The Uniform Contract Between Insurance Companies and Providers

chi_gov_sa · contract · processed · 86 chunks

شمان
مجلس الضمان الصحي
Council of Health Insurance
The Unified
Contract
between
Insurance
Company and
Health Service
Provider in
private sector
العقد الموحد بين
شركه التامين
ومقدم الخدمه
الصحيه في
القطاع الخاص

Index
Chapter 1: Introduction......4
Preamble 4
1. Definitions....4
Chapter 2: Obligations....8
2. Parties' Obligations....8
Chapter 3: Technical Obligations ......10
3. Technical Obligations of First Party: .....10
4. Technical Obligations of Second Party: .....12
Chapter 4: Financial Obligations....18
5. Financial Liabilities between Parties (Settlement Mechanism):....18
Chapter 5: Claims Management Companies ....20
6. The Role of Company of Health Insurance Claims' Management....20
Chapter 6: Revenue Cycle Management .....21
7. The Role of Revenue Cycle Management Company (RCM)....21
Chapter 7: Prices of Services....22
8. Service Prices....22
Chapter 8: The Insured ....23
9. Beneficiaries' Rights ....23
Chapter 9: Confidentiality of Data .....24
10. Privacy and Confidentiality....24
11. Contract Term....25
12. Contract Termination....25
13. Intellectual Property ....27
Chapter 10: Settlement of Disputes ....27
14. Applicable Laws and Settlement of Disputes....27
Chapter 11: Final Provisions....28
15. Notification 28
16. General Provisions 28
5....الفصل الاول مقدمه
5. تمهيد
5....التعريفات 1.
9....الفصل الثاني: الالزامات
9....الزامات الطرفين 2.
11....الفصل الثالث: الالزامات الفنيه
11....الالتزامات الفنيه للطرف الاول 3.
13....الالتزامات الفنيه للطرف الثاني
18....الفصل الرابع: الالزامات الماليه
19....الالتزامات الماليه بين الطرفين (اليه التسويه)
21....الفصل الخامس: شركات اداره المطالبات
21....ال تزامات شركه اداره مطالبات التامين الصحي.
22....الفصل السادس: اداره دوره الايرادات
22....(RCM) التزامات شركه اداره دوره الايرادات
23....الفصل السابع: اسعار الخدمات
23.... اسعار الخدمات
24....الفصل الثاني: المؤمن لم
24....حقوق المؤمن لمم
25....الفصل التاسع: سريه البيانات
25....خصوصيه البيانات وسريه المعلومات
26....مده العقد
26.... اياء العقد
28....الملكيه الفكريه
28....الفصل العاشر : تسويه النزاعات
28....الانظمه المطبقه وحل النزاعات
29....الفصل الحادي عشر: احكام ختاميه
29....الاشعارات
29....احكام عامه
CCHI-08/3-FM-02-1/0
2
نموذج العقد
الموحد

psman
مجلس الظمان الصحي
Council of Health Insurance
On --- , --/--/2000G in --- City - Kingdom of Saudi Arabia
It is agreed by and between:
First Party:
Name of insurance company
Herein Represented By: ...... Pursuant to Authorization Letter No. ...... Dated: ......
Whose registered office is located at the following address: ...... Kingdom of Saudi Arabia - National Address: P. O. Box: --- - Code: --- Unit No. ...... Street Name: ...... District: ...... City: ......
Tel. E-mail:
C. R. No. ....
Qualification Number issued from the Council of Cooperative Health Insurance:
Fax: .... Herein referred to as the First Party or Insurance Company
Second Party:
Name of Service Provider: ....
Herein Represented By: ....
Pursuant to .... No. ....
Whose registered office is located at the following address: ...... Kingdom of Saudi Arabia - National Address: Unit No. ...... Street Name:...... District: ...... City:...... P. O. Box: --- - Code: --- Tel. ...... E-mail: ...... C. R. No. ...... Approval Number issued from the Council of Cooperative Health Insurance: ...... Fax: ...... Herein referred to as the Second Party or Service Provider.
They are collectively referred as “Parties” or “Both Parties”.
انه في يوم 2000/00/00 : الموافق: 12000/00
المملكه العربيه السعوديه
تم الاتفاق بين كل من:
الطرف الاول:
: اسهم شركه التامين:
وبمجب [••••] رقم: ...... وتاريخ:
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
: المملكه العربيه السعوديه العناون
الوطني: صندوق بريد....رمز....رقم الوحده:..... اسم
الشارع: الحي: المدينه:
: هاتف: ال袢يد
: سجل تجاري رقم: رقم التاهيل
الصادر من مجلس الصين التعاوني:
وفيشار له في هذا العقد بالطرف الاول او شركه التامين.
الطرف الثاني:
: اسم مقدم الخدمه: ويمثله:
بموجب [***] رقم:
:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:
:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:
:ف:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:
:ي……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……
:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:
:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:……:
فالصر في هذا العقد بالطرف
الثاني او مقدم الخدمه.
ويشار لكلا الطرفين مجتمعين (بالمطرفان) او (الطرفين).
3
CCHI-08/3-FM-02-1/0
نموذج العقد الموحد

psman
مجلس الضمان الصحي
Council of Health Insurance
Chapter 1: Introduction
Preamble
Whereas the Council of Cooperative Health Insurance is concerned with applying Cooperative Health Insurance Law, and entrusted with numerous roles and responsibilities with the relevant parties in this industry, given to the significance of providing a regularized environment controlling the contractual relationship between parties, and without prejudice to the provisions of Cooperative Health Insurance Law enacted by virtue of Royal Decree No. M/10 dated 01/05/1420H (12/08/1999G) and any subsequent amendments thereto, as well as regulations, circulars and policies issued by the Council of Cooperative Health Insurance, this Contract has been concluded incorporating terms, conditions, rights, liabilities and obligations organizing the contractual relationship between Insurance Companies and health service providers under which, the claims shall be paid to the health service provider by the Insurance Company in return for rendering the healthcare services to the insured, as defined under the terms and conditions of this Contract and Appendices.
الفصل الاول مقدمه
تمهيد
حيث ان مجلس الضمان الصحي التعاوني هو الجبهه المعنيه بتطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني والمشابه اوادار ومسؤوليات ومهام عديده مع الاطراف ذات العلاقه في هذه الصناعه، والاهميه توفير بييه نظاميه تحكم العلاقه التعاقديه بين الاطراف، ومع عدم الاخلال بما ورد في نظام الضمان الصحي التعاوني الصادر بالمرسوم الملكي رقم (م/10) وتاريخ 14/20/5/1 ه واي تعديلات لاحقه عليه، ولايحته التنفيذيه، واللوايح والتعاوني والسياسات التي تصدر عن مجلس الضمان الصحي التعاوني فقد تم ابرام هذا العقد بما تضمنه من البنود والشروط والحقوق والالتزامات التي تنظم العلاقه التعاقديه بين شركات التامين ومقدمي الخدمه الصحيه والتي سيتم بموجبها سداد المظاليات لمقدم الخدمه الصحيه من قبل شركه التامين مقالق تقدمي خدمات الرعايه الصحيه الي المشمولين بوثايقها من المؤمن لمهم، كما هو محدد بموجب البنود والشروط المبنيه في هذا العقد وملاحقه.
<table><tr><td>1. DEFINITIONS</td><td>التعريفات.1</td></tr><tr><td>The following words and expressions shall have the meaning respectively indicated following each of them, unless the context requires otherwise:</td><td>يكون للالفاظ والعبارات التاليه المعاني المبينه امام كل منها ما لم يقتض السباق خلاف ذلك:1.1</td></tr><tr><td>1.1 Law: Cooperative Health Insurance Law</td><td>النظام: نظام الضمان الصحي التعاون.1.1</td></tr><tr><td>1.2 Regulation: the Executive Regulation of Cooperative Health Insurance Law.</td><td>اللايحه: اللايحه التنفيذيه لنظام الضمان الصحي التعاون.1.3</td></tr><tr><td>1.3 Contract: This document and all appendices forming an integral part thereof.</td><td>العقد: هذه الوثيقه وكافه ملحقاتها التي تشكل جزءا لا يتجز منها.1.4</td></tr><tr><td>1.4 Kingdom: Kingdom of Saudi Arabia</td><td>المملكه: المملكه العربيه السعوديه.1.4</td></tr></table>
4
CCHI-08/3-FM-02-1/0
نموذج العقد الموحد

