ncar · policy · processed · 41 chunks
# مجلس الصحه التعاوني Council of Cooperative Health Insurance سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص (الاحتيال، سوء الاستخدام، والاهمال) والمعتمده بتاريخ ٢٠٢١/٠٤/١٢م # للوثايق والمحفوظات National Center for Archives & Records # الفهرس الباب الاول البند الاول: المقدمه ...... البند الثاني: الغرض: البند الثالث: نطاق التطبيق الباب الثاني البند الرابع: التعريفات الباب الثالث البند الخامس: الحد الادني من الاجراءات الواجب اتخاذها من قبل اطراف العلاقه التامينيه: الباب الرابع البند السادس: المؤشرات الاستدلاليه لممارسه الاحتيال والاهمال واساءه الاستخدام من قبل شركات التامين وشركات اداره المطالبات الطبيه TPA : البند السابع: المؤشرات الاستدلاليه لممارسه الاحتيال والاهمال واساءه الاستخدام من قبل مقدمي الخدمه. البند الثامن: المؤشرات الاستدلاليه لممارسه الاحتيال والاهمال واساءه الاستخدام من قبل الممارسين الصحيين. البند التاسع : المؤشرات الاستدلاليه لممارسه الاحتيال والاهمال واساءه الاستخدام من قبل صاحب العمل (حامل الوثيقه). البند العاشر: المؤشرات الاستدلاليه لممارسه الاحتيال والاهمال واساءه الاستخدام من قبل المؤمن لهم (المستفيدين): الباب الخامس البند الحادي عشر : الاجراءات النظاميه التي يجب اتخاذها من قبل اطراف العلاقه التامينيه في حال وجود شبهه احتيال او اهمال او سوء استخدام: الباب السادس البند الثاني عشر : سريان اعتماد السياسه وتعديلها. النموذج رقم (1) National Center for Archives & Records سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص الصفحه ٢ من ١٥ CCHI-06-PR-02-1/0 # الباب الاول مجلس الفن الصحي التعاوني Council of Cooperative Health Insurance ## البند الاول: المقدمه: استنادا الي الادوات النظاميه ادناه وبناء علي دراسه مكثفه لقطاع التامين الصحي الخاص من خلال حصر وتحديد التحديات والدروس المستفاده، تم اعداد هذه السياسه وتحديد الخطوات القادمه: 1. نظام الضمان الصحي التعاوني الصادر بالمرسوم ملكي رقم (م/ ١٠) بتاريخ ١٤٢٠/٥/١ه ولايحته التنفيذيه المعتمده بموجب قرار وزاري رقم (١/٣٥/٩/ض) وتاريخ ١٤٣٥/٤/١٣ه. 2. نظام مزاوله المهن الصحيه الصادر بالمرسوم الملكي رقم (م/ ٥٩) وتاريخ ١٤٢٦/١١/٤ه ولايحته التنفيذيه الصادره بالقرار الوزاري رقم (٤٠٨٠٤٨٩) وتاريخ ١٤٣٩/١/٢ه. 3. نظام مكافحه التزوير الصادر بالمرسوم ملكي رقم (م/١١٤) وتاريخ 1380/11/26ه. 4. النظام الجزايي لجرايم التزوير الصادر بالمرسوم ملكي رقم (م/۱۱) تاريخ 1435/2/18ه. 5. اللايحه التنظيميه لسلوكيات سوق التامين للبنك المركزي السعودي. 6. تعاميم واجراءات وقرارات الامانه العامه للمجلس. ## البند الثاني: الغرض: الغرض من السياسه هو ترسيخ معايير عاليه لممارسه العمل في قطاع التامين الصحي الخاص بطريقه تضمن حق سلسله الاطراف المرتبطه ابتداء من شركات التامين وانتهاء بالمستفيدين، من خلال وضع حد ادني للاجراءات التي يجب ان يلتزم بها اطراف العلاقه التامينيه بهدف الحد من عمليات الاحتيال والاهمال واساءه الاستخدام، وتحديد المؤشرات الاستدلاليه - علي سبيل المثال لا الحصر - لكشف الاحتيال. ## البند الثالث: نطاق التطبيق: تنطبق احكام هذه السياسه علي كل مما يلي: ا. شركات التامين المؤهله من قبل مجلس الضمان الصحي التعاوني. ب. مقدمي الخدمات الصحيه المعتمدين من قبل مجلس الضمان الصحي التعاوني National ج. الممارسين الصحيين. د. صاحب العمل (حامل الوثيقه). ه. المؤمن له (المستفيد). و. شركات اداره