادي او المسؤول الاول او صاحب
العمل، وضع سياسه خاصه تتعلق بالفحوصات والاحtbارات التي تتناسب مع طبيعه العمل بهيه داخل المنشاه،
بما في ذلك فحوصات الوفاييه الاضافيه المرتبطه بالعمر مثل الماء الازرق (الجوكوما) او تلك المرتبطه بالجنس
مثل فحص سرطان الثدي، عنز الرحم او القولون عند النساء او البوصات ان الالرجال او فحوصات
المواد المذره او التقييمات السلوكيه، بما لا يتعارض مع هذه اللايحه او الانظمه والتشريعات والسياسات
واللوايح الوظنيه ذات العلاقه.
يع الترميز اللوني لمستويات الفحوصات كما يلي:
<table><tr><td>(اللون الازرق) فحص اللياقه المهنيه حسب التعرض</td><td>(اللون الاخضر) فحوصات متقدمه ازاميه</td><td>(اللون البرتقالي) فحوصات اوليه ازاميه</td></tr></table>
الماده الثانيه عشره:
7

تجري فحوصات اللياقه المهنيه للعاملين للمهن ذات المخاطرات العامه بما يتوافق مع الاشتراطات المحدده في لايحه تنظيم
العمل في المهن ذات المخاطر العالميه، ونتقسم هذه الفحوصات الي الفيات التاليه:
١. الفحص الطي للياقه المهنيه للمهن الخطره.
٢. الفحص الطي للياقه المهنيه للمهن المقيده.
تخضع الفحوصات الطبيه للياقه المهنيه المضمنه في نماذج فحوصات اللياقه المهنيه لمزاولي المهن ذات المخاطر العالميه
الي الترميز اللوني لمستويات الفحوصات كما هو موضح في الفقره الرابعه من الحاديه عشره.
الماده الثالثه عشره:
يتم التعامل مع نتايج الفحوصات وفق الاتي:
1. عند الانتها من اجراء الفحص الطي قبل التعيين/التوظيف تكون النتيجه وفقا لما يلي:
ا. لايق صحيا وبسموح له بمزاوله المهنه / الوظيفه المرشح لها.
ب. لايق صحيا مع تحديد القيود او الاعتبارات المطلوب الالتزام بها عند مزاوله المهنه المرشح لها بما في ذلك
المده الزمنيه.
ج. غير لايق صحيا لا يسمح له بمزاوله المهنه / الوظيفه المرشح لها (تحدد المده الزمنيه في الطبيب المهني).
2. في حاله عدم تحقيق متطلبات اللياقه المهنيه بعد الفحص الدوري، يمنع العامل/الموظف من الاستمرار في
مزاوله مهنته ويجب علي الاداره المشرفه اتخاذ الاجراءات اللازمه لتعيير مهنته، ما لم يتوفر هناك دليل كاف يثبت
قدرته علي اداء مهامه الوظيفيه بكفاءه ودون وجود مخاطر علي انفسه او علي الاخرين، من خلال فحوصات اضافيه
او توصيات يحددها طبيب مهني مختص، كما يحق لصاحب العمل استثناء بعض الحالات شريطه عدم تاثر سلامه
وصحه العامل / الموظف بعد موافقه اللجنه والعامل.
وفي حاله الاغتراض فانه يжд للعامل/الموظف، او صاحب العمل طلب تقييم اخر من طبيب فحي مهي مستقل
الماده الرابعه عشره:
يلزم صاحب العمل بتبليغ العامل بنتيجه تقييم اللياقه للعمل فور تلقيه النتيجه من مقدم الخدمه.
يحق للعامل او المرشح للوظيفه الاعتراض علي نتيجه فحص اللياقه المهنيه، ايا كان نوعه، خلال مده لا تتجاوز
ثلاثين (30) يوما من تاريخ التبليغ الرسمي بالنتيجه.
3. تحال الاعتراضات الي لجنه مستقله تشكل في امانه المجلس، وتتولي مراجعه الملفي، والفحوصات،
والتقارير الفنيه ذات الصله. ويجوز للجنه طلب فحوص اضافيه او راي طبي محايد من طبيب فاحص مهني
مستقل.
تقرر اللجنه باصدار قراها خلال مده ٤ لتجاوز خمسه عشر (١٥) يوما من تاريز تسلم الاعتراض.
تعداد قرارات اللجنه ملزمه للجهات المعنيه ما لم يطعن عليها امام الجهات المختصه نظاما، ولا يخل هذا بحق
العامل في اللجوء الي الجهات القضاييه المختصه وفقا للانظمه ذات العلاقه.
الماده الخامسه عشره:
يجب ان يجري الفحص الطي للياقه المهنيه بواسطه فريق مختص تحت اشراف طبيب مختص في الطب المهني معتمد
من الهييه السعوديه للاتخصصات الصحيه.
الماده السادسه عشره:
يلامر الفريق والطبيب المختص في الطب المهني اجراء الفحوصات الطبيه قبل التعيين / التوطيف، والفحوصات الدوريه،
والفحوصات الاستثناييه للعاملين والموظفين، وفقا لنماذج فحص البيانات المهنيه المعتمده المرفقه باللايحه. ويجب التقيد
بالمعايير المحدده في النماذج وعدم تعديلها او تجاوزها الا بعد موافقه امانه المجلس الوطني للسلامه والصحه المهنيه.
8

الماده السابعه عشره:
اعد السجلات الصحيه المهنيه واثايق سريه، ولا يجوز الابطاع عليها الا من قبل مختصي الرعايه الصحيه في المنشاه
او من قبل الجهات المعنيه اجراء الفحوص الطبيه، وفي حدود ما تفتضيه مهامهم، ووفق ل'حكام نظام حمايه
البيانات الشخصيه.
يجوز نقل السجلات الطبيه للعاملين/ الموظفين عند الانتقال الي منشاه اخري بعد الحصول علي موافقه كتابيه
او الكترونيه منهم.