psman
مجلس الفضمان الصحي
Council of Health Insurance
<table><tr><td>1.5</td><td>Council: Council of Cooperative Health Insurance and its Secretariat</td><td>المجلس: مجلس الضمان الصحي التعاوني وامانته العامه</td><td>1.5</td></tr><tr><td>1.6</td><td>(SAMA): Saudi Central Bank.</td><td>البنك المركزي: البنك المركزي السعودي.</td><td>1.6</td></tr><tr><td>1.7</td><td>Insurance Company: Cooperative Insurance Company licensed to operate in the Kingdom which has been also qualified for practicing the works of cooperative health insurance.</td><td>شركه التامين: شركه التامين التعاوني المرخص لها بالعمل في المملكه والتي تم تاهيها لممارسه ابعال الضمان الصحي التعاوني.</td><td>1.7</td></tr><tr><td>1.8</td><td>Health Insurance Claims Management Company (Third Party Administrator): Company concerned with settling the insurance claims, licensed to operate in the Kingdom, which has been also qualified for practicing the management of cooperative health insurance claims.</td><td>شركه اداره مطالبات التامين الصحي (TPA): شركه تسويه المطالبات التامينيه والمرخص لها بالعمل في المملكه والتي تم تاهيها لممارسه اداره مطلبات الضمان الصحي التعاوني.</td><td>1.8</td></tr><tr><td>1.9</td><td>Company of Revenue Cycle Management (RCM): Companies specialized in invoicing, medical coding, preparing and issuing insurance claims on behalf of service provider, permitted to work in the Kingdom.</td><td>شركه اداره دوره الايرادات (RCM): شركه المخصصه بالفотوره والترميز الطي واعداد واصدار المطالبات التامينيه نيابه عن مقدم الخدمه والمصرح لها بالعمل في المملكه.</td><td>1.9</td></tr><tr><td>1.10</td><td>Service Provider: health facility, regularly qualified or licensed to provide health services in the Kingdom, in accordance with the relevant laws and rules, and approved by the Council, for instance: hospital, general medical complex, specialized medical complex, diagnostic center, clinic, pharmacy, laboratory, physiotherapy center or radiotherapy center.</td><td>مقدم الخدمه: المرفق الصحي المؤهل نظاما او المخصص له بتقدم الخدمات الصحيه في المملكه وفقا للانظمه والقواعد ذات العلاقه و المعتمد من المجلس, وعلي سبيل المثال: مستشفي، مجموع طي عام، مجموع طي متخصص، مركز تشخيص، عياده، صيدليه، مختبر، مركز علاج طييعي او مركز علاج بالاشعار.</td><td>1.10</td></tr><tr><td>1.11</td><td>Treatment Eligibility: The eligibility of insured (beneficiary) to receive treatment by a service provider which is contracted with the Insurance Company, for providing healthcare services.</td><td>اهليه العلاج: احقيه المؤمن له (المستفيد) لتنقي العلاج لدي مقدم الخدمه المتعاقد مع شركه التامين، حيث تقدم له خدمات الرعايه الصحيه.</td><td>1.11</td></tr><tr><td>1.12</td><td>Insured (Beneficiary): Natural person(s) covered under health insurance policy.</td><td>المؤمن له (المستفيد): هو الشخص الطبيعي (او الاشخاص الطبيعين) الذي تقررت التغطيه التامينيه الصحيه لصالحه بموجب الوثيقه.</td><td>1.12</td></tr><tr><td>1.13</td><td>Financial Claim/s: A document submitted to the Insurance Company or the representative thereof, by the service provider, the representative thereof, or insured or policy holder; for the purpose of demanding payment</td><td>المثاليه/المطالبات الماليه: مستند مقدم الي شركه التامين او من يمثلها من مقدم خدمه او من يمثلها او من المؤمن له او من حامل الوثيقه، بغرض المطالبه بسداد</td><td>1.13</td></tr></table>
5
CCHI-08/3-FM-02-1/0
نموذج العقد الموحد

psman
مجلس الضمان الصحي
Council of Health Insurance
<table><tr><td></td><td>of the value of health services&#x27; expenses covered under the policy, enclosed with the supporting medical documents.</td><td>قيمه نفقات الخدمات الصحيه المشوله ضمن تغطيه الوثيقه، والمشفوع بالمستندات الطبيه المؤيده له.</td></tr><tr><td>1.14</td><td>Denial Codes: Standard messages, utilized for describing or providing information to the service provider or beneficiary by Insurance Companies on the reasons for denying claims.</td><td>(Denial Codes) رموز اسباب الرفض 1.14قياسيه، يتم استخدامها لوصف او توفير معلومات تقدم الخدمه او المستفيد من قبل شركات التامين بشان سبب رفض المطالبات.</td></tr><tr><td>1.15</td><td>Remittance Advice: Electronic data exchange print-out, explaining the payments of Insurance Companies to service provider. It involves details on payments of service provider&#x27;s claims, reasons for denying claims, all medical codes and requested explanations.</td><td>اشعار الدفع/التحويل الالكتروني 1.15(Advice): هي نسخه تبادل بيانات الكترونيه مع شرح دفعات شركات التامين الي مقدم الخدمه. ويتضمن تفاصيل حول مدفوعات مطالبات مقدم الخدمه، واسباب رفض المطلبات مع كافه الرموز الطبيه والتفسيرات المطلوبه.</td></tr><tr><td>1.16</td><td>Deduction Ratio: Part required to be paid by the beneficiary upon receiving the healthcare services at outpatient clinics, as shown (if any) in the policy schedule, save as the excluded cases, such as: emergencies and inpatient care.</td><td>نسبه التحمل (المشاركه في الدفع): الجزء الذي يلزم المستفيد بدفه عند تلقي خدمات الرعايه الصحيه في العيادات الخارجيه حسب ما هو منصوص عليه (ان وجد) في جدول الوثيقه، ما عدا الحالات المستثناء كالحالات الطاريه والتنويم.</td><td>1.16</td></tr><tr><td>1.17</td><td>Insurance Coverage: Health benefits available to beneficiary, as outlined in the policy.</td><td>التغطيه التامينيه: المنافع الصحيه المتاحه للمستفيد والمحدده بالوثيقه.</td><td>1.17</td></tr><tr><td>1.18</td><td>Benefit: Expenses of provision of healthcare services covered by insurance within the limits shown in the policy schedule, including those in the Essential benefits package and voluntary benefits (where applicable).</td><td>المنفعه: نفقات توفير خدمات الرعايه الصحيه التي تشملها التغطيه التامينيه ضمن الحدود المлинيه في جدول الوثيقه، بما في ذلك تلك الملوحده في حزمه المزايا الاساسيه والمزايا الاختياريه (حسب الحال).</td><td>1.18</td></tr><tr><td>1.19</td><td>The Basis of Direct Charging on the Account of Insurance Company: Non-payment facilities for insured persons on part of service provider or providers appointed by Insurance Company, whereas all such expenses shall, accordingly, be charged on the account of Insurance Company.</td><td>: اسام التقييد المباشر او علي حساب شركه التامين: تسهيلات عدم الدفع المفرقه للاشخاص المؤمن لم لدي مقدم او مقدمي الخدمه المعين من قبل شركه التامين حيث يتم وفقا لذلك قيد جميع تلك المصارف مباشره علي حساب شركه التامين.</td><td>1.19</td></tr><tr><td>1.20</td><td>Emergency Case: Emergency medical treatment required based on the beneficiary&#x27;s medical case, as a result of accident, occasional event or emergency health case requiring rapid medical intervention, as per the following</td><td>الحاله الطارنه: العلاج الطري الطاري الذي تقتضيه الحاله الطبيه للمستفيد اثر وقوع حدث، او عارض او حاله صحيه طاريه تستدعي التدخل الطي السريع حسب المستويات المايه. 1- الاعاش. 2- الطواري. من مستويات</td><td>1.20</td></tr></table>
6
CCHI-08/3-FM-02-1/0
نموذج العقد الموحد