المطالبات ز. شركه اداره دوره الايرادات (RCM). سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص الصفحه 3 من ١٥ CCHI-06-PR-02-1/0 # الباب الثاني امامها ما لم يقتض السياق خلاف ذلك: ## البند الرابع: التعريفات يقصد بالكلمات والعبارات الاتيه اينما وردت في هذه السياسه المعاني الموضحه امامها ما لم يقتض السياق خلاف ذلك: | | | |---|---| | **المجلس** | : مجلس الضمان الصحي التعاوني. | | **الامانه العامه** | : الامانه العامه للمجلس. | | **النظام** | : نظام الضمان الصحي التعاوني الصادر بالمرسوم الملكي رقم (م/١٠) وتاريخ ١٤٢٠/٥/١ه | | **اللايحه** | : اللايحه التنفيذيه للمجلس الصادره بموجب القرار الوزاري رقم (١/٣٥/٩/ض) وتاريخ ١٤٣٥/٤/١٣ه. | | **الامين** | : امين عام المجلس. | | **السياسه** | : سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص. | | **البنك** | : البنك المركزي السعودي. | | **الاحتيال** | : قيام اي طرف من اطراف العلاقه التامينيه بالخداع المتعمد الذي ينتج عنه الحصول علي منافع او اموال او تقديم مزايا مستثناه او تتجاوز الحدود المسموح بها الي الفرد او الجهه. | | **الاهمال** | : تقديم اجراءات تامينيه طبيه بدون توخي مقدارا معقولا من الحذر المتعارف عليه تامينيا وطبيا، والذي كان سببا في حدوث ضرر مادي او معنوي لاحد الاطراف التامينيه لم يكن ليحصل لولا تصرف المتسبب بالاهمال علي النحو الذي تصرفه. | | **سوء استخدام** | : قيام اي طرف من اطراف العلاقه التامينيه بممارسات قد تؤدي الي الحصول علي منافع او مزايا غير مخولين للحصول عليها ولكن بدون قصد التدليس والاحتيال او تعمد الكذب وتشويه الحقايق بغرض الحصول علي المنفعه. | | **التامين الصحي** | : التامين الصحي الذي يقرره النظام ولايحته التنفيذيه وتمارسه شركات التامين التعاوني المرخص لها بالعمل في المملكه وفقا لنظام مراقبه شركات التامين. | | **الوثيقه** | : وثيقه الضمان الصحي التعاوني الاساسيه التي اعتمدها المجلس والملحقه باللايحه والتي تتضمن التحديدات والمنافع والاستثناءات والشروط العامه وتصدر من شركه التامين بموجب طلب تامين يقدم من صاحب العمل (حامل الوثيقه). | | **شركه التامين** | : شركه التامين التعاوني المصرح لها بالعمل في المملكه من قبل البنك والمؤهله لممارسه اعمال الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس. | National Center for Archives & Records سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص الصفحه ٤ من ١٥ CCHI-06-PR-02-1/0 # مجلس التعاوني الصحي Council of Cooperative Health Insurance **شركه اداره مطالبات التامين الصحي (TPA)** شركات تسويه المطالبات التامينيه والمصرح لها بالعمل في المملكه من قبل البنك والمؤهله لممارسه اداره مطالبات الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس وتقع في حكم شركات التامين في هذه السياسه. **شركه اداره دوره الايرادات (RCM)** الشركات المتخصصه باداره دوره الايرادات وبالفوتره والترميز الطبي واعداد واصدار المطالبات التامينيه نيابه عن مقدم الخدمه التي تم ترخيصها واعتمادها من قبل المجلس. **مقدم الخدمه** المرفق الصحي (الحكومي / غير الحكومي) المصرح له بتقديم الخدمات الصحيه في المملكه وفقا للانظمه والقواعد ذات العلاقه والمعتمد من المجلس، وعلي سبيل المثال: مستشفي مركز تشخيص، عياده صيدليه، مختبر، مركز علاج طبيعي او مركز علاج بالاشعاع. **التغطيه التامينيه** المنافع الصحيه الاساسيه المتاحه للمستفيد والمحدده بالوثيقه. **صاحب العمل** الشخص الطبيعي او الاعتباري الذي