تعتمد اجراءات وتدابير صارمه لضمان امان المعلومات والكنولوجيا وحمايتها لمنع الفقدان، او سوء الاستخدام
او التعديل او الوصول غير المصرح به الي النظام الالكتروني وذلك وفقا لضوابط سياسه حوكمه البيانات الوطنيه
والتنظيمات ذات العلاقه الصادره عن الهييه السعوديه للبيانات والذكراء الاصطناعي.
يحظر علي صاحب العمل الاطلاع علي اي تفاصيل طبيه، وققصر حقه فقط علي معرفه القرار المهني النهاي
المتعلق بقدره العامل علي العمل، والذي يشمل:
لاق.
ب. لان مع فيود او اعتبارات.
ج. غير لايق.
مع بيان القيود او الاعتبارات المهنيه ان وجدت، دون الكشف عن التشخيص او البيانات الطبيه الخاصه.
يتحمل الطبيب المختص في الطب المهي مسؤوليه تويي نتايج فحوصات اللياقه المهنيه بدقه وموضوعيه،
و تسجيلها في السجل الصحي المهي المتعمد للعامل، وفق النماذج والاجراءات المحدده في هذه اللايحه، مع
اللاتزام باحكام نظام حمايه البيانات الشخصيه والخصوصيه الصحيه.
يجب ان تتضمن السجلات كافه الملاحظات الطبيه، والقيود، والتوصيات، موقعه ومؤركه ومكتمله من قبل
الطبيب المختص، وحفظ في ملف العامل لدي الجهه المعنيه، مع تزويد امانه المجلس الوطني للسلامه والصحه
الممنيه بنسبه منها عند الحاجه.
تلا تزم الجهه المحتفظه بالسجلات الطبيه بhfظ السجل الصحي المهني لمده لا تقل عن عشر (10) سنوات من تاريخ
اخر فحص، او لمده خمس (5) سنوات بعد انتها، علقه العمل، ايهما اطول. وفي حال كان العالم قد تعرض خلال
فتره عمليه لمواد او عوامل ذات فتره كمون طويله او اثار صحيه متاخره، مثل الاسبستوس او الاشعاعات المؤينه،
فيجب حفظ السجل لمده لا تقل عن ثالثين (30) سنه بعد وقف العمل و حتي بلوع العامل سن الخامسه و السبعين،
وفقا لمعابر هينه الرقابه النوويه والاشعاعيه و للمعابر الدوليه المعتمده.
الماده الثامنه عشره:
ا. تسري هذه اللايحه علي جميع العاملين داخل اراضي المملكه العربيه السعوديه، بما في ذلك العاملين في
الجهات الحكوميه، او منشات القطاع الخاص، او المنظمات غير الربحيه، ويشمل ذلك العاملين في البعتاث
الدبلواسيه وال-Qنصليه وال-مكاتب-ال-رسميه التابعه للمملكه في الخارج.
لا تسري احكام هذه للاليحه علي العاملين الذين يزاولون اعمالهم خارج المملكه لصالح منشيات سعوديه، ما لم
ينص عقد العمل صراحه علي خضوعهم لها.
في حال تضمن عقد العمل نضا يخضع العامل لاحكام هذه اللايحه اثناء ممارسته للعمل خارج المملكه، فيجب
لا يتعارض ذلك مع الانظمه المعمول بها في الدوله التي يمارس فيها العامل عمله.
• تلازم المنشاه السعوديه، في الحالات المنصوص عليها في الفقره (3)، بالتحقق من مشروعيه تطبيق احكام اللايحه
في الدوله المضيفه، وتتخذ جميع الاجراءات الممكنه لتكيف تنفيذ الفصوص الطبيه وتدابير الصحه المهنيه بما
يحقق الفحر الوقايي، دون مخالفه القوانين المحليه او المساس بحقوق العامل.
الماده التاسعه عشره:
9

في حال مخالفه احكام هذه اللايحه تطبق الجزاءات والعقوبات الوارده في الانظمه واللوايح والقرارات ذات الصله ضمن
النطاق الاشرافي للجهات المختصه.
الماده العشرون:
يصدر المجلس القواعد المنظمه والاحكام والادله ذات الصله بهذه اللايحه.
الماده الحاديه والعشرون:
تنشر هذه اللايحه في الجريده الرسميه، ويعمل بها بعد (180) يوم من تاريخ نشرها.
10

الملحقات
المجلس الوطني
لسب م والضحه المهنيه
[Non-Text]

01
نماذج فحص
اللياقه المهنيه
المجلس الوطني
لسبت مه والضحه المهنيه
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – GENERAL
ا. نماذج الفحص الطي لما قبل التعيين لليه المفهنيه
المرفق ١: نموذج الفحوصات الطبيه العامه يشمل جميع المهن بخلاف الفيه المهنيه التي تتطلب نماذج خاصه
.(GENERRAL MEDICAL SHEET) وفقوصات اضافيه
SEE THE APPENDIX FOR
CANDIDATE'S PERSONAL DECLARATION
<table><tr><td colspan="5">Personal information</td></tr><tr><td colspan="4">Job Code:</td><td>Job Title:Date of joining current job:</td></tr><tr><td colspan="2">Name in full (last, first, middle):</td><td>National ID: Iqama No</td><td colspan="2">Employment: □New hire □Rehire</td></tr><tr><td>Date of birth:</td><td>Gender: □Male □Female</td><td colspan="3">Marital Status: □Single □Married (IF Yes) □Pregnant (If applicable) □YES □No</td></tr><tr><td colspan="2">Address &amp; telephone No.</td><td colspan="3">Email address:</td></tr><tr><td colspan="5">Health Questionnaire</td></tr><tr><td colspan="4">Do you currently have or previously had any of the following conditions?</td><td></td></tr><tr><td colspan="4">1. Cardiovascular problems (High blood pressure, palpitation, Heart/blood vessel disease or fainting) or others.</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td colspan="4">2. Chest problems (asthma, difficulty breathing, chest tightness, coughing or others)</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td colspan="4">3. Any neurological disorder e.g. (severe/frequent headaches, unsteadiness, stroke, transient ischemic attacks, tremors, sleep disorder, paralysis) or others</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td colspan="4">4. Epilepsy, Convulsions or loss of consciousness</td><td>□ Yes □No</td></tr></table>
13
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – GENERAL
<table><tr><td>5.</td><td>Musculoskeletal problems (Joint problems, Restricted mobility, Back problems, Fractures/dislocations)</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>6.</td><td>Psychological disorders e.g. (Anxiety, depression, psychosis, bipolar, Phobia)</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>7.</td><td>Any Eye/vision problem or color blindness</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>8.</td><td>Thyroid or other endocrine problem</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>9.</td><td>Diabetes</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>10.</td><td>Ear, nose, throat, hearing difficulties, tinnitus, or motion sickness requiring medication</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>11.</td><td>Blood disorders/ anemia (e.g. Sickle cell anemia) or others</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>12.</td><td>Urinary problem (Kidney, Bladder or Prostate)</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>13.</td><td>Skin problem (e.g. allergies or dermatitis)</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>14.</td><td>Infectious/contagious diseases</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>15.</td><td>Tuberculosis</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>16.</td><td>Digestive problem</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>17.</td><td>Sleeping Disorders (OSA or Day Time Sleepiness)</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>18.