psman
مجلس الضمان الصحي
Council of Health Insurance
<table><tr><td></td><td>levels (1. resuscitation. 2. Emergency.) of the levels of urgent medical care, as outlined in Private Health Institutions Law and Its Executive Regulations, approved by the Ministry of Health, set to screen emergencies.</td><td>الرعايه الطبيه العاجله كما هو موضح بنظام المؤسسات الصحيه الخاصه و لاتحته التنفيذيه المعتمده من وزاره.الصحه والذي يحدد فرز الجالات الطاريه.</td></tr><tr><td>1.21</td><td>Health: State of complete physical, mental and social safety, not merely the absence of disease or infirmity.</td><td>الصحه: حاله من اكتمال لسلامه بدنيه وعقليا واجتماعيا، لا مجرد انعدام المرض او العجز.1.21</td></tr><tr><td>1.22</td><td>Treatment: The Insured person visits or requests to the service provider; for diagnosis or treatment of a particular disease state.</td><td>المعالجه: طلب او زياده المؤمن له الي مقدم الخدمه بغرض التشخيص او المعالجه الطبيه لحاله مرضيه معينه.1.22</td></tr><tr><td>1.23</td><td>Inpatient Care: Registering the insured person as inpatient by the service provider at least until the morning of the next day, depending on referral by the specialist.</td><td>التنويم: تسجيل spخص المؤمن لم نوم لدي مقدم الخدمه حتي صباح اليوم التالي علي الاقل بناء علي تحويل من الطبيب المختصر.1.23</td></tr><tr><td>1.24</td><td>Healthcare Services: Healthcare services provided by the service provider including but not limited to: all inpatients at hospitals, outpatients and medications.</td><td>خدمات الرعايه الصحيه: خدمات الرعايه الصحيه المقدمه من قبل مقدم الخدمه بما في ذلك، علي سيل المثال لا الحصر، جميع المرضي الداخليين في المستشفيات ومرضي العيادات الخارجيه والادويه.1.25</td></tr><tr><td>1.25</td><td>Medical File: Information recorded about the beneficiary, medical history, medical reports, examination results, tests, prescriptions, referrals and visits.</td><td>الملف الطي: معلومات مدونه عن المستفيد وتاريخه المرضي والتقارير الطبيه ونتايج الفحوصات ونتايج او تقارير الاختبارات ووصفات الادويه والاحالات التي تم التوجيه بها وزيارات المراجعه.1.26</td></tr><tr><td>1.26</td><td>Application for the Approval of Sustaining Treatment Costs: Cases in which, the service provider needs forwarding application to Insurance Company, as per the standards of application for sustaining treatment costs, pursuant to Annex No. (1), (2), and (3) of Contract.</td><td>طلب الموا افقه علي تحمل تكاليف العلاج: الحالات التي يحتاج مقدم الخدمه بموجبها لارسال الطلب الي شركه التامين حسب معاير طلب الموافقه علي تحمل تكاليف العلاج حسب الملايح رقم (1) و (2) و (3) من العقد.</td><td>1.26</td></tr><tr><td>1.27</td><td>Policy: Cooperative health insurance&#x27;s principal policies approved or endorsed by the Council, involving the limits, benefits, exceptions and general conditions, to be issued by Insurance Company, pursuant to insurance application to be submitted by the employer (policy holder) or insured.</td><td>الوثيقه: وثايق الضمان الصحي التعاوني الاساسيه التي افرها المجلس والتي تنضمن التحديدات والمنافع والاستثناءات والشروط العامه وتصدرها شركه التامين بموجب طلب تامين يقدم من صاحب العمل (حامل الوثيقه) او المؤمن له.</td><td>1.27</td></tr><tr><td>1.28</td><td>Misuse: A party in the insurance relationship conducting practices leading to unauthorized access to benefits or advantages, without the intention to deceive or deliberately lie and</td><td>اساءه الاستخدام: قيام اي طرف من اطراف العلاقه التامينيه بممارسات قد تؤدي الي الحصول علي منافع او مزايا غير مخولين للحصول عليها دون ان يتوفر لديه قصد</td><td>1.28</td></tr></table>
7
CCHI-08/3-FM-02-1/0
نموذج العقد الموحد

psman
مجلس الضمان الصحي
Council of Health Insurance
<table><tr><td></td><td>distort facts; for the purpose of gaining a benefit, and what it underlies according to the law and its regulations.</td><td>التدليس والاحتيال او تعميد الكذب وتشويه الحقايق بغرض الحصول علي المنفعه، وما يدخل تحت ذلك بحسبالنظام والالايحه.</td></tr><tr><td>1.29</td><td>Fraud: Any of the parties to the insurance relationship acting or refraining from acting as intended to gain an unfair or illegal advantage for the benefit of the party that commits fraud or for the benefit of other parties, or which involves fraud or deception that results in obtaining benefits, money or providing exemptions or benefits in excess of permitted limits to an individual or entity, and what it underlies according to the law and its regulations.</td><td>الحتيال: قيام اي طرف من اطراف العلاقه التامينيه بعمل او الامتناع عن القيام بعمل يري الي كسب ميزه غير نزيه او غير مشروعه لصالح الطرف الذي يرتكب جريمه الاحتيال او لصالح اطراف اخري, او تنطوي علي عش او خداع والذي ينتج عنه الحصول علي منافع او اموال او تقدم يمارا مستثناه او تتجاوز الحدود المسموح بها الي الفرد او الجبهه, وما يدخل تحت ذلك بحسبالنظام والالانحه.</td></tr><tr><td>1.30</td><td>NPHIES: The electronic exchange platform approved by CCHI.</td><td>نفيس: منصه تبادل التعاملات الالكترونيه المقرره من قبلالمجلس.</td><td>1.30</td></tr><tr><td colspan="2">Chapter 2: Obligations</td><td>الفصل الثاني: الالترامات</td><td>.2</td></tr><tr><td>2.</td><td>PARTIES&#x27; OBLIGATIONS</td><td>التزامات الطرفين يجب علي الطرفين التقدم بكافه الانظمه واللواحح والقرارات والتعليمات سواء الصادره عن المجلس او عن غيرها من الجهات الحكوميه ذات العلاقه، بما فيها نظام الضمان الصحي التعاون وال联网ح التنفيذيه.</td><td>2.1</td></tr><tr><td>2.2</td><td>The Parties must pay VAT imposed on medical claims, as approved by GAZT, and in compliance with relevant laws and decisions.</td><td> يجب علي الطرفين الالزام بসداد ضربه القيمه المضافه علي المطالبات الطبيه وذلك حسب ما تقره الهييه العامه للزكاه والدخل، والقرارات والانظمه ذات العلاقه.</td><td>2.2</td></tr><tr><td>2.3</td><td>The Parties shall not grant financial incentives associated with directing beneficiaries to other service providers or any department within the service providers the size of work or profit sharing, including but not limited to: Commissions on the requesting laboratory examinations, radiology or medications, or commissions on denied claims.</td><td> يجب علي الطرفين الالزام بعدم منح حوافز ماديه مرتبطه ابحاله المرضي الي مؤسسات او منشات صحيه اخري او اقصام داخل المؤسسه الصحيه وبيضمن ذلك علي سبيل المثال لا الحصر: العمولات الخاصه بطلب الفحوص المخربيه او الاشعه والادويه والعمولات عن المطالبات المرفوضه.</td><td>2.3</td></tr></table>
8
CCHI-08/3-FM-02-1/0
نموذج العقد الموحد

psman
مجلس الضمان الصحي
Council of Health Insurance
<table><tr><td>2.4</td><td>The parties must - with regards to Fraud and Misuse – fulfill the following obligations:</td><td>يجب علي الطرفين - فيما يتعلق بالاحتيال واساعه الاستخدام - مراعاه الالاتاليه:</td><td>2.4</td></tr><tr><td>(a)</td><td>All claims, approval requests and mutual dealings must be proper, accurate and consistent with the medically necessary.</td><td>ان تكون جميع المطالبات وطلبات الموافقه والتعاملات فيما بينم حقيقيه ودقيقه ووفقا للحاجه الطبيه.</td><td>ا.</td></tr><tr><td>(b)</td><td>In cases of claims by one of the parties as a result of suspected fraud and/or misuse based on accurate evidence and substantiations, the following procedures shall be applied:</td><td>في حال وجود مطالبات او مستحقات لدي احمد الطرفين يوجد بها شبه احتيال و/او سوع استخدام استثمارا الي ادله واتباتات دقيقه يتم تطبيق الاجراءات الوارده في الفقرات التاليه:</td><td>ب.</td></tr><tr><td>1.</td><td>Clarifying the action taken to verify suspected fraud or misuse, dues in settlement form, in accordance with Annex No. (5).</td><td>ايضاح الاجراء المتخذ للتحقق من وجود شبهه احتيال او اساءه استخدام، باستخدم الرموز ذات العلاقه في نموذج التسويه حسب الملحق (5).</td><td>1.</td></tr><tr><td>2.</td><td>If the corresponding party objects to the action, that party shall have the right in requiring evidence supporting and proving the suspected fraud or misuse, including the audit of medical records and invoices.</td><td>اذا اعترض الطرف الاخر علي الاجراء المتخذ، فيحق له المطلابه يتزوديه بما يؤيد وبيثب وجود شبهه الاحتيال او اساءه الاستخدام ومن ذلك تدقيق السجلات الطبيه وسجلات الفوتوره.</td><td>2.</td></tr><tr><td>3.</td><td>If a fraud and/or misuse is proven to the affected party, the incident shall be referred to the related investigative body; in order to conduct investigations and take necessary actions, along with informing the Council of the referral. Taking into account the regulations issued by the SAMA in this regard.</td><td>اذا ثبت للطرف المنضر وجود احتمال و/ او اساءه استخدم يلترم اباحه الواقعه الي الجبهه المختصه للتحقيق فيها واتخاذ الاجراءات النظاميه اللازمه، مع اشعار المجلس بالاحاله، مع مراعاه الانظمه الصادره عن البنك المركزي في هذا الشان.</td><td>.3</td></tr><tr><td>4.</td><td>The affected party shall notify the Council of the investigation conclusions and/or verdict (if any); so that the Council can take the regulatory actions in accordance with the Cooperative Health Insurance Law, its executive regulations, instructions and decisions issued by the Council. If the incident is proven, that shall constitute a substantial breach of the Contract. Then, the affected party shall be entitled to</td><td>يلتزم الطرف المتضرر ابلاغ المجلس بما تنتهي اليه نتايج التحقيق او في حال صدور حكم من المحكمه المختصه، حتي يتسي للمجلس اتخاذ الاجراءات النظاميه وفقا لما ت-Qضي به احكام نظام الضمان الصحي التعاوني $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $
9
CCHI-08/3-FM-02-1/0
نموذج العقد الموحد