يستخدم عاملا او اكثر. **حامل الوثيقه** الشخص الطبيعي او الاعتباري الذي صدرت الوثيقه باسمه. **المؤمن له (المستفيد)** هو الشخص الطبيعي او الاشخاص الطبيعيين الذي تقررت التغطيه التامينيه لصالحه بموجب الوثيقه. **الممارسين الصحيين** كل من يرخص له بمزاوله المهن الصحيه التي تشمل الفيات الاتيه: الاطباء البشريين، واطباء الاسنان والصيادله الاخصاييين والفنيين الصحيين في (الاشعه، والتمريض، والتخدير، والمختبر، والصيدليه، والبصريات، والوباييات، والاطراف الصناعيه، والعلاج الطبيعي، ورعايه الاسنان وتركيبها، والتصوير الطبي، والعلاج النووي، واجهزه الليزر، والعمليات)، والاخصاييين النفسيين والاجتماعيين واخصايي التغذيه والصحه العامه، والقباله، والاسعاف، ومعالجه النطق والسمع والتاهيل الحرفي، والعلاج الحرفي، والفيزياء الطبيه، وغير ذلك من المهن الصحيه الاخري التي يتم الاتفاق عليها بين وزيري الصحه والخدمه المدنيه (سابقا) والهييه السعوديه للتخصصات الصحيه. **اطراف العلاقه التامينيه** شركه التامين، شركه اداره مطالبات التامين الصحي، شركه اداره دوره الايرادات، مقدم الخدمه، الممارسين الصحيين، صاحب العمل (حامل الوثيقه) والمؤمن له (المستفيد). سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص الصفحه ٥ من ١٥ CCHI-06-PR-02-1/0 # الباب الثالث ## الضوابط والاجراءات الواجب اتباعها للحد من الاحتيال والاهمال واساءه الاستخدام ### البند الخامس: الحد الادني من الاجراءات الواجب اتخاذها من قبل اطراف العلاقه التامينيه: 1. شركات التامين وشركات اداره مطالبات التامين الصحي (TPA) * وضع خطه استراتيجيه تحدد اجراءات واضحه وشامله لتقييم المطالبات، حيث يتم تفصيل الخطوات الضروريه للتحقق من وقايع المطالبه وصحتها والتحقق من مؤشرات الاحتيال لمكافحته، ويتم اقرارها من مجلس اداره الشركه. * انشاء اداره/ وحده اداريه داخليه مختصه بمكافحه الاحتيال والتعامل مع حالات اساءه الاستخدام والاهمال. * توفير انظمه معلوماتيه داخليه متطوره تمكن من سرعه الرد علي طلبات الموافقات الطبيه. * وجود دليل اجرايي واليه تصعيد واضحه لكافه المطالبات المنطويه علي شبهه احتيال او سوء استخدام او اهمال. * وجود اليه اجراييه واضحه معتمده بين مقدم الخدمه وشركه التامين لضمان تبادل المعلومات للتبليغ عن حالات الاحتيال وسوء الاستخدام او الاهمال. * مراجعه السياسات والاجراءات الحاليه والتاكد من شمولها المعايير المطلوبه. * القيام بدورات تدريبيه وبرامج متخصصه بالاضافه الي حملات توعويه للطاقم الطبي والاداري بشكل دوري للتحذير من خطوره الاحتيال او الاهمال او اساءه الاستخدام وابرز مؤشراته. * القيام بحملات توعويه للمؤمن لهم وابلاغهم بسياسات الشركه لمكافحه الاحتيال وسوء الاستخدام او الاهمال وتبعات تقديم معلومات مغلوطه او غير دقيقه. * تعيين ضابط اتصال يمثل الجهه للتواصل مع المجلس وتزويد المجلس بمعلوماته. * ان تحتفظ شركات التامين بسجلات مفصله عن وقوع الاحتيال الممارس من قبل المؤمن لهم، علي ان تتضمن السجلات الحد الادني من تفاصيل المعلومات التاليه: * نوع الاحتيال. * التقنيه او التكنولوجيا المستخدمه لارتكاب الاحتيال. * الضعف في الرقابه الداخليه واجراءاتها. * ملف عن مرتكبي الاحتيال وخلفيتهم السابقه. * رصد الاحتيال. * ويجب احاله هذه السجلات الي الجهه المختصه عند الطلب. 