</td><td>Significant injuries</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>19.</td><td>Cancer</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>20.</td><td>Have you ever had any surgeries?</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>21.</td><td>Have you ever been hospitalized?</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>22.</td><td>Suicide attempt</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>23.</td><td>Autoimmune/connective tissue diseases (e.g. Rheumatoid arthritis)</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>24.</td><td>Any health problem, which requires visits to the doctor, or for which you take regular drugs for?</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td colspan="2">If any of the above questions were answered &quot;yes&quot;, please give details by referencing the item number.</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="2">Provide information regarding diagnosis and treatment, including dates of treatment.</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="4">Occupational History:</td></tr></table>
14
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – GENERAL
<table><tr><td>25. Have you ever been exposed to fumes, dust, chemicals, loud noise, radiation, or other hazards at work or elsewhere?IF YES,Industry:----Job title:----Employer address:----Dates of employment:----Type of exposure:----Duration of exposure.----Refer to Occupational Exposure questionnaire</td><td>☐ Yes</td><td>☐ No</td></tr><tr><td>26. Have you ever received worker&#x27;s disability benefits/ compensation?</td><td>☐ Yes</td><td>☐ No</td></tr><tr><td>27. Have you been absent from work for medical reasons in the past five years?</td><td>☐ Yes</td><td>☐ No</td></tr><tr><td>28. Have you ever required light or restricted duty?List type and duration</td><td>☐ Yes</td><td>☐ No</td></tr><tr><td>29. Have you ever had any occupational illness</td><td>☐ Yes</td><td>☐ No</td></tr><tr><td colspan="3">If any of the above questions were answered &quot;yes&quot;, please give details by referencing item number.</td></tr><tr><td colspan="3">Do you use :</td></tr><tr><td>Tobacco (Cigarettes, Shisha, pipe, Vape, ......)</td><td>☐ Yes</td><td>☐ No</td></tr><tr><td>Alcohol</td><td>☐ Yes</td><td>☐ No</td></tr><tr><td>Substance</td><td>☐ Yes</td><td>☐ No</td></tr><tr><td colspan="3">If yes,☐Current use ☐ Previous useGive details:</td></tr><tr><td>Were you subjected to medical examinations (within the past 6 months)</td><td>☐ Yes</td><td>☐ No</td></tr><tr><td colspan="3">If yes, please Specify:</td></tr><tr><td colspan="3">○ Type of assessment:----</td></tr><tr><td colspan="3">○ Purpose:----</td></tr><tr><td colspan="3">○ Medical facility:----</td></tr><tr><td colspan="3">○ Date of examination:----</td></tr></table>
15
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – GENERAL
<table><tr><td colspan="4">○ Attach results if applicable. :----</td></tr><tr><td colspan="4">Vaccination information:</td></tr><tr><td colspan="4">If you are not fully vaccinated, are you willing to take the vaccine (s) for work purposes in KSA?☐ Yes ☐No</td></tr><tr><td colspan="4">PHYSICAL EXAMINATION</td></tr><tr><td colspan="4">General:</td></tr><tr><td>Height (cm):</td><td>Weight (Kg):</td><td colspan="2">BMI (consider waist- to-hip ratio as best alternative)</td></tr><tr><td colspan="2">Pulse rate: ____/min☐ Regular ☐IrregularRespiratory rate: ____/min</td><td>Blood pressure (mm Hg):Systolic:Diastolic:</td><td>Temperature</td></tr><tr><td colspan="4">Vision: Visual Acuity</td></tr><tr><td colspan="3">Unaided</td><td>Aided</td></tr><tr><td colspan="3">Rt. EyeDistant: /20 Near: /20Lt. EyeDistant: /20</td><td>Rt. EyeDistant: /20Near: /20Lt. EyeDistant: /20Near: /20</td></tr><tr><td colspan="4">(Tick the appropriate)</td></tr><tr><td colspan="4">Visual field</td></tr><tr><td>Rt. Eye</td><td colspan="2">Normal</td><td>Defective</td></tr><tr><td>Lt. Eye</td><td colspan="2">Normal</td><td>Defective</td></tr><tr><td colspan="4">Color vision: □Normal □Defective: Red green/others</td></tr><tr><td colspan="4">Hearing:</td></tr><tr><td colspan="4">Whisper test (6 feet):</td></tr><tr><td>RIGHT EAR PASS FAIL</td><td colspan="2">LEFT EAR</td><td>PASS FAIL</td></tr></table>
16
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – GENERAL
<table><tr><td colspan="2">IF IMPAIRED, AUDIOMETRY SHOULD BE DONE</td></tr><tr><td colspan="2">Physical Findings:(Circle the appropriate)</td></tr><tr><td>General Appearance</td><td>Normal Abnormal</td></tr><tr><td>1. Pallor</td><td>Normal Abnormal</td></tr><tr><td>2. Edema</td><td>Normal Abnormal</td></tr><tr><td>3. Jaundice</td><td>Normal Abnormal</td></tr><tr><td>4. Heart (Rhythm, sounds and murmurs)</td><td>Normal Abnormal</td></tr><tr><td>5. Cognitive functions</td><td>Normal Abnormal</td></tr><tr><td>6. Psychiatric (appearance, behavior, mood, thoughts, communication, and memory)</td><td>Normal Abnormal</td></tr><tr><td>7. Mouth/teeth</td><td>Normal Abnormal</td></tr><tr><td>8. Ears, nose, throat</td><td>Normal Abnormal</td></tr><tr><td>9. Lung and Chest (not including breast exam)</td><td>Normal Abnormal</td></tr><tr><td>10. Abdomen (including organomegaly and hernia)</td><td>Normal Abnormal</td></tr><tr><td>11. Urinary and genital system (not including pelvic exam)</td><td>Normal Abnormal</td></tr><tr><td>12. Upper &amp; lower extremities (strength and range of motion)</td><td>Normal Abnormal</td></tr><tr><td>13. Spine</td><td>Normal Abnormal</td></tr><tr><td>14. Neurological (Equilibrium, tendon reflexes, coordination, etc.)</td><td>Normal Abnormal</td></tr><tr><td>15. Skin</td><td>Normal Abnormal</td></tr><tr><td colspan="2">Details of abnormality:</td></tr></table>
Investigation
• Complete Urine Analysis
• HbA1C (only if known diabetic or abnormal urinalysis)
• Electrocardiogram (ECG) (above the age of 40 years only)
17
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – GENERAL
- Chest X-ray Post-Ant view (CXR-PA), (if clinically indicated).