psman
مجلس الشمان الصحي
Council of Health Insurance
<table><tr><td></td><td>revoke the Contract and claim an indemnity against the damages from the other party. taking into account the regulations issued by SAMA in this regard.</td><td>بها ا العقد واللطرف المتضرر فسخ العقد والرجوع علي الطرف الاخر بالتعويض عما لحقه من ضر، مع مراعاه الانظمه الصادره عن البنك المركزي في هذا الشان.</td></tr><tr><td>(c)</td><td>Both parties shall use the standards of medical coding and classification as approved by the Council, regarding prior approvals on submission and re-submission of claims, and providing final settlement claims and denial reasons codes.</td><td>يلتزم الطرفان باستخدم معايب الترميز الطي والتصنيف التي يعتمدها المجلس، وذلك في عمليه المواقفات المسابقه في تقديم واعاده تقديم المطالبات، وتقدم مطالبات التسويات الهاييه، ورمزو اسباب الرفض.</td></tr><tr><td>(d)</td><td>Both Parties shall abide by the main controls of National Cybersecurity Authority and the laws, regulations, and instructions issued from the Council and SAMA and any relevant laws and regulations to saving or transferring information.</td><td>يلتزم الطرفان بالضوابط الاساسيه للهييه الوطنيه للامن السيراني والانظمه واللوايح والتعليمات الصادره من المجلس والبنك المركزي، والانظمه واللوايح الاخري ذات العلاقه بحفظ المعلومات او خلال نقلها بين الطرفين.</td></tr><tr><td colspan="2">Chapter 3: Technical Obligations</td><td>الفصل الثالث: الالزامات الفنيه</td></tr><tr><td>3.</td><td>TECHNICAL OBLIGATIONS OF FIRST PARTY:</td><td>اللاتزامات الفنيه علي الطرف الاول.</td></tr><tr><td>3.1</td><td>The Insurance Company shall register the policy simultaneously and automatically via Council&#x27;s electronic system, thus the service provider can get all information about the policy, including any amendments thereto, and identify the insured&#x27;s eligibility prior to rendering service. The Insurance Company shall comply with the Insurance Company&#x27;s control law for the maintenance of relevant records and books</td><td>تلازم شركه التامين بتسجيل الوثيقه بشكل اني واي من خلال الانظمه الالكترونيه المعتمده لدي المجلس بحيث يستطيع مقدم الخدمه الحصول علي كافه المعلومات عن الوثيقه, بما في ذلك اي تعديلات تطرا عليها وكذلك معرفه احقيه المؤمن له قبل تقدمي الخدمه. كما تلازم شركه التامين بما ورد في نظام مراقبه شركات التامين العناوي فيما يتعلق باسماك السجلات والدفاتر ذات الصله بوثايق التامين.</td><td>3.1</td></tr><tr><td>3.2</td><td>The Insurance Company shall have no right, after issuing the policy and approving the service provider, in replacing that service provider, unless a substantial breach is proven, like: a fraud, on the condition that the Insurance Company shall provide an alternate at the same level, in coordination with the policy holder.</td><td>لا يحق لشركه التامين بعد اصدار الوثيقه وتعميد مقدم الخدمه باستبداله الا اذا لمست منه احلا جوهريا بتقديم الخدمه كثبوت قيامه بالاحتيال، علي ان تقوم شركه التامين بتوفير بديل عنه بنفس المستوي بالتنسيق مع حامل الوثيقه.</td><td>3.2</td></tr></table>
10
CCHI-08/3-FM-02-1/0
نموذج العقد الموحد

شمان
مجلس الفضمان الصحي
Council of Health Insurance
<table><tr><td>3.3</td><td>In the event the Insurance Company changes the insurance category of service provider, that service provider shall continue receiving valid policies that were previously approved, until the expiry date thereof.</td><td>في حال قيام شركه التامين بتغير الفيه التامينيه لمقدم الخدمه فانه يستمر في استقبال الوثايق الساريه المعمده له في السابق وحتي تاريخ انتهاها.</td><td>3.3</td></tr><tr><td>3.4</td><td>The Insurance Company shall approve the request for providing treatment to beneficiaries within (60) minutes at maximum as of the receipt of request. In case of disapproval, the reasons shall be clarified in writing. If the service provider does not receive any response within (60) minutes as of forwarding, the request shall be considered approved in accordance with the Policy. No amendment or cancellation of approved services may be made retroactively, without official notice by the Insurance Company to the service provider, provided also that the service had not been already provided.</td><td>تلاازم شركه التامين بالرد علي طلب مقدم الخدمه بالموافقه لتقدميع العلاج للمستفيدين خلال (60) دقيقه كحد اقصي من وقت استلام الطلب، وفي حال عدم الموافقه فيجب توضيح الاسباب كتابيا، وفي حال عدم استلام مقدم الخدمه الرد علي طلب الموافقه خلال (60) دقيقه من ارسالها فيتم التعامل مع الطلب علي اساس الموافقه وفق منافع الوثيقه، ولا يجوز اجراء اي تعديل او الغاء للخدمات الموافق عليها باثر رجعي من دون اخطار رسي من قبل شركه التامين الي مقدم الخدمه علي مستوي المطالبه ويشترط لصحه الاجراء الا تكون الخدمه قد قدمت فعلا.</td></tr><tr><td>3.5</td><td>The Insurance Company shall provide a team that Approvals Department shall operate 24/7.</td><td>تلاازم شركه التامين بان توفر فريق لاداره الموافقات لديها علي مدار (24) ساعه وخلال (7) ايام في الاسبوع.</td><td>3.5</td></tr><tr><td>3.6</td><td>excluding the contractual discounts and offers bound to the general volume of business, referrals and or network allocation, with considering the level of healthcare services provided for beneficiaries the Insurance Company may not get commissions or fees from service providers, for the referral of cases.</td><td>باستثناء الخصومات والعروض التعاقديه المزبتطه بالججم العام للاعمال والاجالات و/ او تخصيص الشبكه، ومع مراعاه مستوي خدمات الرعايه الصحيه المقدمه للمستفيدين تلتزم شركه التامين بعدم الحصول علي عمولات او اتعاب من قبل مقدمي الخدمه من اجل تحويل الحالات المرضيه.</td><td>3.6</td></tr><tr><td>3.7</td><td>Physicians in the Insurance Company may not refer any case for receiving treatment by a service provider in which, the respective physician works or is employed by.</td><td>يلتزم الاطباء في شركه التامين بعدم تحويل اي حالات مرضيه لتنقي العلاج من قبل مقدم الخدمه الذي يعمل لديه الطبيب او يتبع له.</td><td>3.7</td></tr><tr><td>3.8</td><td>The Insurance Company shall have no right, if there is referral request to another service provider, in obligating the insured with a definite service provider, whereas the insured shall have the right in selecting from among a network of approved service providers.</td><td>لا يحق لشركه التامين في حال وجود طلب التحويل لمقدم خدمه اخري الزام المؤمن له بمقدم خدمه محدد حيث يحق للمؤمن له الاختيار من ضمن شبكه مقدمي الخدمه المعتمده له.</td><td>3.8</td></tr></table>
CCHI-08/3-FM-02-1/0
11
نموذج العقد الموحد