2. مقدمي الخدمه وشركه اداره دوره الايرادات (RCM) * وضع سياسه داخليه لكيفيه التعامل مع حالات الاحتيال والاهمال واساءه الاستخدام بالاضافه لمراجعه الحاله والتاكد من شمولها المعايير المطلوبه. * توفير انظمه معلوماتيه داخليه مطوره تمكن من سرعه الرد علي استفسارات وملاحظات شركات التامين (ان وجد) حول طلب الموافقه. سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص الصفحه ٦ من ١٥ CCHI-06-PR-02-1/0 # مجلس التعاوني الصحي Council of Cooperative Health Insurance ج. توقيع المدير التنفيذي للمنشاه علي تعهد بصحه كافه الفواتير التي تصدر المنشاه التي يتبع لها. د. توفير انظمه معلوماتيه داخليه مطوره تمكن من رصد حالات الاحتيال وسوء الاستخدام والحد من حالات الاهمال. ه. عدم الافراط بتقديم خدمات صحيه للمرضي دون حاجه المريض لها لغرض الكسب المادي والاقتصار علي ما تتطلبه حاجه العلاج الضروريه وفقا للادله الاكلينيكيه المعتمده من المجلس. و. توعيه وتحفيز الممارسين بعدم رفع طلبات الخدمات الصحيه والعلاجات الطبيه غير الضروريه للحاله الطبيه. ز. توفير طاقم اداري لديه الحد الادني من الخبره اللازمه لمراجعه وتقييم المطالبه قبل تقديمها لشركه التامين. ح. القيام بدورات تدريبيه وبرامج متخصصه بالاضافه الي حملات توعويه للطاقم الطبي والاداري للتحذير من خطوره السماح او المساهمه بالاحتيال او الاهمال او اساءه الاستخدام. ط. تعيين ضابط اتصال يمثل الجهه للتواصل مع المجلس واخطار المجلس بمعلوماته. ي. السماح لشركات التامين بزياره مقدم الخدمه وتسهيل الاطلاع علي ملفات المؤمن لهم والفواتير والخدمات المقدمه. وهذا يعتبر اجراء مهم لبناء ملف كامل عن الحالات المشتبه بها ودعمها بالادله ان وجدت. ك. القيام بكافه اجراءات العنايه الواجبه للتاكد من هويات المؤمن لهم قبل تقديم الخدمه. ل. العمل علي تدريب العاملين علي طلب الموافقات ليكونوا علي درايه تامه ببنود اللايحه التنفيذيه لمجلس الضمان وجداول المزايا للشركات لطلب الخدمات المغطاه فقط وتجنب طلب الخدمات المستثناه لتحسين تجربه العميل وفعاليه اداره العمليات. ## الممارس الصحي ا. ممارسه المهنه لمصلحه صحه المريض دون تغليب للمصلحه الشخصيه لغرض الكسب المادي او اي نوع من انواع الاستغلال. ب. عدم الافراط بتقديم خدمات صحيه او ادويه للمريض دون حاجه المريض لها والاقتصار علي ما تتطلبه حاجه العلاج الضروريه. ج. التاكد من صحه وسلامه تقارير المرضي من اي معلومات غير صحيحه او اي نوع من انواع الاحتيال. د. ذكر كافه البيانات والمعلومات الخاصه بحاله المريض بشكل دقيق ومفصل ومستجدات الحاله وارفاق كافه التقارير. # صاحب العمل وحامل الوثيقه كل فيما يخصه ا. يقوم صاحب العمل بشرح وايضاح الوثيقه وحدود التغطيه للمؤمن لهم (المستفيدين) وذلك من خلال الوسايل المناسبه مثل المطويات، والشرح المباشر عبر ورش عمل ، والمواقع الالكترونيه، ولا يحق لصاحب العمل اخفاء معلومات عن المؤمن لهم فيما يخص اسم شركه التامين والشبكه الطبيه ومنافع الوثيقه. ب. توعيه الموظفين والتاكيد عليهم والتابعين لهم من المؤمن عليهم بضروره تجنبهم الافعال التي تعد احتيال او اهمال او اساءه استخدام. ج. المبادره وعدم التاخر عن اضافه المؤمن لهم سواء موظفين او تابعين وعدم اضافه الغير مستحقين نظاما، والتحديث بشكل اني والي لحاله المؤمن لهم الاجتماعيه. سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص الصفحه ٧ من ١٥ # مجلس التعاوني الصحي Council of Cooperative Health Insurance د. تزويد شركات التامين بالمعلومات الضروريه واللازمه والصحيحه بما في ذلك نماذج الافصاح الطبي وبيانات الاتصال للمؤمن لهم. ه. تعيين ضابط اتصال يمثل الجهه للتواصل مع المجلس واخطار المجلس بمعلوماته. ٥. المؤمن له (المستفيد): ا. الالتزام بعدم المطالبه بمنافع بموجب الوثيقه الا