• Audiometry (if clinically indicated or as baseline for applicable jobs)
HEALTHCARE:
• Complete Blood Count (CBC)
- Urine Drug Screening
• Liver and renal function
• HBV, HCV, and HIV screening (If vaccinated against HBV, a HBsAb titer should be performed).
- If vaccinated or has previous natural infection with Measles, Mumps, Rubella or Varicella, a document of the presence of protective serum IgG against those infections is mandatory.
• Interferon-gamma release assay (IGRA)
• Respiratory FIT testing (if needed).
Occupationally Exposed Radiation Workers
• Complete Blood Count (CBC) with differential (baseline)
• Liver and Renal Function Tests (LFTs, RFTs) (baseline)
• Respiratory fit testing (baseline)
MINING AND UNDERGROUND:
• Chest X-ray Post-Ant view (CXR-PA), (baseline).
• Spirometry and respiratory fit testing (baseline)
• Audiometry (baseline)
• Respiratory FIT testing (if needed)
ARMED PERSONNEL:
• Hepatic and Renal function tests
• CBC & Hemoglobin electrophoresis, G6PD (Air Forces pilot and crew only)
• HBV, HCV, and HIV screening
- Spirometry
• Chest x-ray (baseline)
• Audiometry (baseline)
• Drug Screening (Preplacement & Random)
OIL AND GAS:
• CBC and Hemoglobin Electrophoresis
• Audiometry (baseline)
• Spirometry and respiratory fit testing (baseline)
18
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – GENERAL
COMMERCIAL DRIVER:
• Audiometry (Baseline) average hearing loss of 0.5,1.0&2.0 kHz in better ear < 40dBA
• Visual field assessment if clinically indicated
FIRE FIGHTER
• Aerobic capacity (minimum MET level of 12)
○ Harvard Step Test or Chester treadmill walk test or Bruce protocol or equivalent
• CBC with differential, RBC indices and morphology, and platelet count
• Renal function test
• Fasting blood glucose
• Liver function test
- Lipid profile
• HIV Ab
• Hepatitis C screening + confirmation only if positive baseline and following occupational exposure
• Hepatitis B base line (HBsAg) and vaccination with titers 1-2 months after completion of 3 dose series.
• Tetanus/diphtheria /pertussis (Tdap) vaccine once then Td booster every 10 years
• Document (MMR) or provide two doses according to immunization guidelines.
• Spirometry: annually to measure (FVC), (FEV1), and the absolute FEV1/FVC ratio
AVIATION:
• Comply with the roles set by the General Authority of Civil Aviation (GACA)
regarding civil aviation periodic medical assessments or the Unified Aeromedical Guidelines for G.C.C Armed Forces as applicable.
• Only authorized aviation medical examiners have the authority to issue medical certificates.
- Certificates may be issued, denied, or forwarded to the General Authority of Civil Aviation (GACA) for additional review via the website https://avmed.gaca.gov.sa/md
ELECTRICAL LINE WORKERS:
• Visual assessment including color and depth perception testing
• Urine Drug Screening (pre-placement and random)
Note:
Copies of all investigation reports, X-ray reports, etc. . . . should be attached to this form as part of the record.
19
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – GENERAL
FINAL DECISION OF PRE-PLACEMENT MEDICAL EXAMINATION REPORT
Job title:
Name of the candidate:
Job code:
ID TYPE: (NATIONAL ID) (PASSPORT)
ID NUMBER:
(Attach copy)
Fitness determination:
FIT
- All other fitness determinations should be referred to Occupational Medicine Specialist/Consultant, including:
FIT with considerations
FIT with restrictions.