psmian
مجلس الشمان الصحي
Council of Health Insurance
<table><tr><td>4.</td><td>TECHNICAL OBLIGATIONS OF SECOND PARTY:</td><td>اللاتزامات الفنيه علي الطرف الثاني</td><td>4.</td></tr><tr><td>4.1</td><td>The service provider shall be accredited by CCHI and certified by the Saudi Central Board for Accreditation of Healthcare Institutions (CBAHI) and obtain all required approvals from the Council.</td><td>يشترط في مقدم الخدمه ان يكون معتمدا من المجلس والمركز (CBAHI) و ان السعودي لاعتماد المنشات الصحيه (بصل علي كافه الاعتمادات المحدده من المجلس.</td><td>4.1</td></tr><tr><td>4.2</td><td>The service provider shall verify the insured&#x27;s identity (eligibility for treatment) and the validity of insurance policy before providing necessary medical services, as per policy benefits and the eligibility for treatment coverage on the basis of direct charging, prior to rendering service. If the service provider treats any person other than Insurance Company&#x27;s customers, that service provider shall sustain the costs of treatment.</td><td>يلتزم مقدم الخدمه بالتحقق من هويه المؤمن له (اهليه العلاج) وسريان وثيقه التامين قبل تقدمي الخدمات الطبيه اللازمه وفق منافع الوثيقه واستحقاقه للتعطيه العلاجيه علي اساس التقييد المباشر قبل تقدمي الخدمه، وفي حاله قيام مقدم الخدمه بعلاج شخص من غير عملاء شركه التامين فانه يتحمل تكاليف هذا العلاج.</td><td>4.2</td></tr><tr><td>4.3</td><td>The service provider shall provide the insured the rates and deductions agreed upon with the Insurance Company against the medical services, to be rendered upon request.</td><td>يلتزم مقدم الخدمه بتزويد المؤمن لم يم معلومات الاسعار والخصومات المثقف عليه ما مع شركه التامين للخدمات الطبيه المقدمه لمهم عند طلابها.</td><td>4.3</td></tr><tr><td>4.4</td><td>Adhere to all medical protocols, standards and forms issued from the Council, and including but not limited to the following:</td><td>التقيد بكافيه النماذج والمعابير والبروتوكولات الطبيه الصادره من المجلس، ومن ذلك علي سبيل المثال لا الحصر الاتي:</td><td>4.4</td></tr><tr><td>(a)</td><td>Refer to the definition of health when there are any forms or confusion in the translation of the health services covered in the document.</td><td>الرجوع الي تعريف الصحه عند وجود اي اشكال او لبس في ترجمه الخدمات الصحيه المغطاه بالوثيقه.</td><td>ا.</td></tr><tr><td>(b)</td><td>Apply the Council approved Clinical guidelines and pathways as relevant and ensure your staff are knowledgeable and confident with these guidelines and pathways.</td><td>تطبيق البروتوکوكلات الطبيه المعتمده من المجلس حسب الاقتراضها وضمان ان يكون طرفي العلاقه التامينيه علي دراسه ومعرفه بهذه البروتوكلات والمسارات الطبيه.</td><td>ب.</td></tr><tr><td>(c)</td><td>Abide by utilizing the following forms of treatment approval requests:</td><td>الالتزام باستخدام نماذج طلبات الموافقه.</td><td>ج.</td></tr><tr><td></td><td>The form of treatment approval request for healthcare services (Annex No. 1).</td><td>نموذج طلب الموافقه العلاجيه لخدمات الرعايه الصحيه (ملحق رقم 1).</td><td>•</td></tr></table>
12
CCHI-08/3-FM-02-1/0
نموذج العقد الموحد

psman
مجلس الضمان الصحي
Council of Health Insurance
<table><tr><td></td><td>The form of treatment approval request for dentistry services (Annex No. 2).</td><td>نموذج طلب الموافقه العلاجيه لخدمات الاستان (ملحق رقم 2).</td><td>●</td></tr><tr><td></td><td>The form of treatment approval request for optics services (Annex No. 3).</td><td>نموذج طلب الموافقه العلاجيه لخدمات البصريات (ملحق رقم 3).</td><td>●</td></tr><tr><td>(d)</td><td>Subject to any higher value provided for in the insurance police, obtain a prior approval, in case the cost of treatment services provision for once probably exceeds SAR 500 for treatment at outpatient clinics or any prescriptions and/or medications in excess of the previously defined limit.</td><td>مع مراعاه اي قيمه اعلي بنص عليها في وثيقه التامين، يتم الحصول علي موافقه مسبقه اذا كانت تكلفه تقدمي الخدمات العلاجيه للمراه الواحده يحتمل ان تزيد علي (500) رجال للمعالجه في العيادات الخارجيه او اي وصفات طبيه للادويه و/ او العقاقير تتجاوز الحد المذاكور سابقا.</td><td>د.</td></tr><tr><td>(e)</td><td>Approval requests shall incorporate obvious medical information including the medical history, laboratory results, diagnosis, detailed treatment plan, services cost and any other documents or information as requested or deemed necessary for supporting the request and/or clarifying the eligibility. If the data provided to the Insurance Company is proven to be incorrect, the Insurance Company shall have the right in claiming service provider, in case direct or indirect damage is incurred as a result of such incorrect data.</td><td>يجب ان تتضمن طلبات الموافقه معلومات طبيه واضحه بما في ذلك التاریخ المرضي والنتايج المXGBIE والTShXCHY و按خطه العلاج المقصله وتكلفه الخدمات اضافه الي اي مستندات او معلومات يتم طالبها او تعتير ضروريه لاتييد الطلب و/او توصیح الاهليه، وفي حال تبين ان البيانات التي تم توزيد شركه التامين بها غير صحيحه، يحق لها الرجوع علي مقدم الخدمه في حال وقع ضرر مباشر او غير مباشر نتيجه تزويدها بهذه البيانات غير الصحيحه.</td></tr><tr><td>(f)</td><td>Forwarding the request for approval of sustaining the treatment costs for beneficiaries, to the Insurance Company within 15 minutes at maximum as of the application filling by the corresponding physician, considering the standards of request for the approval of sustaining treatment costs, as shown in the regulation (Annex No. 2).</td><td>ارسال طلب مكافقه تحمل تكاليف العلاج للمستفيدين الي شركه التامين خلال 15 دقيقه كحد اقصي من تعبه الطيب المعالج للطلب، مع مراعاه معاير طلب المكافقه علي تحمل تكاليف (20) العلاج الملحقه باللاتحه (ملحق رقم).</td><td>و.</td></tr><tr><td>(g)</td><td>Responding to Insurance Company&#x27;s inquiries or remarks - if any - on approval request within 30 minutes at maximum, as of receipt time.</td><td>الرد علي استفسارات او ملاحظات شركه التامين - ان وجدت- حول طلب المكافقه خلال 30 دقيقه كحد اقصي من وقت الاستعلام.</td><td>ز.</td></tr></table>
13
CCHI-08/3-FM-02-1/0
نموذج العقد الموحد

psman
مجلس الضمان الصحي
Council of Health Insurance
<table><tr><td>(h)</td><td>If no response to the approval request is received within (60) minutes as of receipt thereof, the service provider shall treat the case as approved, after documenting an evidence showing that the Insurance Company has already received the approval request within the defined term.</td><td>في حال عدم استلام الرد علي طلب الموافقه خلال (60) دقيقه من ارسالها، يلزم مقدم الخدمه بالتعامل مع الحاله علي اساس الموافقه، وذلك بعد التاكد من تونيق ما يثبت ان شركه التامين استلمت طلب الموافقه اثناء هذه المده المحدده.</td><td>ح.</td></tr><tr><td>(i)</td><td>Referring claims to the Insurance Company, on the condition that each claim shall incorporate the gross sum of money, the agreed discount (if any), deductible ratio by the insured (if any) as well as the net cost requested to be paid by the Insurance Company.</td><td>رفع المطالبات لشركه التامين علي ان تتضمن كل مطالبه المبلغ الايجمالي (Gross) ومبلغ الخصم المTafق عليه (ان وجد) ومبلغ الافتطاع/نسبه التحمل من المؤمن له (ان وجد) ثم صافي التكلفه المطلوب دفعته من شركه التامين.</td><td>ط.</td></tr><tr><td>4.5</td><td>the service provider shall be approved to receive emergency cases, as per the determined level of urgent medical care, without obliging the insured to pay any costs of treatment services, but they shall be directly charged on the account of Insurance Company, according to the following procedures:</td><td>يجب علي مقدم الخدمه استقبال مرضي الجالات الطاريه حسب ما تم تحديده من مسبويات الرعايه الطبيه العاجله دون ازام المؤمن لمب دفع اي تكاليف للخدمات العلاجيه وتقييدها مباشره علي حساب شركه التامين حسب الاجراءات التاليه:</td><td>4.5</td></tr><tr><td>(a)</td><td>The service provider shall render services to the emergency cases directly and without need to refer to the Insurance Company.</td><td>يلتزم مقدم الخدمه بتقدمي الخدمه للحالات الطاريه مباشره ودون الحاجه للرجوع لشركه التامين.</td><td>ا.</td></tr><tr><td>(b)</td><td>Without prejudice to Chapter (3), Item (4.4), Paragraph (d), the Insurance Company shall be informed within 24 hours at maximum as of time of case receipt.</td><td>مع عدم الاخلال بما ورد في الفصل الثالث البند (4.4) (فقره (د), يتم ابلاغ شركه التامين خلال مده اقصاها 24 ساعه من وقت استقبال الحاله.</td><td>ب.</td></tr><tr><td>(c)</td><td>In the event the service provider delays in referring the case to the Insurance Company without reasonable excuse within the defined term, its right in indemnity shall be lapsed.</td><td>في حال تاخر مقدم الخدمه في رفع الحاله لشركه التامين دون عند م عقول منعه من الابلاغ خلال المده المحدده، يسقط حقه في التعويض.</td><td>ج.</td></tr><tr><td>(d)</td><td>In case of disapproving the continuance of treatment, the Insurance Company shall have the right in transferring the insured after the health condition thereof becomes stabilized, to a service provider within the approved network of service providers of the insured.</td><td>يحق لشركه التامين في حال عدم الموافقه علي مواصله العلاج نقل المؤمن له بعد استقرار حالته الصحيه الي مقدم خدمه داخل شبكه مقدمي الخدمه المعتمده للмؤمن له.</td><td>د.</td></tr><tr><td>4.6</td><td>If the service provider is contracted with the Insurance Company: The Insurance Company</td><td>في حال وجود تعاقد لمقدم الخدمه مع شركه التامين: تلا تم مقصد الخدمه حسب شركه التامين بسداد مطالبات مقدم الخدمه حسب</td><td>4.6</td></tr></table>
14
CCHI-08/3-FM-02-1/0
نموذج العقد الموحد

