ia_gov_sa · circular · duplicate · 19 chunks
تعليم الموضوع: التبادل التلقايي ملعلومات الحسابات الماليه وmlحق المعيار المشرك عن الابلاغ والمنازقه (CRS) الواجبه للعلومات الحسابات الماليه الرقم: ت.ع.م/٢١١/٢١١ التاريخ: ٢١١/٣/١٤ سعاده الرييس المحترم التنفيذي مسول المحترم اللاتزام السلام عليكم وحرجه الله وبركاته. اشاره الي الاتفاقيه متعدده الاطراف بين السلطات المختصه بشان التبادل التلقايي لمعلومات الحسابات الماليه وملحق المعيار المشترك عن الابلاغ والenايه الواجبه لمعلومات الحسابات الماليه (CRS)، الموافق عليهما بموجب المسوم الملكي رقم (١٢٥/١٢٠) وتاريخ ١٣٥٨/١٢٠ ه والاتحته بقرار مجلس الوزراء رقم (٧٠٦) وتاريخ ١٣٥/١٠٣. واستعداد ل تقييم مدي التزام المؤسسات الماليه بالملكه بالمعايير الخاصه بتبادل المعلومات التلقاني (CRS) المقرر هذا العام. نود افادتكم بانه تم تحديد النموذج الخاص بشهاده الاقرار الذاتي بما يتوافق مع متطلبات اتفاقيات تبادل المعلومات التلقاني (مرفق). عليه، يتعين علي كافه شركات التامين الخاضعه لاحكام الاتفاقيه اطلاعات علي النموذج والالتزام بتحديث بيانات العملاء وفقا لهذا النموذج. للعمل بموجيه. نطاق التوزيع: شركات التامين. وتقبلوا تحياتنا. الاداره العامه للرقابه علي التامين. This form to be used to Individuals, “Natural persons” and Sole Proprietorships In the case of joint Account Holders, each Account Holder must complete a separate form All sections of this form are mandatory & Abbreviations are not allowed يتم تعينه النموذج من قبل العملاء الافراد "الانشخاص الصليعين" والمؤسسات الفرديه في حاله اصحاب الحسابات المشركه، يجب علي كل صاحب حساب لكل نموذج منقطع جميع اقصام هذا النموذج ازاميه ولا يسمح باستعمال الاختصارات <table><tr><td colspan="5">Section A – Customer/Account Holder Information</td><td colspan="5">المقسم ا - معلومات العمل / صاحب الحساب</td></tr><tr><td colspan="2">Title:</td><td colspan="2">Other □ اخري</td><td colspan="2">Miss. □ الايسه</td><td colspan="2">Mrs. □ المسبده</td><td>اللقب:</td><td></td></tr><tr><td colspan="2">Customer Full Name in Arabic (First/Middle/Last):</td><td colspan="2">الاخير</td><td colspan="2">الثاني</td><td colspan="2">الاول</td><td>اسم العميل كاملا باللغه العربيه (الاول / الثاني/ الاخير):</td><td></td></tr><tr><td colspan="2">Customer Full Name in English: (First/Middle/Last):</td><td colspan="2">First</td><td colspan="2">Middle</td><td colspan="2">Last</td><td>اسم العميل كاملا باللغه الانجليزيه: (الاول / الثاني/ الاخير):</td><td></td></tr><tr><td colspan="2">Date of Birth: (Gregorian/Western)</td><td>D يوم</td><td>D يوم</td><td>M شهر</td><td>M شهر</td><td>Y سنه</td><td>Y سنه</td><td>Y سنه</td><td>تاريخ الميلاد: (الولايات)</td></tr><tr><td colspan="2">Gender:</td><td colspan="4">Female □ اني</td><td colspan="2">Male □ ذكر</td><td>الجنس:</td><td></td></tr><tr><td colspan="2">Town or City of Birth:</td><td colspan="4"></td><td colspan="2"></td><td></td><td>مدينه او مكان الميلاد:</td></tr><tr><td colspan="2">Country of Birth:</td><td colspan="4"></td><td colspan="2"></td><td></td><td>بلد الميلاد:</td></tr><tr><td rowspan="2" colspan="2">Current Residence Address in Saudi Arabia (Wasel):</td><td colspan="4">Building #(المenي) Street Name (اسم الشارع)</td><td colspan="2"></td><td rowspan="2">عنوان الاقامه الحالي في المملكه العربيه (السعوديه (واصل):</td><td></td></tr><tr><td colspan="4">Distinct (المندقه) Postal Code (الرمز البري)</td><td colspan="2"></td><td></td></tr><tr><td colspan="2">If there is residence address outside Saudi Arabia, please indicate:</td><td colspan="4">Building #(المenي) Street Name (اسم الشارع)</td><td colspan="2"></td><td rowspan="2">اذا كان هناك عنوان اقامه خارج المملكه العربيه السعوديه، فيرجي توضيحيه:</td><td></td></tr><tr><td colspan="2">Mailing Address: (if different from the Current Residence) to be included)</td><td colspan="4">City (المندقه) (الديقه)</td><td colspan="2">(Street Name (اسم الشارع)</td><td></td></tr><tr><td colspan="2">Are you a US person?