UNFIT
Name of health professional:
Signature :
Date
20
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – MARINE MEDICAL SHEET
(MARINE MEDICAL SHEET) : نموذج 2 المرفق
SEE THE APPENDIX FOR
CANDIDATE'S PERSONAL DECLARATION
<table><tr><td colspan="4">Personal information</td></tr><tr><td colspan="2">Job Code:</td><td colspan="2">Job Title:Date of joining current job:</td></tr><tr><td colspan="2">Name in full (last, first, middle):</td><td>National ID: Iqama No</td><td>Employment:New hireRehire</td></tr><tr><td colspan="2">Department (deck/engine/radio/food handling/other):</td><td colspan="2">Date of birth:</td></tr><tr><td colspan="2">Routine and emergency duties (if known):</td><td colspan="2">Gender: Male Female</td></tr><tr><td colspan="2">Type of ship (e.g. container, tanker, passenger):</td><td colspan="2">Marital Status:Single Married (IF Yes)Pregnant (If applicable)YESNO</td></tr><tr><td colspan="2">Trade area (e.g. coastal, tropical, worldwide):</td><td colspan="2"></td></tr><tr><td colspan="2">Address &amp; telephone No.</td><td colspan="2">Email address :</td></tr><tr><td colspan="4">Health Questionnaire</td></tr><tr><td colspan="4">Do you currently have or previously had any of the following conditions?</td></tr><tr><td colspan="2">1. Cardiovascular problems (High blood pressure, palpitation, Heart/blood vessel disease or fainting) or others.</td><td colspan="2">YesNo</td></tr><tr><td colspan="2">2. Chest problems (asthma, Difficulty breathing, chest tightness, coughing or others)</td><td colspan="2">YesNo</td></tr><tr><td colspan="2">3. Any neurological disorder e.g. (Severe/frequent headaches, Unsteadiness, Stroke, transient ischemic attacks, Tremors, sleep disorder, paralysis) or others</td><td colspan="2">YesNo</td></tr><tr><td colspan="2">4. Epilepsy, Convulsions or loss of consciousness</td><td colspan="2">YesNo</td></tr><tr><td colspan="2">5. Musculoskeletal problems (Joint problems, Restricted mobility, Back problems, Fractures/dislocations)</td><td colspan="2">YesNo</td></tr><tr><td colspan="2">6. Psychological disorders e.g. (Anxiety, depression, psychosis, bipolar, Phobia)</td><td colspan="2">YesNo</td></tr></table>
21
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – MARINE MEDICAL SHEET
<table><tr><td>7. Any Eye/vision problem or color blindness</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>8. Thyroid or other endocrine problem</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>9. Diabetes</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>10. Ear, nose, throat, Hearing difficulties, tinnitus, or Motion sickness requiring medication</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>11. Blood disorders/ anemia (e.g. Sickle cell anemia) or others</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>12. Urinary problem (Kidney, Bladder or Prostate)</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>13. Skin problem (e.g. allergies or dermatitis)</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>14. Infectious/contagious diseases</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>15. Tuberculosis</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>16. Digestive problem</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>17. Sleeping Disorders (OSA or Day Time Sleepiness)</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>18. Significant injuries</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>19. Cancer</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>20. Have you ever had any surgeries?</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>21. Have you ever been hospitalized?</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>22. Suicide attempt</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>23. Autoimmune/connective tissue diseases (e.g. Rheumatoid arthritis)</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>24. Dizziness</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>25. Varicose veins/piles</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>26. Allergies to any medication, food, etc..?</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>27. Hernia</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>28. Amputation</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>29. Have you ever been signed off as sick or repatriated from a ship?</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>30. Have you ever been declared unfit for sea duty?</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>31. Do you feel healthy and fit to perform the duties of your designated position/occupation?</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr></table>
22
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – MARINE MEDICAL SHEET
<table><tr><td>32. Any health problem, which requires visits to the doctor, or for which you take regular drugs?If any of the above questions were answered &quot;yes&quot;, please give details by referencing the item number.Provide information regarding diagnosis and treatment, including dates of treatment.</td><td>□ Yes □ No</td></tr><tr><td colspan="2">Occupational history:</td></tr><tr><td>33. Have you ever been exposed to fumes, dust, chemicals, loud noise, radiation, or other hazards at work or elsewhere?IF YES,Industry:----Job title:----Employer address:----Dates of employment:----Type of exposure.----Duration of exposure.----Refer to Occupational Exposure questionnaire</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>34. Have you ever received worker&#x27;s disability benefits/ compensation?</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>35. Have you been absent from work for medical reasons in the past five years?</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>36. Have you ever required light or restricted duty?List type and duration</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>37. Have you ever had any occupational illness</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td colspan="2">If any of the above questions were answered &quot;yes&quot;, please give details by referencing item number.</td></tr><tr><td colspan="2">Do you use:Tobacco (Cigarettes, Shisha, pipe, Vape, .......)</td></tr><tr><td>Alcohol</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>Substance</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td colspan="2">If yes,</td></tr></table>
23
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – MARINE MEDICAL SHEET
<table><tr><td colspan="4">□Current use □Previous useGive details:</td></tr><tr><td colspan="2">Were you subjected to medical examinations (within the past 6 months)</td><td>□Yes</td><td>□No</td></tr><tr><td colspan="4">If yes, please Specify:</td></tr><tr><td colspan="4">● Type of assessment:----</td></tr><tr><td colspan="4">● Purpose:----</td></tr><tr><td colspan="4">● Medical facility:----</td></tr><tr><td colspan="4">● Date of examination:----</td></tr><tr><td colspan="4">● Attach results if applicable.----</td></tr><tr><td colspan="4">Vaccination information:If you are not fully vaccinated, are you willing to take the vaccine (s) for work purposes in KSA?□ Yes □No</td></tr><tr><td colspan="4">PHYSICAL EXAMINATION</td></tr><tr><td colspan="4">General:</td></tr><tr><td>Height (cm):</td><td>Weight (Kg):</td><td colspan="2">BMI (consider waist- to-hip ratio as best alternative)</td></tr><tr><td>Pulse rate: ____/min□ Regular □IrregularRespiratory rate: ____/min</td><td>Blood pressure (mm Hg):Systolic: ____Diastolic: ____</td><td colspan="2">Temperature</td></tr><tr><td colspan="4">Vision: Visual Acuity</td></tr><tr><td colspan="2">Unaided</td><td colspan="2">Aided</td></tr><tr><td colspan="2">Rt. Eye</td><td colspan="2">Rt. Eye</td></tr><tr><td colspan="2">Distant: /20 Near: /20</td><td colspan="2">Distant: /20 Near: /20</td></tr><tr><td colspan="2">Lt. Eye</td><td colspan="2">Lt. Eye</td></tr><tr><td colspan="2">Distant: /20 Near: /20</td><td colspan="2">Distant: /20 Near: /20/20</td></tr><tr><td colspan="4">(Tick the appropriate)</td></tr><tr><td colspan="4">Visual field</td></tr><tr><td>Rt. Eye</td><td>Normal</td><td colspan="2">Defective</td></tr></table>