psman
مجلس الفصلين الصحي
Council of Health Insurance
<table><tr><td></td><td>shall pay the claims of service provider, pursuant to the price list and the mechanism agreed upon in the Contract executed between parties</td><td>قايمه الاسعار والاليه المتفق عليها في العقد المريم بين الطرفين.</td></tr><tr><td>4.7</td><td>If the service provider is not contracted with the Insurance Company: The Insurance Company shall pay the claims directly to the non-contracted service provider for the period passed by the insured for receiving treatment for emergency cases, depending on prices approved by the Ministry of Health.</td><td>في حال عدم وجود تعاقد لمقدم الخدمه مع شركه التامين: تلاتزم شركه التامين بسداد المطالبات بشكل مباشر لمقدم الخدمه غير المتعاقد معه عن الفتره التي فضاها المؤمن له لتلقي علاج الحالات الطاريه وذلك بناء علي الاسعار المعتمده لدي وزاره الصحه.</td><td>4.7</td></tr><tr><td>4.8</td><td>In case of receiving patients of emergencies, whose insurance status cannot be verified: Healthcare services standards approved by MoH shall be abided by, If the patient is found insured, the above-mentioned procedures shall be applied, then justifications for delaying claim shall be referred.</td><td>في حال استقبال مرضي حالات طاريه لا يمكن التحقق من حالتهم التامينيه: يتم التقيد بمستويات خدمات الرعايه الصحيه المعتمده لدي وزاره الصحه , وفي حال تبي ان المريض مؤمن له يتم تطبيق الاجراءات المذكوره اعلاه و يقوم معبرات التاخير في رفع المطالبه.</td><td>4.8</td></tr><tr><td>4.9</td><td>The service provider shall receive the insured and provide the treatment services through all physicians operating at its health entity, whether the part or full-time personnel, within the limits of benefits covered under the insurance policy, as per the agreed prices, without any discrimination between physicians.</td><td>يلتزم مقدم الخدمه باستقبال المؤمن له وتقدمي الخدمات العلاجيه لدي جميع الاطباء العاملين في منشعه الصحيه سواء كانوا بدوام جزيي او كلي في صدور المنافع المظفره ضمن وثيقه التامين حسب الاسعار المتفق عليها بين الطرفين وبدون اي تمييز في الطباء.</td><td>4.9</td></tr><tr><td>4.10</td><td>The service provider&#x27;s physician shall have no right in requesting money transfer or receiving any sums of money from the insured, to the personal account thereof.</td><td>لا يجوز للطبيب المعالج لدي مقدم الخدمه طلب تحويل مالي او استلام اي مبالغ نقديه من المؤمن له لحسابه الشخصي.</td><td>4.10</td></tr><tr><td>4.11</td><td>Service provider&#x27;s all physicians shall provide the treatment services to the insured, within the service provider&#x27;s working hours.</td><td>يلتزم كافه اطباء مقدم الخدمه بتقدمي الخدمات العلاجيه للمؤمن لم خلال فتره ساعات العمل لمقدم الخدمه.</td><td>4.11</td></tr><tr><td>4.12</td><td>The service provider shall guaranty that its health facility&#x27;s approvals department shall continue working throughout the working hours, without interruption,</td><td>يلتزم مقدم الخدمه بضمن استمرار عمل اداره الموافقات لديه طوال فتره ساعات العمل ودون انقطاع.</td><td>4.12</td></tr><tr><td>4.13</td><td>The service provider shall provide medical review for free to the insured patient within at least fourteen days for the same case diagnosed in the first examination. In line with the executive regulation of Private Health Institutions Law.</td><td>يلتزم مقدم الخدمه بتقدمي المراجعه الطبيه بشكل مجاني للمريض المؤمن له خلال اربعه عشر يوما بحد اقصي لذات الحاله التي تم تشخيصها من الكشف الاولي، بما يتوافق مع اللايحه التنفيذيه لنظام المؤسسات الصحيه الخاصه.</td><td>4.13</td></tr></table>
15
CCHI-08/3-FM-02-1/0
نموذج العقد الموحد

شمان
مجلس الفضمان الصحي
Council of Health Insurance
<table><tr><td>4.14 The service provider shall also dispense medications registered and priced by Saudi Food and Drug Authority, in accordance with Council&#x27;s identified proceedings including (medication guide for health insurance) pursuant to the maximum limit set forth in Chapter (3), Item (4), Paragraph (b).</td><td>يلتزم مقدم الخدمه بصرف الادويه والعقاقير المسجله والمسعره من الهييه العامه للغذاء والدواء وفقا للاجراءات المحدده من المجنس بما في ذلك (دليل الادويه للثمانين الصحي) وفقا للحد الاعلي المذكور في الفصل الثالث البند .(4.4) (ب).</td><td>4.14</td></tr><tr><td>4.15 The service provider shall ensure that all medications are as per the prescription of physician and for the treatment of covered case.</td><td>يلتزم مقدم الخدمه بنا تكون جميع الادويه حسب الوصفه الطبيه للطبيب المعالج ولعلج الحاله المضغاه بالوثيقه.</td><td>4.15</td></tr><tr><td>4.16 The service provider shall ensure the maximum period of medication prescription is to be 14 days, except for chronic or acute cases.</td><td>يلتزم مقدم الخدمه بنا تكون الفتره القصوي لوصفه الادويه 14 يوما باستثناء الحالات المزمه او للعلاج اللازم للجالات الحاده.</td><td>4.16</td></tr><tr><td>4.17 The service provider shall consider the following upon rendering the healthcare services:</td><td>يلتزم مقدم الخدمه عند تقدم خدمات الرعايه الصحيه بمراعاه الاتي:</td><td>4.17</td></tr><tr><td>(a) In the event the beneficiary is referred from a general practitioner to a specialist or consultant for receiving the healthcare services, along with the need to continue treatment for the same case of referral, there is no need to get referral again from the general practitioner.</td><td>في حال تحويل المستفيد من طبيب عام الي اخصايي او استشاري لتلقي خدمات الرعايه الصحيه مع استمرار حاجته لمواصله العلاج لنفس الحاله المرضيه التي حول بسبها، فانه لا حاجه لمعاوده حصوله علي تحويل من الطبيب العام.</td><td>ا.</td></tr><tr><td>(b) The beneficiary shall bear the difference of examination costs, if directly seeing the specialist or consultant as outlined in the policy, without referring to the general practitioner - of the service provider - for evaluating the case.</td><td>يتحمل المستفيد فرق تكاليف الكشف في حاله قيامه مباشره بمراجعه الطبيب الاخصايي او الاستشاري كما هو موضع بالوثيقه، دون مراجعهت للطبيب العام لتقيمع الحاله - في حال وجود طبيب عام لدي مقدم الخدمه-.</td><td>ب.</td></tr><tr><td>4.18 The main health service provider shall ensure that any other service provider is approved by the Council and CBAHI.</td><td>يلتزم مقدم الخدمه الرييسي في حال التعامل مع مقدم خدمه اخري بان يكون الاخير معتمد من كل من المجلس ومجلس المركز السعودي لاعتماد المنشات الصحيه.</td><td>4.18</td></tr><tr><td>4.19 The service provider acknowledges taking responsibility for the final medical decision on healthcare services to beneficiaries inclusive of the quality and appropriateness of such care and services. The service provider realizes also that the approval request for treatment on part of the Insurance Company is meant to verify</td><td>يقمر مقدم الخدمه بمسؤوليته عن القرار الطي الهايي بشان خدمات الرعايه الصحيه المقدمه الي المستفيدين بما في ذلك جوده وملاءمه هذه الرعايه والخدمات، ويدرك مقدم الخدمه ان طلب الموافقه العلاجيه من قبل شركه التامين هو للتحقق من اشتراطات طلب التدخل الطي في</td><td>4.19</td></tr></table>
16
CCHI-08/3-FM-02-1/0
نموذج العقد الموحد