</td><td colspan="4">Yes □ نعم</td><td colspan="2">No □ لا</td><td></td><td>العنوان البريدي: (في حال اختلافه عن عنوان العمل) هل انت شخص من الولايات المتحده الامريكيه?</td></tr><tr><td colspan="2">If yes, please complete section B</td><td colspan="4"></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="2">If more than one citizenship, please indicate each country of citizenship</td><td colspan="4"></td><td colspan="2"></td><td></td><td>في حاله وجود اكثر من جنسيه, يرجي الاشاره الي كل دوله لتلك الجنسيات</td></tr><tr><td colspan="2">Do you have an immigrant visa or permanent resident status in a country other than Saudi Arabia</td><td colspan="4">Yes □ نعم</td><td colspan="2">No □ لا</td><td></td><td>هل لدي تاشيره هجره او اقامه دايمه في بلد اخري غير المملكه العربيه السعوديه</td></tr><tr><td colspan="2">If yes, please indicate the state of each permanent residency</td><td colspan="4"></td><td colspan="2"></td><td></td><td>اذا كانت الاجابه بنعم, يرجي توضيح الحاله لكل اقامه دايمه</td></tr><tr><td colspan="2">Are you a Tax Resident of any country or countries outside of Saudi Arabia?By selecting 'No', I confirm that Saudi Arabia is my sole residency for tax purposes</td><td colspan="4">Yes □ نعم</td><td colspan="2">No □ لا</td><td></td><td>هل انت مقيم ضريبي في اي دوله او دول خارج المملكه العربيه السعوديه؟ باختيار "لا", اوكد ان المملكه العربيه السعوديه هي اقامتي الوحيده للاغراض الضريبيه</td></tr><tr><td colspan="9">If Yes, please complete section C</td></tr></table> في حال الاجابه ب (نعم) الرجاء اكمال القسم ج <table><tr><td>Section B – USA Tax Residents</td><td>القسم ب – الاقامه الضريبيه في الولايات المتحده الامريكيه</td></tr><tr><td>If you are a USA Tax Resident please provide one of the following TINs. A US TIN can be one of the following:1. A Social Security Number (SSN), or2. An Individual Taxpayer Identification Number (ITIN), or3. A Taxpayer Identification Number for Pending US Adoptions (ATIN).</td><td>اذا كنت مقيما ضريبا بالولايات المتحده الامريكيه، فيرجي تقدمييد العريف الضريبيه التاليه. يمكن ان يكون رقم التعريف الضريبي للولايات المتحده واحدا مما يلي : (SSN), . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (ATIN). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .</td></tr></table> <table><tr><td colspan="2">Please provide your TIN in one of the lines provided below:Byrej ke ciktara rqp emtrefir shirshin elxash psk fq sh ad Alswrt wara d2a:</td></tr><tr><td>(SSN)(ITIN)(ATIN)</td><td></td></tr></table> <table><tr><td colspan="2">Section C – Tax Residency Information</td></tr><tr><td colspan="2">Please specify your Country (ies)/Jurisdiction(s) of Residence for Tax Purposes including Taxpayer Identification number.</td></tr><tr><td>Country/jurisdiction</td><td>Taxpayer Identification Number (TIN) or Functional Equivalent If no TIN available enter Reason A, B or C</td></tr></table> <table><tr><td>1</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>1</td></tr><tr><td>2</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>2</td></tr><tr><td>3</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>3</td></tr><tr><td colspan="10">If TIN is not available please choose one of the following reasons:A. The country/jurisdiction where the Account Holder is resident does not issue TINs to its residentsB. The Account Holder is otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number (Please explain why you are unable to obtain a TIN if you have selected this reason):Country1:Country2:Country3:......C. No TIN is required. (Note. Only select this reason if the domestic law of the relevant jurisdiction does not require the collection of the TIN issued by such jurisdiction)</td></tr><tr><td colspan="10">Section D -Declaration and Signature</td></tr><tr><td colspan="10">I/We declare that all the