اذا كانت هذه المنافع من التغطيات المنصوص عليها في الوثيقه، او من التغطيات الاضافيه التي تم حصوله عليها وفقا للماده الثامنه من النظام. ب. الالتزام بالكشف او التصريح عن المطالبات التي تكون نتيجه لاصابه العمل او الامراض المهنيه او حوادث مركبات. ج. عدم الافراط بطلب خدمات صحيه دون الحاجه لها والاقتصار علي ما تتطلبه حاجه العلاج الضروريه. د. اشعار صاحب العمل ( حامل الوثيقه) باي تحديث علي الحاله الاجتماعيه بشكل فوري. ه. الالتزام بتعبيه نموذج الافصاح الطبي واضافه البيانات بشكل صحيح وعدم اخفايها. و. التعهد بعدم استخدام التامين من قبل غير المؤمن لهم. ز. الالتزام بابراز الهويات لمقدم الخدمه قبل الحصول علي الخدمه. الوطني الوثايق والمحفوظات National Center for Archives & Records سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص الصفحه ٨ من ١٥ CCHI-06-PR-02-1/0 # الباب الرابع ## المؤشرات الاستدلاليه البند السادس: المؤشرات الاستدلاليه لممارسه الاحتيال والاهمال واساءه الاستخدام من قبل شركات التامين وشركات اداره المطالبات الطبيه TPA * عدم الالتزام باشتراطات اصدار الوثيقه والاضافه والحذف. * حوالات مباشره لسداد الوثايق من المؤمن لهم وليس من حساب صاحب العمل (حامل الوثيقه). * التامين بغرض الربط الالكتروني مع الجهات ذات العلاقه. * الزام مقدمي الخدمه بمتوسط تكلفه للمؤمن له. * تاخر الشركه في تسويه المطالبات المستحقه بشكل متكرر دون وجود مسوغات واضحه. * تكرار تقارير المرفوضات. * عدد الموافقات الطبيه المرفوضه للحالات الطاريه. * عدد الموافقات التي يتم الغايها خلال مده لا تتجاوز الثلاثين (٣٠) يوما من اعتمادها بدون طلب مقدم الخدمه. * مؤشر المبالغ التحمل التي يدفعها المريض في العيادات الخارجيه او الطواري. * عدد الموافقات الطبيه التي يتم رفضها للوصفه الطبيه. * تضارب المصالح بين المدراء واعضاء فريق العمل والشركات الخارجيه والمتعاقدين. * ارتفاع معدلات الشكاوي. البند السابع: المؤشرات الاستدلاليه لممارسه الاحتيال والاهمال واساءه الاستخدام من قبل مقدمي الخدمه: * تعديل الوصفات الطبيه او التشخيص والاقتطاع منها. * احتواء الوثايق علي تهجيه خاطيه او سوء استعمال للمصطلحات الطبيه. * استخدام ارقام تعريف غير صحيحه. * عدم وجود الطبيب في نفس المنطقه الجغرافيه للمطالب National Center f * وجود تشخيصات غير صحيحه او متضاربه من مقدمي خدمات صحيه مختلفين. * عدم تماشي العلاج المقدم للمطالب مع التشخيص او سجل المريض. * عدم تماشي الاختصاص الطبي للطبيب مع حاله التشخيص الصادر عنه. * التعاون لاستخدام هويه المؤمن له لشخص اخر. * تقديم خدمات غير مغطاه، علي سبيل المثال الاسنان - النظارات). * ارسال نتايج التحاليل او الاشعه الطبيه لاغلب المطالبات الطبيه بنفس النتايج ومن نفس الدكتور المعالج. * اخفاء حقايق جوهريه كعدم توضيح سبب ومكان الاصابه اصابه عمل - حادث مروري او جنايي). سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص الصفحه 9 من ١٥ CCHI-06-PR-02-1/0 **مجلس ال صحي التعاوني في عين** Council of Cooperative Health Insurance * تقديم مطالبات لشركات التامين من خلال فروع غير معتمده، او تقديم مطالبات لخدمات تم التعاون فيها مع مقدمي خدمه غير معتمدين من المجلس مثل: المختبرات والاشعه وغيرها. * تسريب بيانات المؤمن لهم. * ارتفاع بحجم المطالبات عن الخدمات المقدمه بشكل ملحوظ. * تاخر مستمر في تقديم السجلات المطلوبه للحالات والخدمات المقدمه لشركات التامين والمؤمن لهم. * التاخر في اضافه ضريبه القيمه المضافه للمطالبه الاصليه