24
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – MARINE MEDICAL SHEET
<table><tr><td colspan="2">Lt. Eye</td><td>Normal</td><td colspan="2">Defective</td></tr><tr><td colspan="5">Color vision: □Normal □Defective: Red-green/others</td></tr><tr><td colspan="5">Hearing :</td></tr><tr><td colspan="5">Whisper test (6 feet) :</td></tr><tr><td colspan="3">RIGHT EAR PASS FAIL</td><td>LEFT EAR</td><td>PASS FAIL</td></tr><tr><td colspan="5">IF IMPAIRED, AUDIOMETRY SHOULD BE DONE</td></tr><tr><td colspan="5">Physical Findings:(Circle the appropriate)</td></tr><tr><td colspan="3">General Appearance</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">1. Pallor</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">2. Edema</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">3. Jaundice</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">4. Heart (Rhythm, sounds and murmurs)</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">5. Cognitive functions</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">6. Psychiatric (appearance, behavior, mood, thoughts and communication, and memory)</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">7. Mouth/teeth</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">8. Ears, nose, throat Sinuses, tympanic membrane</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">9. Eyes</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">10. Ophthalmoscopy</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">11. Pupils</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">12. Eye movement</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">13. Varicose veins</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">14. Anus (Not including digital examination)</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">15. Lung and Chest (not including breast exam)</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">16. Abdomen (including organomegaly and hernia)</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">17. Urinary and genital system (not including pelvic exam)</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr></table>
25
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – MARINE MEDICAL SHEET
<table><tr><td>18. Upper &amp; lower extremities (strength and range of motion)</td><td>□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td>19. Spine</td><td>□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td>20. Neurological (Equilibrium, tendon reflexes, coordination, etc.)</td><td>□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td>21. Skin</td><td>□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="2">Details of abnormality:----</td></tr></table>
Investigation
- Urine Analysis
• HIV Ab and Hepatitis screening
- HbA1C (only if known diabetic or abnormal urinalysis)
• Electrocardiogram (ECG) (above age of 40 years only)
- Chest X-ray Post-Ant view (CXR-PA), (if clinically indicated).
• Audiometry (if clinically indicated or as baseline for applicable jobs)
PROFESSIONAL LICENSE OR CERTIFICATE
If you are professionally licensed or certified to perform your current job (pilot, ship crew, respirator user, crane operator, firefighter, and others) please attach a copy of your professional license or certificate.
Note:
Copies of all investigation reports, X-ray reports, etc . . . should be attached to this form as part of the record.
26
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – MARINE MEDICAL SHEET
FINAL DECISION OF PRE-PLACEMENT MEDICAL EXAMINATION REPORT
Assessment of fitness for service at sea
On the basis of the examinee's personal declaration, my clinical examination and the diagnostic test results recorded above, I declare the examinee medically:
<table><tr><td>Fit for look-out duty</td><td colspan="3">Not fit for look-out duty</td></tr><tr><td></td><td>Deck service</td><td>Engine service</td><td>Catering service Other services</td></tr><tr><td>Fit</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Unfit</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Without restrictions</td><td>With restrictions</td><td>Visual aid required</td><td>Yes No</td></tr></table>
Job title: Name of the candidate:
Job code:
ID TYPE: (NATIONAL ID) (PASSPORT)
ID NUMBER:
(Attach copy)
Medical opinion based on:
FIT
- All other fitness determinations should be referred to Occupational Medicine Specialist/Consultant, including:
• FIT with considerations
• FIT with restrictions.
UNFIT
Medical certificate's date of expiration (day/month/year) :
Name of Heath Professional :
Signature
Date:
27
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – FOOD HANDLERS
(FOOD HANDLERS MEDICAL SHEET) المرفق 3: نموذج
SEE THE APPENDIX FOR
CANDIDATE'S PERSONAL DECLARATION
<table><tr><td colspan="4">Personal information</td></tr><tr><td colspan="2">Job Code :</td><td colspan="2">Job Title :Date of joining current job:</td></tr><tr><td>Name in full (last, first, middle):</td><td colspan="2">National ID :Iqama No</td><td>Employment :□New hire □Rehire</td></tr><tr><td>Date of birth :</td><td colspan="2">Gender :□ Male □Female</td><td>Marital Status:□ Single□ Married (IF Yes)□Pregnant (If applicable)□YES □NO</td></tr><tr><td>Address &amp; telephone No.</td><td colspan="3">Email address :</td></tr><tr><td colspan="4">Health Questionnaire</td></tr><tr><td colspan="4">Do you currently have or previously had any of the following conditions?</td></tr><tr><td colspan="2">1. Cardiovascular problems (High blood pressure, palpitation, Heart/blood vessel disease or fainting) or others.</td><td colspan="2">□ Yes □No</td></tr><tr><td colspan="2">2. Chest problems (asthma, Difficulty breathing, chest tightness, coughing or others)</td><td colspan="2">□ Yes □No</td></tr><tr><td colspan="2">3. Any neurological disorder e.g. (Severe/frequent headaches, Unsteadiness, Stroke, transient ischemic attacks, Tremors, sleep disorder, paralysis) or others</td><td colspan="2">□ Yes □No</td></tr><tr><td colspan="2">4. Epilepsy, Convulsions or loss of consciousness</td><td colspan="2">□ Yes □No</td></tr><tr><td colspan="2">5. Musculoskeletal problems (Joint problems, Restricted mobility, Back problems, Fractures/dislocations)</td><td colspan="2">□ Yes □No</td></tr><tr><td colspan="2">6. Psychological disorders e.g. (Anxiety, depression, psychosis, bipolar, Phobia)</td><td colspan="2">□ Yes □No</td></tr><tr><td colspan="2">7. Any Eye/vision problem or color blindness</td><td colspan="2">□ Yes □No</td></tr><tr><td colspan="2">8. Thyroid or other endocrine problem</td><td colspan="2">□ Yes □No</td></tr></table>
28
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – FOOD HANDLERS
<table><tr><td>9. Diabetes</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>10. Ear, nose, throat, Hearing difficulties, tinnitus, or Motion sickness requiring medication</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>11. Blood disorders/ anemia (e.g. Sickle cell anemia) or others</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>12. Urinary problem (Kidney, Bladder or Prostate)</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>13. Skin problem (e.g. allergies or dermatitis)</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>14. Infectious/contagious diseases</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>15. Tuberculosis</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>16. Digestive problem</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>17. Sleeping Disorders (OSA or Day Time Sleepiness)</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>18. Significant injuries</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>19. Cancer</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>20. Have you ever had any surgeries?</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>21. Have you ever been hospitalized?</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>22. Suicide attempt</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>23. Autoimmune/connective tissue diseases (e.g. Rheumatoid arthritis)</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>24. Liver disease</td><td></td></tr><tr><td>25. Deformity</td><td></td></tr><tr><td>26. Jaundice</td><td></td></tr><tr><td>27. Are you currently, or have you over the last seven days, suffered from diarrhea/vomiting?</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>28. At present, are you suffering from:i. Skin trouble affecting hands, arms or faceii. Boils, styes or sepsis on your fingers or handsiii. Discharge from eye, ear or gums/mouth</td><td>□ Yes □No</td></tr></table>