particulars and information provided herein, are true, correct, complete and up-to-date in all respects and I/We have not withheld any information and I/We acknowledge that Financial Institution XXXX will rely on the information provided in this form until notice in writing satisfactory to the Financial Institution XXXX of its revocation and by submission of an updated Self-Certification & Declaration Form is received by the XXXX, within 30 days where any change in circumstances occurs.I/We hereby undertake to inform the Financial Institution XXXX of any change in information / circumstances provided, and to furnish to the Bank XXXX any changes/amendments taking place in future with reference to the documents submitted by me/us as and when such changes/amendments occur.I/We undertake to inform the Financial Institution XXXX if I/We are away from my/our own country of residence for any period that may impact the United States Substantial Presence Test as herein defined, or the presence test related to any other countries I/We are tax residents in.I/We confirm and accept that should any withholding, tax, other impositions or other governmental dues related to me/us become payable to domestic or overseas regulators or tax authorities, all payments made to me/us shall be net of any such taxes etc. and the Bank XXXX assumes no liability in this regard.I/We waive the Financial Institution XXXX of its duty of confidentiality and grant the Financial Institution XXXX the liberty to make available, as and when required by law/authorities, to the Courts, regulatory/or other authorities of Saudi Arabia or my/our country of residence or the country in whose currency this account will be maintained or routed, or to any other regulator/tax authority or other authorities in domestic and other jurisdictions, any information relating to my/our account, without any prior consent from me/us.</td><td>اقر / نقر بان جميع التفاصيل والمعلومات الوارده في هذا الاقرار حقيقيه و صحيحه وكامله وحديثه من جميع النواحي وانا / نحن لم نججب اي معلومات واقر / نقر بان المؤسسه الماليهXXXXx سيعتمد علي المعلومات المقدمه في هذا النموذج حتي اشعار خطي مقبول للمؤسسه الماليهXXXXx بالغاثها وبتقدم نموذج شهاده اقرار ذاتي محدث يتم استلامه بواسطهXXXXx في غضون ٣٠ يوما عند حدوث اي تغيير في الظروف. اتعهد / نتعهد بالاغام المؤسسه الماليهXXXXx باي تغيير في المعلومات / الظروف المقدمه، وتزويد البنكXXXXx باي تغييرات / تعديلات تحدث في المستقبل فيها يتعلق بالوثايق المقدمه مني/ منا عند حدوث مثل هذه التغيرات/التعديلات.</td></tr><tr><td colspan="8">I/We undertake to inform the Financial Institution XXXX if/We are away from my/our own country of residence for any period that may impact the United States Substantial Presence Test as herein defined, or the presence test related to any other countries I/We are tax residents in.</td><td colspan="6">اتعهد / تعهد ايلاغ المؤسسه الماليه XXX ب اي تغيير في المعلومات / الظروف المقدمه، وتزويد البنك XXX ب اي تغييرات / تعديلات تحدث في المستقبل فيما يتعلق بالوثايق المقدمه مني/ منا عند حدوث مثل هذه التغيرات/التعديلات.</td></tr><tr><td colspan="8">I/We confirm and accept that should any withholding, tax, other impositions or other governmental dues related to me/us become payable to domestic or overseas regulators or tax authorities, all payments made to me/us shall be net of any such taxes etc. and the Bank XXXX assumes no liability in this regard.</td><td colspan="6">اتعهد / تعهد بایلاغ المؤسسه الماليه / اذا لم اتAWARD/ تتوافر في بلد اقامتي / اقامتنا لاي فتره قد تؤثر علي اختيار التواجد الجوهري في الولايات المتحده كما هو محدد هنا، او اختيار التواجد المتعلق باي لودل اخري لدي لنا اقامه ضريبه.