عند الرفع. * تنويم المريض مع عدم حاجته لذلك ودون مبرر طبي. * المبالغه في صرف الادويه والاجراءات الطبيه الاخري كالتحاليل والاشعه. * استخدام الوسايل التقنيه الاكثر كلفه دون ضروره طبيه. * اصدار فواتير كشف جديده اثناء فتره المراجعه المجانيه. * الزياده المستمره في مبالغ التحمل التي يدفعها المريض في العيادات الخارجيه او الطواري. * مؤشر المبالغ التحمل التي يدفعها المريض في العيادات الخارجيه او الطواري. * عدد الموافقات الطبيه التي يتم رفضها للوصفه الطبيه. **البند الثامن: المؤشرات الاستدلاليه لممارسه الاحتيال والاهمال واساءه الاستخدام من قبل الممارسين الصحيين:** * علاج الممارس الصحي او صرف ادويه لحالات خارجه عن تخصصه الطبي. * عدم تناسب الادويه المصروفه مع الحالات المشخصه. * زياده مبالغه في كميه العلاج التي تحتاجها الحاله المشخصه. * تكرار التشخيص الطبي من الممارس الصحي لحالات متعدده. * زياده في كميات الادويه المصروفه من الممارس الصحي. **البند التاسع: المؤشرات الاستدلاليه لممارسه الاحتيال والاهمال واساءه الاستخدام من قبل صاحب العمل (حامل الوثيقه):** * تكرار الموافقات والمطالبات من نفس مقدم الخدمه الصحيه علي وثيقه تامين واحده. * عدد المؤمن لهم المضافين بعد تاريخ استحقاقهم للتامين بفتره طويله. * وجود وثايق تامين بدون اي مطالبات. * عدم تزويد المؤمن لهم بمنافع الوثيقه وشبكه مقدمي الخدمه الصحيه. * عدم اضافه المستفيد ورفع بياناته بشكل فوري لدي المجلس في تاريخ استحقاقه للتامين. * انشاء عياده داخليه بالاتفاق مع احد مقدمي الخدمه الصحيه داخل منشاه صاحب العمل. * وجود توقيعات متشابهه علي نموذج الافصاح الطبي. سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص الصفحه ١٠ من ١٥ CCHI-06-PR-02-1/0 # مجلس التعاوني الصحي التعاوني Council of Cooperative Health Insurance **البند العاشر : المؤشرات الاستدلاليه لممارسه الاحتيال والاهمال واساءه الاستخدام من قبل المؤمن لهم (المستفيدين):** * تغيير الاطباء او مقدمي الخدمه من قبل المؤمن لهم بشكل مستمر. * ادعاء المؤمن له الاعاقه ويكون في نفس الوقت موظفا ناشطا في عمله او يمارس رياضه او هوايه بدنيه. * في حال اختلاق المؤمن له اصابات اضافيه ويزعم بانها مرتبطه بالاصابه الاوليه او المرض الاساسي حين قرب انتهاء المطالبه. * في حال ادعاء اصابه او مرض المؤمن له قبل وقت قصير من وقوع مشكله في العمل (علي سبيل المثال لا الحصر اجراء انضباطي، او انزال مرتبه، او صرف من العمل، او رفض العمل، او انهاء عقد العمل، او تقليل عدد الموظفين). * طلب استشاره اكثر من مقدم خدمه لنفس الحاله. * تصرفات توحي بانتحال شخصيه المؤمن له. * ارتفاع معدلات صرف الادويه مع عدم اتفاقها مع الخطه العلاجيه والسجلات الطبيه. * عدد كبير او كل الفواتير العلاجيه من نفس مقدم الخدمه وعاده تكون في نفس التواريخ. * تغيير البيانات الشخصيه بشكل متكرر، ومن ذلك (رقم الجوال- العنوان). # الوثايق والمحفوظات National Center for Archives & Records سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص الصفحه ١١ من ١٥ CCHI-06-PR-02-1/0 # الباب الخامس ## الاجراءات النظاميه الواجب اتخاذها **البند الحادي عشر : الاجراءات النظاميه التي يجب اتخاذها من قبل اطراف العلاقه التامينيه في حال وجود شبهه احتيال او اهمال او سوء استخدام:** اولا : في حال تم تكييف الفعل علي انه شبهه احتيال من قبل احد اطراف العلاقه التامينيه باستثناء الممارس الصحي: * بعد استنفاذ اجراءات التواصل الداخليه بين الاطراف، تحال الحاله الي جهه