29
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – FOOD HANDLERS
<table><tr><td>29. Do you suffer from :i. Recurring skin or ear infection ?ii. A recurring bowel disorder</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>30. In the last 5 days, have you been in contact with anyone who may have been suffering from cholera?</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>31. In the last 7 days, have you been in contact with anyone with diarrhoea or vomiting?</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>32. In the last 21 days have you been in contact with anyone who may have been suffering from typhoid or paratyphoid or jaundice person?</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>33. Have you ever had, or are you now known to be a carrier of typhoid or paratyphoid? Or do not have a certificate of antityphoid vaccine (valid for 3 years)</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>34. Have you ever had, or are you now known to have typhoid fever?</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>35. Any health problem, which requires visits to the doctor, or for which you take regular drugs?If any of the above questions were answered &quot;yes&quot;, please give details by referencing the item number.Provide information regarding diagnosis and treatment, including dates of treatment.</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td colspan="2">Occupational history:</td></tr><tr><td>36. Have you ever been exposed to fumes, dust, chemicals, loud noise, radiation, or other hazards at work or elsewhere?IF YES,Industry:----Job title:----Employer address:----Dates of employment:----Type of exposure.----Duration of exposure.----Refer to Occupational Exposure questionnaire</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>37. Have you ever received worker&#x27;s disability/ compensation?</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>38. Have you been absent from work for medical reasons in the past five years?</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>39. Have you ever required light or restricted duty?List type and duration</td><td>□ Yes □No</td></tr><tr><td>40. Have you ever had any occupational illness</td><td>□ Yes □No</td></tr></table>
30
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – FOOD HANDLERS
<table><tr><td colspan="3">If any of the above questions were answered &quot;yes&quot;, please give details by referencing item number.</td></tr><tr><td colspan="3">Do you use :</td></tr><tr><td>Tobacco (Cigarettes, Shisha, pipe, Vape, .......)</td><td>□ Yes</td><td>□No</td></tr><tr><td>Alcohol</td><td>□ Yes</td><td>□No</td></tr><tr><td>Substance</td><td>□ Yes</td><td>□No</td></tr><tr><td colspan="3">If yes,□Current use □ Previous useGive details:</td></tr><tr><td>Were you subjected to medical examinations (within the past 6 months)</td><td>□ Yes</td><td>□No</td></tr><tr><td colspan="3">2. If yes, please Specify :</td></tr><tr><td colspan="3">● Type of assessment:----</td></tr><tr><td colspan="3">● Purpose:----</td></tr><tr><td colspan="3">● Medical facility:----</td></tr><tr><td colspan="3">● Date of examination:----</td></tr><tr><td colspan="3">● Attach results if applicable.----</td></tr><tr><td colspan="3">Vaccination information:</td></tr><tr><td colspan="3">If you are not fully vaccinated, are you willing to take the vaccine (s) for work purposes in KSA?□ Yes □No</td></tr><tr><td colspan="3">PHYSICAL EXAMINATION</td></tr><tr><td colspan="3">General:</td></tr><tr><td>Height (cm):</td><td>Weight (Kg):</td><td>BMI (consider waist- to-hip ratio as best alternative)</td></tr><tr><td>Pulse rate: ____/min□ Regular □IrregularRespiratory rate: ____/min</td><td>Blood pressure (mm Hg):Systolic: ____Diastolic: ____</td><td>Temperature</td></tr><tr><td colspan="3">Vision: Visual Acuity</td></tr><tr><td colspan="2">Unaided</td><td>Aided</td></tr><tr><td>Rt. Eye</td><td></td><td>Rt. Eye</td></tr><tr><td>Distant: /20</td><td>Near: /20</td><td>Distant: /20 Near: /20</td></tr><tr><td>Lt. Eye</td><td></td><td>Lt. Eye</td></tr></table>
31
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – FOOD HANDLERS
<table><tr><td>Distant: /20</td><td>Near: /20</td><td></td><td>Distant: /20</td><td>Near: /20</td></tr><tr><td colspan="5">(Tick the appropriate)</td></tr><tr><td colspan="5">Visual field</td></tr><tr><td colspan="2">Rt. Eye</td><td colspan="2">Normal</td><td>Defective</td></tr><tr><td colspan="2">Lt. Eye</td><td colspan="2">Normal</td><td>Defective</td></tr><tr><td colspan="5">Color vision: □Normal □Defective: Red-green/others</td></tr><tr><td colspan="5">Hearing:</td></tr><tr><td colspan="5">Whisper test (6 feet):</td></tr><tr><td>RIGHT EAR</td><td>PASS</td><td>FAIL</td><td>LEFT EAR</td><td>PASS FAIL</td></tr><tr><td colspan="5">IF IMPAIRED, AUDIOMETRY SHOULD BE DONE</td></tr><tr><td colspan="5">Physical Findings:(Circle the appropriate)</td></tr><tr><td colspan="3">General Appearance</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">1. Pallor</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">2. Edema</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">3. Jaundice</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">4. Eye</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">5. Conjunctiva</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">6. Clubbing</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">7. Cyanosis</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">8. Cervical lymph node enlargement</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">9. Nails conditions</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">10. Heart (Rhythm, sounds and murmurs)</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">11. Cognitive functions</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">12. Psychiatric (appearance, behavior, mood, thoughts and communication, and memory, etc)</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">13. Mouth/teeth</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr><tr><td colspan="3">14. Ears, nose, throat</td><td colspan="2">□ Normal □ Abnormal</td></tr></table>
32
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – FOOD HANDLERS
<table><tr><td>15. Lung and Chest (not including breast exam)</td><td>Normal Abnormal</td></tr><tr><td>16. Abdomen (including organomegaly and hernia)</td><td>Normal Abnormal</td></tr><tr><td>17. Urinary and genital system (not including pelvic exam)</td><td>Normal Abnormal</td></tr><tr><td>18. Upper &amp; lower extremities (strength and range of motion)</td><td>Normal Abnormal</td></tr><tr><td>19. Spine</td><td>Normal Abnormal</td></tr><tr><td>20. Neurological (Equilibrium, tendon reflexes, coordination, etc.)</td><td>Normal Abnormal</td></tr><tr><td>21. Skin</td><td>Normal Abnormal</td></tr><tr><td colspan="2">Details of abnormality:----</td></tr></table>
Investigation
• Complete Urine Analysis
• HbA1C (only if known diabetic or abnormal urinalysis)
• Electrocardiogram (ECG) (above the age of 40 years only)
- Chest X-ray Post-Ant view (CXR-PA) (if clinically indicated).