</td></tr><tr><td colspan="6">I/We have the Financial Institution XXXX of its duty of confidentiality and grant the Financial Institution XXXX the liberty to make available, as and when required by law/authorities, to the Courts, regulatory/or other authorities of Saudi Arabia or my/our country of residence or the country in whose currency this account will be maintained or routed, or to any other regulator/tax authority or other authorities in domestic and other jurisdictions, any information relating to my/our account, without any prior consent from me/us.</td><td colspan="6">انا / نحن نعفي المؤسسه الماليه XXXX من واجبها في الحفاظ علي السريه وامنح المؤسسه الماليه XXXX. الحريه في اتاحه، عند الاقتضاء بموجب القانون / طلب السلطات، اي معلومات تتعلق بحسابي / ح炭ابنا وبدون اي موافقه مسبقه مني / منا، للمحاكم او السلطات التنظيميه / او الاخري في المملكه العربيه السعوديه او في بارد اقامتي / اقامتنا او في الدوله التي سيتم الاختلاف بها هذا الحساب بعملكها او في بارد من خلالها، او الي اي جهه تنظيميه / ضريبيه اخري او سلطات اخري في الوابه القضاييه المحليه وغيرها.</td></tr><tr><td colspan="6">Name of Signatory in Arabic</td><td colspan="6">اسم الموقع باللغه العربيه</td></tr><tr><td colspan="6">Name of Signatory in English</td><td colspan="6">اسم الموقع باللغه الانجليزيه</td></tr><tr><td rowspan="2" colspan="6">Signature</td><td colspan="2">Capacity of Signatory:(Please tick 1 box only)</td><td colspan="4">صفه الموقع:(الرجاء وضع اشاره في مربع واحد فقط)</td></tr><tr><td rowspan="3" colspan="2">Account Holder - School - School - School - School - School - School - School - School - School - School - School - School - School - School - School - School - School - School</td><td colspan="4">□</td></tr><tr><td colspan="2">Account Holder - School - School - School - School - School - School - School - School - School - School - School - School - School - School</td><td colspan="4"></td></tr><tr><td colspan="2">Guardian - School - School - School - School - School - School - School - School - School - School - School - School - School - School - School - School - School - School</td><td colspan="4">□</td></tr><tr><td>Date (Gregorian)</td><td>D (pg)</td><td>D (pg)</td><td>M (pg)</td><td>M (pg)</td><td>Y (pg)</td><td>Y (pg)</td><td>Y (pg)</td><td>Y (pg)</td><td>Y (pg)</td></tr></table> <table><tr><td colspan="2">To be Completed Relationship Manager /Customer Service Representative</td><td>يتم تعبيته من قبل مدير العلاقه او مثل خدمه العمله</td></tr><tr><td colspan="2">Account Holder Name(First / Middle / Last)</td><td>الاسم الكامل لصاحب الحساب(الاول، الثاني ، الاخير)</td></tr><tr><td colspan="2">Signature of Relationship Manager /Customer Service Representative</td><td>توقيع مدير العلاقه/مثل خدمه العمله</td></tr><tr><td colspan="2">Employee ID</td><td>الرقم الوظيفي</td></tr><tr><td>Customer Information File#</td><td>N</td><td>N</td></tr></table> <table><tr><td>DefinitionsThe definitions in this section are the relevant ones related to this International Tax Transparency Form and are not an exhaustive list. For the complete set of definitions, please refer to the FATCA / CRS regulations which are readily available on the internet.</td><td>التعريفاتوالمعروفات الوارده في هذا القسم هي التعريفات ذات الصله بمنودج الشفافيه الضريبيه الدوليهوالمسا لبنيه كامله من التعريفات، يرجي الرجوع الي كل منقوان الامتثال الضريي للحسابات الاجنبيه (فاتك) / المعيار المستركت عن الابلاغ الموجوده التي علي شبكه الاترنت.</td></tr><tr><td>Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) Definitions</td><td>تعريفات قانون الامتثال الضريي للحسابات الاجنبيه (فاتك)</td></tr><tr><td>U.S. PersonMeans a U.S. citizen or resident individual, a partnership or corporation organized in the United States or under the laws of the United States or any State thereof.</td><td>شخص من الولايات المتحده الامريكيهتعني مواطينا امريكا او فردا مقيما، او شركه او شركه منظمه في الولايات المتحده او اي ولايه منها.قوانين الولايات المتحده او اي ولايه منها.