psman
مجلس الضمان الصحي
Council of Health Insurance
<table><tr><td></td><td>the stipulations of request for medical intervention within the limits of cost effectiveness. Consequently, this verification may not affect, in any way, the service provider&#x27;s decision on the provision of appropriate healthcare services to the patient.</td><td>حدود فعاليه التكلفه الموضحه وبناء عليه لا يجوز ان يؤثر هذا التحقق باي طريقه علي طريقه علي قرار مقدم الخدمه في تقدمي خدمات الرعايه الصحيه المناسبه الي المريض.</td><td>4.20</td></tr><tr><td>4.20</td><td>The service provider shall provide physicians operating in Insurance Companies with all requested information and documents at their disposal, for reviewing. Moreover, the physicians may access hospital rooms, medical supervision offices and medical files of beneficiaries or patients treated or being treated, whenever necessary for completing review tasks entrusted thereto, in coordination with the concerned body.</td><td>يلتزم مقدم الخدمه بتزويد الاطباء العاملين في شركات التامين بجميع المعلومات المطلوبه، وان يضعوا تحت تصرفهم كافه المستندات اللازمه للقيام باعمال المراجعه، ويجوز للاطباء دخول غرف المستشفي ومكاتب الاشراف الطي والاطلاع علي الملفات الطبيه للمستفيدين او المرضي الذين عجلوا فيه او يجري فيه علاجهم وذلك حينما تقتضي الضروره ذلك لانجاز مهمات المراجعه المسنده الهم بالتنسيق مع الجهه المعنيه.</td><td>4.20</td></tr><tr><td>4.21</td><td>Taking into account the instructions issued from the Ministry of Health, the service provider shall maintain all records of Saudi citizens, for unlimited term, and for ten years as to expatriates, as of the date of last entry. The medical records may not be damaged, except after the lapse of aforesaid terms.</td><td>مع مراعاه التعليمات الصادره عن وزاره الصحه، يلترم مقدم الخدمه بان يحتفظ بكافحه السجلات لمده غير محدده للمواطنين السعوديين ولده عشر سنوات للوافدين الي المملكه وذلك من تاريخ اخر ادخال علي هذه السجلات ويحظر اتلاف السجلات الطبيه نهايا الا بعد انقضاء المدد المذكوره اعلا.</td><td>4.21</td></tr><tr><td>4.22</td><td>The service provider shall submit all claims to the Insurance Company, according to the instructions of (NPHIES), or any subsequent instructions issued by the Council in this regard pursuant to the terms identified by the Council&#x27;s Secretariat.</td><td>يلتزم مقدم الخدمه بتقدمي كافه المطالبات الي شركه التامين وفقا للتعليمات برنامج &quot;نفس&quot; او اي تعليمات لاحقه تصدر من المجلس في هذا الشان، ووفقا للمحد المحدده من الامانه العامه للمجلس.</td><td>4.22</td></tr><tr><td>4.23</td><td>The service provider shall develop a list of data of the Insurance Company and other Insurance Companies with which it deals in Arabic alphabetical order, without any preference or distinction between one company and another, besides a guidance board of Council&#x27;s contact details in apparent place that is visible to all beneficiaries.</td><td>يلتزم مقدم الخدمه ببوعه قايمه بيانات شركه التامين وشركات التامين الاخري التي يتعامل معها بالتسلسل الايجدي لاسمه الشركات باللغه العربيه وبدون اي دلاله او تفضيل او تمييز بين شركه واخري وكذلك لوحه استرشاديه عن وسايل التواصل مع المجلس في مكان بارز وظاهر للعيان امام المستفيدين.</td><td>4.23</td></tr><tr><td>4.24</td><td>The service provider shall have no right in receiving commissions on the referral of insured to another service provider.</td><td>لا يجوز لمقدم الخدمه الحصول علي عمولات مقال تحويل المؤمن له لمقدم خدمه اخري.</td><td>4.24</td></tr></table>
CCHI-08/3-FM-02-1/0
17
نموذج العقد الموحد

psman
مجلس الفصلان الصحي
Council of Health Insurance
<table><tr><td>Chapter 4: Financial Obligations</td><td>الفصل الرابع: الالتزامات الماليه</td></tr><tr><td>5. FINANCIAL LIABILITIES BETWEEN PARTIES (SETTLEMENT MECHANISM):</td><td>الالتزامات الماليه بين الطرفين (اليه التسويه) .5</td></tr><tr><td>5.1 The service provider shall submit claims directly or through RCM Company to the Insurance Company directly or to claims management company if there is contract, within no more than (30) days as of claims&#x27; maturity date, in accordance with Annex No. (4).</td><td>يلتزم مقدم الخدمه برفع المطالبات بشكل مباشر او من خلال شركه اداره دوره الايرادات الي شركه التامين مباشره او الي شركه اداره المطالبات في حال وجود تعاقد وذلك خلال مده لا تزيد عن (30) يوم من تاريخ الحصول علي الخدمه حسب المليحق (4).</td><td>5.1</td></tr><tr><td>5.2 If the service provider delays in submitting claim as per Paragraph (1) of this Chapter without a reasonable excuse, the Insurance Company shall have the right in denying claims after the lapse of (30) days as of claims&#x27; maturity date, in pursuance of Annex No. (5).</td><td>في حال تاخر مقدم الخدمه في تقدم المطالبه حسب الفقره (1) من هذه الماده دون غير معقول، يحق لشركه التامين رفض المطالبات بعد مرور (30) يوم من تاريخ استحقاق المطالبات حسب الملاحق (5).</td><td>5.2</td></tr><tr><td>5.3 The Insurance Company shall settle and pay service providers&#x27; completed and acceptable claims within at maximum (30) days as of receipt of claims, then shall forward settlement form to the service provider. If claims are rejected, the Insurance Company sends a statement of the rejected claims and the reasons for their rejection.</td><td>تلازم شركه التامين بتسويه وسداد مطالبات مقدمي الخدمه المكتمله والمقبوله بعد اقصي خلال (30) يوم من تاريخ استلام المطالبات، وارسال نموذج التسويه لمقدم الخدمه وفي حال رفض المطالبات تقوم شركه التامين بارسال كشف عن المطالبات المرفوضه واسباب رفضها.</td><td>5.3</td></tr><tr><td>5.4 In the event that the Insurance Company responded by Denial: The service provider shall revise the denials and provide the Insurance Company with claim&#x27;s supporting documents within at maximum (15 days as of date of receiving denials, in accordance with Annex No. (4).</td><td>في حال كان رد شركه التامين بالرفض، يلزم مقدم الخدمه بمراجعه المرفوضات وتويد شركه التامين بالمستندات الملويه للمطالبه بعد اقصي خلال (15) يوم من تاريخ استلام المرفوضات حسب الملحق (4).</td><td>5.4</td></tr><tr><td>5.5 If the service provider delays in submitting denied claim&#x27;s supporting documents as per Paragraph (4) above, the Insurance Company shall have the right in denying claims after the lapse of (15) days as of claims&#x27; maturity date.</td><td>في حاله تاخر مقدم الخدمه في تقدم المستندات الملويه للمطالبه المرفوضه حسب الفقره (4) اعلاه، يحق لشركه التامين رفض المطالبات بعد مرور (15) يوم من تاريخ استحقاق المطالبات.</td><td>5.5</td></tr><tr><td>5.6 The Insurance Company shall revise documents forwarded by the service provider on the re-submission of denied claims. Additionally, the Insurance Company shall pay and make the final settlement within at maximum (15 days as of date of receiving claims having remarks, with the necessity of</td><td>تلايم شركه التامين بمراجعه المستندات المرسله من مقدم الخدمه بخصوص اعاده التقدمي للمطالبات المرفوطه وترتم بالسداد وعمل المخالصه النهاييه بحد اقصي (15) يوم من تاريخ استلام المطالبات التي يوجد عليها</td><td>5.6</td></tr></table>
18
CCHI-08/3-FM-02-1/0
نموذج العقد الموحد