• Audiometry (if clinically indicated or as baseline for applicable jobs)
• QuantiFERON test
- Widal test
• Stool examination for ova & parasite
• Stool culture and sensitivity for S. typhi to R/O Typhoid carrier (if clinically indicated– History of typhoid fever)
- Stool or Rectal swab culture and Sensitivity for Typhidot, Viral study to R/O Cholera, Typhoid, Shigellosis or EHEC infection (if clinically indicated – active diarrhoea with or without fever or dysentery)
• Anti- Hepatitis A Virus IgM (if clinically indicated – Jaundice and fever)
Note:
Copies of all investigation reports, X-ray reports, etc ... should be attached to this form as part of the record.
33
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – FOOD HANDLERS
FINAL DECISION OF PRE-PLACEMENT MEDICAL EXAMINATION REPORT
Job title: Name of the candidate:
Job code:
ID TYPE: NATIONAL PASSPORT ID NUMBER:
(Attach copy)
Fitness determination:
- FIT
- All other fitness determinations should be referred to Occupational Medicine Specialist/Consultant, including:
- FIT with considerations
- FIT with restrictions.
- UNFIT
Name of health professional:
Signature:
Date:
34
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – DIVING
( DIVING MEDICAL SHEET ) : nomodžg 4
SEE THE APPENDIX FOR
CANDIDATE'S PERSONAL DECLARATION
<table><tr><td colspan="4">Personal information</td></tr><tr><td>Job Code:</td><td colspan="3">Job Title:Date of joining current job:</td></tr><tr><td>Name in full (last, first, middle):</td><td>National ID:IQama No</td><td colspan="2">Employment:□New hire □Rehire</td></tr><tr><td>Date of birth:</td><td colspan="3">Gender:□ Male □Female □ Single□ Married (IF Yes)□Pregnant (If applicable)□YES □No</td></tr><tr><td>Address &amp; telephone No.</td><td colspan="3">Email address :</td></tr><tr><td colspan="4">Health Questionnaire</td></tr><tr><td colspan="4">Do you currently have or previously had any of the following conditions?</td></tr><tr><td>1. Cardiovascular problems (High blood pressure, palpitation, Heart/blood vessel disease or fainting) or others.</td><td colspan="3">□ Yes □No</td></tr><tr><td>2. Chest problems (asthma, Difficulty breathing, chest tightness, coughing or others)</td><td colspan="3">□ Yes □No</td></tr><tr><td>3. Any neurological disorder e.g. (Severe/frequent headaches, Unsteadiness, Stroke, transient ischemic attacks, Tremors, sleep disorder, paralysis) or others</td><td colspan="3">□ Yes □No</td></tr><tr><td>4. Epilepsy, Convulsions or loss of consciousness</td><td colspan="3">□ Yes □No</td></tr><tr><td>5. Musculoskeletal problems (Joint problems, Restricted mobility, Back problems, Fractures/dislocations)</td><td colspan="3">□ Yes □No</td></tr><tr><td>6. Psychological disorders e.g. (Anxiety, depression, psychosis, bipolar, Phobia)</td><td colspan="3">□ Yes □No</td></tr><tr><td>7. Any Eye/vision problem or color blindness</td><td colspan="3">□ Yes □No</td></tr><tr><td>8. Thyroid or other endocrine problem</td><td colspan="3">□ Yes □No</td></tr><tr><td>9. Diabetes</td><td colspan="3">□ Yes □No</td></tr><tr><td>10. Ear, nose, throat, sinuses, Hearing difficulties, tinnitus, or Motion sickness requiring medication</td><td colspan="3">□ Yes □No</td></tr></table>
35
[Non-Text]

PRE-PLACEMENT MEDICAL ASSESSMENT – DIVING
<table><tr><td>11. Blood disorders/ anemia (e.g. Sickle cell anemia) or others</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>12. Urinary problem (Kidney, Bladder or Prostate)</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>13. Skin problem (e.g. allergies or dermatitis)</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>14. Infectious/contagious diseases</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>15. Tuberculosis</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>16. Digestive problem</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>17. Sleeping Disorders (OSA or Day Time Sleepiness)</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>18. Significant injuries</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>19. Cancer</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>20. Have you ever had any surgeries?</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>21. Have you ever been hospitalized?</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>22. Suicide attempt</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>23. Autoimmune/connective tissue diseases (e.g. Rheumatoid arthritis)</td><td>□ Yes</td><td>□ No</td></tr><tr><td>24. 

…(62,597 more chars)