</td></tr><tr><td>US ResidentUS resident is a US citizen or a resident alien, which is an individual that is not a citizen or national of the United States and who meets either the green card test or the substantial presence test for the calendar year.Green Card“green card” recipient as an alien who has been granted “the status of having been lawfully accorded the privilege of residing permanently in the United States as an immigrant in accordance with the immigration laws, such status not having changed.”Born in the USAA person born in the USA is considered as a 'US person' under FATCA unless the person has formally renounced his or her right to US citizenship.US AddressAn address in the US. Please Note: “Shop and Ship” addresses or other similar services maintained by customers will not be considered as a relevant address for this purpose.Telephone numberTelephone number(s) provided is a US telephone number.Standing InstructionsStanding instruction to periodically transfer funds to an account with US address.Hold mail addressAddress for communication AND all mails are retained at the Bank for physical collection by a representative of the customer.Substantial Presence TestYou will be considered a United States resident for tax purposes if you meet the substantial presence test for the calendar year. To meet this test, you must be physically present in the United States (U.S.) on at least:31 days during the current year, and183 days during the 3-year period that includes the current year and the 2 years immediately before that, counting:All the days you were present in the current year, and1/3 of the days you were present in the first year before the current year, and1/6 of the days you were present in the second year before the current year.</td><td>الموود في الولايات المتحده الامريكيه يعتبر الشخص المولد في الولايات المتحده "شخصا امريكيا" بموجب قانون الامتثال الضريبي للحسابات الخارجيه الا اذا تخلي الشخص رسميا عن حقه في الجنسيه الامريكيه عنوان في الولايات المتحده.يرجي ملاحظه ان: لن يتم اعتبار العناوين الخاصه بالتسوق والشحن او الخدمات المماليه الاخري التي يحتفظ بها العماله كعنوان لهذا الغرض.رقم هاتفرقم/ارقام الهاتف المقدم هو رقم هاتف امريكي.تعليمات دايمه تعليمات دايمه لتحويل الاموال بشكل دوري الي حساب عنوانه في الولايات المتحده.عنوان الاتصال وجميع رسايل البريد يحتفظ بها في البنك ليعصل عليها شخصيا مثل العمل.اختبار التواجد الجوهريسمتعمارات مقيما في الولايات المتحده للاغراض الضريبيه اذا كنت تستوفي اختبار الحضور الجوهري للسبه التقويميه. للوفاء بهذا الاختبار، يجب ان تكون متواجدا فعليا في الولايات المتحده الامريكيه علي الاقل وفقا للناي.١١ يوما خلال السنه الحاليه، و١٣١ يوما خلال فتره الثالث سنوات التي تشمل السنه الحاليه والستيتين السابقتين مباشره قلبها، مع احتساب:جميع الايام التي كنت فيها متواجدا في السنه الاولي قبل العام الحالي، و١/١ الايام كنت فيها متواجدا في السنه الاولي قبل العام الحالي.</td></tr><tr><td>Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) Definitions</td></tr><tr><td>U.S. PersonMeans a U.S. citizen or resident individual, a partnership or corporation organized in the United States or under the laws of the United States or any State thereof.</td></tr><tr><td>US ResidentUS resident is a US citizen or a resident alien, which is an individual that is not a citizen or national of the United States and who meets either the green card test or the substantial presence test for the calendar year.Green Card“green card” recipient as an alien who has been granted “the status of having been lawfully accorded the privilege of residing permanently in the United States as an immigrant in accordance with the immigration laws, such status not having changed.”Born in the USAA person born in the USA is considered as a 'US person' under FATCA unless the person has formally renounced his or her