الضبط حيث يتم رفعها لمركز الشرطه ليتم احالتها للنيابه العامه لاتخاذ اجراءات الاستدعاء والتحقيق المطلوبه تمهيدا لاقامه الدعوي امام المحكمه الجزاييه المختصه في حال ثبوت الحاله، مع تزويد المجلس بنسخه تفصيليه لهذه الشكوي من خلال تعبيه النموذج رقم (۱) وارساله عبر البريد الالكتروني الموحد (Supervision@cchi.gov.sa) تحت موضوع شكوي احتيال، وتكون مسؤوليه شركه التامين وشركه اداره المطالبات ومقدم الخدمه قايمه في جميع الاحوال في حاله قيام احد موظفيهم او اعضايهم بالاحتيال او التزوير عند تقديم الخدمه. * في حال تم تكييف الفعل علي انه جريمه تزوير او ذات ارتباط جنايي، فان مرتكب الفعل يكون عرضه للمساءله والعقوبه وفقا لنظام مكافحه التزوير الصادر بالمرسوم ملكي رقم (م/ ١١٤) وتاريخ 1380/11/26ه ، والنظام الجزايي لجرايم التزوير الصادر بالمرسوم ملكي رقم (م/۱۱) تاريخ 1435/2/18ه، تكون الجزاءات المترتبه علي الجرايم المتعلقه بالشق الجنايي كالتالي: * كل موظف او مكلف بخدمه عامه او مهنه طبيه او صحيه اعطي وثيقه او شهاده او بيانا لشخص اخر علي خلاف الحقيقه، وترتب علي ذلك جلب منفعه غير مشروعه او الحاق ضرر باحد الناس يعاقب بالسجن من خمسه عشر يوما الي سنه. * من زور خاتم جهه غير عامه، يعاقب بالسجن مده لا تتجاوز ثلاث سنوات وبغرامه لا تزيد علي ثلاث مايه الف ريال او باحدي هاتين العقوبتين. * من زور اوراقا تجاريه او ماليه او الاوراق الخاصه بالمصارف، او وثايق تامين يعاقب بالسجن من سنه الي خمس سنوات وبغرامه لا تزيد علي اربعمايه الف ريال. * من زور او منح (بحسب اختصاصه) تقريرا او شهاده طبيه علي خلاف الحقيقه مع علمه بذلك؛ يعاقب بالسجن مده لا تتجاوز سنه وبغرامه لا تزيد علي مايه الف ريال، او باحدي هاتين العقوبتين. * كل منشاه خاصه تعمل في المملكه ثبت ان مديرها او احد منسوبيها ارتكب جريمه من الجرايم المنصوص عليها في النظام الجزايي لجرايم التزوير لمصلحتها وبعلم منها، تعاقب بغرامه لا تزيد علي عشره ملايين ريال، وبالحرمان من سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص الصفحه ١٢ من ١٥ CCHI-06-PR-02-1/0 # مجلس التعاوني الصحي Council of Cooperative Health Insurance التعاقد من سنتين الي خمس سنوات مع اي جهه عامه، وذلك دون الاخلال باي عقوبه نص عليها هذا النظام في حق الشخص ذي الصفه الطبيعيه مرتكب الجريمه. * من اشترك - بطريق الاتفاق او التحريض او المساعده - في ارتكاب اي من الجرايم المنصوص عليها في النظام الجزايي لجرايم التزوير، يعاقب بالعقوبه نفسها المقرره لتلك الجريمه. * بعد احاله الحاله للمجلس وثبوتها، يعد الاحتيال اخلالا جوهريا بشروط العلاقه التعاقديه بين شركه التامين ومقدم الخدمه ويحق بناء عليه للطرف المتضرر الغاء عقد الخدمات الصحيه مع مراعاه مهله الانذار المحدده، وكذلك شروط الالغاء المنصوص عليها في العقد المبرم بينهما. ## ثانيا: في حال كانت الحاله اساءه استخدام او اهمال من قبل احد اطراف العلاقه التامينيه باستثناء الممارس الصحي: ١- يتم رفع الحاله للامانه العامه للمجلس للتحقيق في الحاله وفي حاله ثبوتها وبحسب جسامتها يتم اتخاذ الاتي: * في حال كان اساءه الاستخدام او الاهمال صادر من مقدم خدمه يجوز للمجلس ايقاف او الغاء الاعتماد مع مراعاه تكرر المخالفه. * في حال كان اساءه الاستخدام او الاهمال صادر من شركه التامين يجوز للمجلس ايقاف او الغاء التاهيل مع مراعاه تكرر المخالفه. * في حال كان اساءه الاستخدام او الاهمال صادر من المؤمن له (المستفيد) يجوز للمجلس مخاطبه صاحب العمل (حامل الوثيقه بطلب اجراء تحقيق والرفع