شمان
مجلس الضمان الصحي
Council of Health Insurance
<table><tr><td></td><td>sending the settlement form to service provider, stating the claims that remain denied, as per Annex No. (5).</td><td>ملاحظات مع ضروره ارسال نموذج التسويه لمقدم الخدمه(5). مبينا المطلابات التي لا زالت مرفوضه حسب الملحق</td></tr><tr><td>5.7</td><td>In case of delaying in paying the completed and acceptable claims, the service provider shall have the right in informing the Council of non-payment of any dues.</td><td>في حال التاخر بدفع المطلابات المكتبه والمقبوله يكون لمقدم الخدمه الحق بابلاغ المجلس بعدم سداد اي دفعات تكون مستحقه له.</td></tr><tr><td>5.8</td><td>In case of paying any surplus, repeated or other sums of money in excess of service provider&#x27;s dues against the covered services provided to the insured, the Insurance Company may recover the requested amounts of money via clearance or deduction from current or future dues, after filling the form of claims&#x27; settlement as per Annex No. (5) and clarifying the reasons behind excess payment received by the service provider. The recovery shall be made after notifying either party and its approval of repayment provided that full details of the payments and the period are provided.</td><td>في حاله سداد اي مبالغ ماليه مكثره او مبالغ ماليه اخري تزيد عن تلك التي يستحقها مقدم الخدمه عن الخدمات المضلوله المقدمه الي المؤمن له يجوز لشركه التامين استرداد المبالغ المطلوبه عن طريق المقاصه او الاسترداد من الدفعات الجاريه او المستقبليه بعد تعبيه نموذج تسويه المطلبات حسب الملحق (5) وتوضيح اسباب الدفعه الزايده التي حصل عليها مقدم الخدمه ويجب ان يكون الاسترداد بعد اخطار اي من الطرفين وموافقه قبل اعاده المبلغ مشروطا بتوفير تفاصيل كامله للمدفوعات والفتره.</td><td>5.8</td></tr><tr><td>5.9</td><td>Settlement form signed by both parties&#x27; authorized persons as per Annex No. (5) or via NPHIES, a copy of which is sent via e-mail, shall be deemed approved for settling claims, and shall be deemed also pretense against each party.</td><td>يعتبر نموج التسويه الموقع من قبل المخلون لدي الطرفين حسب الملحق (5) او من خلال نفيس والمرسل نسخه منه بالبريد الالكتروني معتمد لتسويه المطالبات، وحجه علي الطرفين.</td><td>5.9</td></tr><tr><td>5.10</td><td>If parties do not reach a final settlement or agreements are failed, the damaged party shall refer the matter to Council&#x27;s Health Insurance Disputes Center, within at maximum 30 days as of date on which, service provider receives the remained denied claims from the Insurance Company.</td><td>في حال عدم اتفاق احد الطرفين علي التسويه الهاييه او عدم حصول ايه تسويه او تعثرها فيقول الطرف المثمر بالتقديم لمركز الصلح في منازعات التامين الصحي التابع للمجلس وذلك بحد اقصي 30 يوم عمل من تاريخ استلام مقدم الخدمه المطالبات التي لازالت مرفوضه من شركه التامين.</td><td>5.10</td></tr><tr><td>5.11</td><td>If parties do not reach a final settlement or agreements are failed, the Council&#x27;s Health Insurance Disputes Center shall refer both parties to the competent judicial bodies.</td><td>في حال عدم اتفاق احد الطرفين علي التسويه او تعثرها يقوم مركز الصلح في منازعات التامين الصحي التابع للمجلس بتوجيه الطرفين للجهات القضاييه المختصه.</td><td>5.11</td></tr><tr><td>5.12</td><td>All claims shall be submitted to the Insurance Company by service provider, by filling payment notice form on part of Insurance Company in accordance with Annex No. (5) using the bank account number shown in the annex. In case of changing the account</td><td>يجب تقدم جميع المطلبات الي شركه التامين من قبل مقدم الخدمه بتعبيه نموذج اشعار السداد من قبل شركه التامين حسب الملحق (5) وعلي رقم الحساب البنكي الموضح في الملحق وفق حاله تغيير رقم الحساب / الحسابات</td><td>5.12</td></tr></table>
19
CCHI-08/3-FM-02-1/0
نموذج العقد الموحد

psman
مجلس الضمان الصحي
Council of Health Insurance
<table><tr><td>number/IBAN, the service provider shall sign letter for requesting the change by the contact person, on the condition that all payments shall be made in Saudi Riyal (SAR).</td><td>البنكيه (IBAN) فان علي مقدم الخدمه توقيع خطاب طلب تغيره من قبل ضابط الاتصال, وعلي ان تكون جميع الدفعات بالريال السعودي.</td></tr><tr><td>Chapter 5: Claims Management Companies</td><td>الفصل الخامس:شركات اداره المطالبات</td></tr><tr><td>6. THE ROLE OF COMPANY OF HEALTH INSURANCE CLAIMS&#x27; MANAGEMENT</td><td>التزامات شركه اداره مطالبات التامن الصحي</td></tr><tr><td>The Insurance Company shall have the right to contract with one of the claims management companies qualified by the Council to act as an administrative agent only on behalf of the Insurance Company in carrying out the management of health care services provision claims and the procedures of settlement and payment, provided that the following is adhered to when contracting therewith:</td><td>يحق لشركه التامن التعاقد مع احدي شركات اداره المطلبات المؤهله من المجلس للعمل كوكيل ادارهي لمعمل كوكيل الميامين في القيام اداره مطالبات تقدمي خدمات الرعايه الصحيه واجراءات التسويات والدفع، بشرط ان يتضمن العقد المبرم بين شركه التامن وشركه اداره مطالبات التامن الصحي الالتزامات التاليه:</td></tr><tr><td>6.1 Delivering to the service provider a list of the Insurance Companies contracted with as an administrative agent for it, and this list shall be updated by the claims management company as soon as there is a change therein.</td><td>تسليم مقدم الخدمه بقايمه لشركات التامن المتعاقد معها كوكيل اداري لها ويجب تحديث هذه القايمه من قبل شركه اداره المطلابات فرو حصول تغير فيها.</td></tr><tr><td>6.2 Providing the contracted service provider with written verification from each Insurance Company authorized to represent it and act on its behalf in all claims management and settlement tasks. The service provider shall, within one week from the date of receiving this information and documents, notify the claims management company of its unwillingness to receive beneficiaries from this Insurance Company, and if such notification is not given within the specified time, the service provider shall be deemed to have agreed to receive the beneficiaries under the terms of this contract.</td><td>تسليم مقدم الخدمه المتعاقد معه ايثا تا كتابا من كل شركه تامين تكون مخوله بتثمليها والعمل نيابه عنها في كافه مهام اداره وتسويه المطالبات، وعلي مقدم الخدمه خلال اسبوع واحد من تاريخ استلام هذه المعلومات والمستندات اخطار شركه اداره المطالبات بعدم رغبته في استقبال المستفيدين من شركه الثاني هذه، واذا لم يتم الاخطار خلال الوقت المحدد يعتبر مقدم الخدمه بانه قد وافق علي استقبال المؤمن لمهم وفقا لبنود هذا العقد.
عندم جواز اخذ اي عمليات او اتعاب من قدمي الخدمه
بما في ذلك عمولات تحويل الحالات المرضيه وعمولات علي
الفواتير العلاجيه.
منع طيب شركه اداره المطلبات تحويل اي حالات مرضيه
لتلقي العلاج في مقدم الخدمه الذي يعمل لديه.
20
CCHI-08/3-FM-02-1/0
نموذج العقد الموحد

شمان
مجلس الشمان الصحي
Council of Health Insurance
<table><tr><td>Chapter 6: Revenue Cycle Management</td><td>الفصل السادس: اداره دوره الايرادات</td></tr><tr><td>7. THE ROLE OF REVENUE CYCLE MANAGEMENT COMPANY (RCM)</td><td>( RCM ) التزامات شركه اداره دوره الايرادات 7.</td></tr><tr><td>The service provider shall have the right to contract with a revenue cycle management company to work under an authorization therefrom to accomplish (all or some of) the tasks listed below, provided that the contracting procedures between the service provider and the revenue cycle management compan

…(29,530 more chars)