right to US citizenship.US AddressAn address in the US. Please Note: “Shop and Ship” addresses or other similar services maintained by customers will not be considered as a relevant address for this purpose.Telephone numberTelephone number(s) provided is a US telephone number.Standing InstructionsStanding instruction to periodically transfer funds to an account with US address.Hold mail addressAddress for communication AND all mails are retained at the Bank for physical collection by a representative of the customer.Substantial Presence TestYou will be considered a United States resident for tax purposes if you meet the substantial presence test for the calendar year. To meet this test, you must be physically present in the United States (U.S.) on at least:31 days during the current year, and183 days during the 3-year period that includes the current year and the 2 years immediately before that, counting:All the days you were present in the current year, and1/3 of the days you were present in the first year before the current year, and1/6 of the days you were present in the second year before the current year.</td><td>الموود في الولايات المتحده الامريكيهيعتبر الشخص المولد في الولايات المتحده "شخصا امريكيا" بموجب قانون الامتثال المضربيليحسابات الخارجيه الا اذا تخلي الشخص رسميا عن حقه في الجنسيه الامريكيهعنوان في الولايات المتحده.عنوان في الولايات المتحده. يرجي ملاحظه ان: لن يتم اعتبار العناوين الخاصه بالتسوقوالشخص او الخدمات المماليه الاخري التي يحتفظ بها العماله كعنوان لهذا الغرض.رقم هاتفرقم/ارقام الهاتف المقدم هو رقم هاتف امريكي.تعليمات دايمه لتوحيل الاموال بشكل دوري الي حساب عنوانه في الولايات المتحده.عنوان الاتصال وجميع رسايل البريد يحتفظ بها في البنك ليصل عليها شخصيا مثل العمل.</td></tr><tr><td>اختبار التواجد الجوهري</td><td></td></tr><tr><td>سيمت اعتبارك مقيمها في الولايات المتحده للاغراض الضريبيه اذا كنت تستوفي اختبار الحضور الجوهري للسنه التقويميه. للوفاء بهذا الاختبار، يجب ان تكون متواجدا فعليا في الولايات المتحده الامريكيه علي الاقل وفقا نفا للتالي:1 يوما خلال السنه الحاليه، و1 يوما خلال فتره الثالث سنوات التي تشمل السنه الحاليه والسنتينالسباقتين مباشره قليها، مع احتساب:جميع الايام التي كنت فيها متواجدا في السنه الاولي، و1/1 الايام كنت فيها متواجدا في السنه الاولي قبل العام الحالي.</td></tr><tr><td>Common Reporting Standards (CRS) Definitions</td><td>تعريفات المعيار المشرك عن الابلاغ</td></tr><tr><td>Tax ResidencyTax residency is the country where you are resident/registered for tax purposes. Each country has its own rules for defining tax residence. For more information on tax residence, please consult your tax advisor or check the OECD information readily available on the internet.</td><td>الاقامه الضريبيه</td></tr><tr><td>Tax Information NumberA Taxpayer Identification / Information Number (TIN) is a unique combination of letters and/or numbers assigned to the person or you/your entity. Some countries do not issue a TIN, but may rely on other issued numbers such as social security/insurance numbers or company registration numbers for entities. You may need to provide these if</td><td>الاقامه الضريبيه هي البلد الذي تقدم فيه / مسجل للاغراض الضريبيه. الماده لاتجديد الاقامه الضريبيه. لمزيد من المعلومات عن الاقامه الضريبيه. لمزيد من المعلومات عن الاقامه الضريبيه. لمزيد من المعلومات عن الاقامه الضريبيه. لمزيد من معلومات عن الاقامه الضريبيه. لمزيد من المعلومات عن الاقامه الضريبيه. لمزيد من المعلومات عن الاقامه الضريبيه. لمزيد م</td></tr></table> requested. The OECD has published a list of the acceptable Taxpayer Identification Number (TIN) formats and their alternatives. Self-Certification Forms A completed self-certification form is used to confirm your tax residency status under the CRS. نمادج الشهاده الذاتيه يستخدم نموذج الشهاده الذاتيه المكتمل لتاكيد حاله اقامتك الضريبيه بموجب معيار الابلاغ المشترك