بنتايجه للمجلس وفي حال عدم التعاون يتم التصعيد لوزاره الموارد البشريه والتنميه الاجتماعيه والشرطه. ٢- يجوز للمجلس ابلاغ لجنه مخالفات المؤسسات الصحيه الخاصه التابعه لوزاره الصحه عند توافر معلومات موثقه حول ثبوت مخالفات في حق ايا من مقدمي الخدمه المعتمدين. ٣- يحق للمجلس في حاله وجود تجاوزات لدي شركه التامين او مقدم خدمات الرعايه الصحيه، ايقافه لفتره زمنيه محدده عن مزاوله اعمال الضمان الصحي التعاوني. ٤- كما يحق للمجلس اتخاذ كافه الاجراءات اللازمه لضمان حمايه اطراف العلاقه التامينيه. ## ثالثا: في حال تم تكييف الفعل علي انه شبهه احتيال او اساءه استخدام او اهمال من قبل الممارس الصحي: ١- في حال تم تكييف الفعل علي انه شبهه احتيال يتم رفع الحاله لمركز الشرطه ليتم احالتها للنيابه العامه لاتخاذ اجراءات الاستدعاء والتحقيق المطلوبه، مع تزويد المجلس بنسخه تفصيليه لهذه الشكوي من خلال تعبيه النموذج رقم (1) وارساله عبر البريد الالكتروني الموحد (Supervision@cchi.gov.sa) تحت موضوع (شكوي احتيال). سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص الصفحه ١٣ من ١٥ CCHI-06-PR-02-1/0 مجلس الا الصحي التعاوني هم مين Council of Cooperative Health Insurance - في حال تم تكييف الفعل علي انه جريمه جناييه، فان مرتكب الفعل يكون عرضه للمسايله والعقوبه وفقا لنظام مزاوله المهن الصحيه الصادر بالمرسوم الملكي رقم م/ ٥٩ بتاريخ ٤ / ١١ / ١٤٢٦ه وقرار مجلس الوزراء رقم ٢٧٦ بتاريخ ٣ / ١١ / ١٤٢٦ ولايحته التنفيذيه الصادره بالقرار الوزاري رقم (٤٠٨٠٤٨٩) وتاريخ ١٤٣٩/١/٢ه تكون الجزاءات المترتبه علي الجرايم المتعلقه بالشق الجنايي كالتالي : " مع عدم الاخلال باي عقوبه اشد منصوص عليها في انظمه اخري، يعاقب بالسجن مده لا تتجاوز سته اشهر، وبغرامه لا تزيد عن مايه الف ريال، او باحدي هاتين العقوبتين". - في حال تم تكييف الفعل علي انه اساءه استخدام او اهمال يكون الممارس الصحي محلا للمساءله التاديبيه اذا اخل باحد واجباته المنصوص عليها في نظام مزاوله المهن الصحيه بناء علي الماده رقم ۳۱ والماده رقم ٣٢ من نظام مزاوله المهن الصحيه. رابعا: يلتزم كل من اطراف العلاقه بالتامين الصحي بان تكون جميع التعاملات فيما بينهم حقيقيه ودقيقه ووفقا لما تنص عليه الانظمه واللوايح ذات العلاقه. خامسا: تقع المسؤوليه علي شركه التامين وشركه اداره المطالبات ومقدم الخدمه في حاله قيام احد موظفيهم او ممثليهم بالاهمال او اساءه الاستخدام او الاحتيال او التزوير عند تقديم الخدمه. الباب السادس البند الثاني عشر : سريان اعتماد السياسه وتعديلها: ١- تعد هذا السياسه ساريه من تاريخ اعتمادها من الامين العام للمجلس، ولا يجوز تعديلها او الاضافه عليها الا بقرار يصدر عنه. ٢- يتم مراجعه السياسه كل ثلاثه سنوات من قبل الامانه العامه للمجلس او متي ما دعت الحاجه لذلك، ويتم الرفع بالملاحظات ومقترحات التحديث عليها للامين للدراسه والاقرار. National Center for Archives & Records CCHI-06-PR-02-1/0 سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص الصفحه ١٤ من ١٥ # مجلس التعاوني الصحي Council of Cooperative Health Insurance ## النموذج رقم (1) ### بيانات الاطراف | اسم مقدم الشكوي | رقم الهويه | رقم التواصل | المنطقه | ### بيانات الطرف الاخر | | رقم التواصل | المنطقه | |---|---|---| | | | | ### موضوع الشكوي ### تفاصيل الشكوي National Center for Archives & Records ### التوقيع: سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص الصفحه ١٥ من ١٥ CCHI-06-PR-02-1/0