chi_gov_sa · · processed · 36 chunks
Pdf O H Classification: /restricted/ فمان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance Pdf O H Classification: /Restricted/ الفرس 3 ____ القسم الاول: التعريفات 8 ____ القسم الثاني: النفقات القابله للاستعاحه/ المنافع 9 ____ القسم الثالث: التحديات والاستثناءات 12 ____ القسم الرابع: الشروط العامه 15 ____ الملحق اضغط علي العنوان المطلوب 2 Pdf O H Classification: /ديه/ Restricted/ القسم الاول التعريفات التعريف المصطلح المملكه العربيه السعوديه. المملكه مجلس الضمان الصحي وامانته العامه. المجلس نظام الضمان الصحي التعاوني الصادر بالمرسوم الملكي رقم (10/و تاريخ 1420/5/1 النظام اللايحه التنفيذيه للنظام. وثيقه تامين العماله المنزليه، بما في ذلك جدولها وملاحظها وصفاتها. الوثيقه المكان الذي تقيم فيه الاسره بصفه دايمه او مققته المنزل كل شخص ذي صفه طبيعه استقدم عامل الخدمه المنزليه بنفسه، او عن طريق مكتب استخدام مرخص له، او تعاقد معه - بطريق مباشر او غير مباشر - لاداء خدمه منز ليه الخدمه الشخصيه المباشره، او غير المباشره التي يوديها عامل المخدمه المنزليه الي صاحب العمل، او اي فرد من افراد استره مقال اجر كل شخص ذي صفه طبيعيه يودي خدمه منزليه مباشره او غير مباشره الي صاحب العمل او اي فرد من افراد استره ويكون اثاء ADAHه تحت اشراف وتوجيه صاحب العمل، او من يقوم مقامه، مثل العامله المنزليه او العامل المنزليه، او السايق الخاص او البستاني او الحارس المنزليه ومن في حكمهم، وعند استخدام عباره عامل الخدمه المنزليه في هذه الوثيقه، فانه يصد بها عامل الخدمه المنزليه ومن في حكمه التامين الصحي الذي يقره نظام والنحت اله التفيفيه بموجب هذه الوثيقه مع جدولها وملاحتها او مرفقاتها وتقدمه شركات التامين التطواني المرخص لها بالعمل في المملكه وفقا لنظام مراقبه شركات التامين التامين الصحي المده المبينه في جدول الوثيقه التي يبقي فيها التامين الصحي ساري المفعول. مده التامين الصحي عدد الايام التي ستكون الوثيقه خلالها نافده المفعول في حاله عدم سداد كامل الاشتراك المبين في جدول الوثيقه مده سريان المفعول وثيقه تامين العماله المنزليه 3 الفهرس Pdf O H Classification: /ديه/ Restricted/ <table><tr><td>التعريف</td><td>المصطلح</td></tr><tr><td>التاريخ المبين في جدول الوثيقه والذي تيده عنده التغطيه التامينيه.</td><td>تاريخ الابتداء</td></tr><tr><td>التاريخ الذي يصبح فيه الشخص مؤهل للتغطيه بموجب هذه الوثيقه او لEضافه او حذف شخص مؤمن له في الوثيقه.</td><td>تاريخ السريان</td></tr><tr><td>نفقات توفير الخدمه الصحيه التي تسملها التغطيه التامينيه ضمن الحدود المبينه في جدول الوثيقه.</td><td>المنفعه</td></tr><tr><td>المنافع الصحيه الاساسيه المتاحه للمستفيد والمحدده في هذه الوثيقه.</td><td>الTAUCTTIE التTAUCTTIE</td></tr><tr><td>الحد الاقصي لمسؤوليه شركه التامين كما هو محدد في جدول الوثيقه بالنسبه لاي شخص مؤمن لە وذلك قبل تطبيق نسبه المشاركه بالدفع.</td><td>حدود التغطيه الموطن الاصلي</td></tr><tr><td>المكان الذي يوجد به المقر الدايم والرييس للمؤمن له.</td><td>الموطن الاصلي</td></tr><tr><td>شركه التامين، وشركه الوساطه، ومقدمي الحدمه، وشركه اداره دوله دوره الايرادات، وشركه اداره المطالبات، وحاصل الوثيقه، والمسند في مكن يعتبر طرفا في العلاقه التامينيه وفقا للاكته التفيديه.</td><td>اطراف العلاقه التامينيه</td></tr><tr><td>شركه التامين المفرج لها بالعمل في المملكه من قبل هييه التامين.</td><td>شركه التامين</td></tr><tr><td>الشخص الطييعي او المعنوي الذي صدرت الوثيقه باسمه.</td><td>حامل الوثيقه</td></tr><tr><td>هو الشخص الطييعي (او الاشخاص الطييعيين) الذي تقررت التفريقه التامينيه الحقه بموجب هذه الوثيقه.</td><td>المؤمن له (المستفيد)</td></tr><tr><td>المرفق الصحي (الحكومي وغير الحكومي) المؤهل نظاما او المرخص له بتقدم الخدمات الحويه في المملكه وفقا للانظمه والقواعد ذات العلاقه، والمعتم من المجلس، وعلي سبيل المثال لا الحصر: مستشفي، مجموع طبي عام، مجموع طبي مrouق علاي متخص، مركز شخصي، عياده، حديديه، مختبر، مركز عليج، يحيي او مركز علاي بالاشعاع.</td><td>مقدم الخدمه</td></tr><tr><td>مجموعه مقدمو الخدمه الحدمه المعتمدين من المجلس والمحمدين من قبل شركه التامين لتقدم الحدمه للمؤمن له، ويتم قيد هذه الخدمات مباشره علي حساب شركه التامين، علي ان تتضمن هذه الشبكه مستويات الخدمات الحدمه التاليه.</td><td>شبكه مقدميه الخدمه المعتمده</td></tr><tr><td>المستوي الاول (الرعايه الصحيه الاوليه).</td><td>المستوي الاول (الرعايه الصحيه الاوليه).</td></tr><tr><td>المستوي الثاني (المستشفيات العامه).</td><td>المستوي الثاني (المستشفيات العامه).</td></tr><tr><td>المستوي الثالث (المستشفيات التخصصيه او المرجعيه).</td><td>المستوي الثالث (المستشفيات التخصصيه او المرجعيه).</td></tr><tr><td>مراكز تقديم الخدمات الصحيه الاخرس المملكه (مثل: مراكز جامعه اليوم الواحد، الصيدليات، مراكز العلاج الطبيعي، محلات النظارات، الطب الاتصالي، الرعايه المنزليه).</td><td>مراكز تقديم الخدمات الصحيه الاخرس المملكه (مثل: مراكز جامعه الواحد، الصيدليات، مراكز العلاج طبیعی، محلات النظارات، الطب الاتصالي، الرعايه المنزليه).</td></tr><tr><td>مزاول مهنه الطب الحاصل علي الم任职 العلمي المناسب حسب تنفيذ الهييه السعوديه للتخصصات الصحيه، والمرحي له بمزاوله مهنه الطب من قبل وزاره.</td><td>الطبيب المركزي.</td></tr></table> وثيقه تامين العماله المنزليه 4 العهس Pdf O H Classification: /دقيق/ Restricted/ التعريف المصطلح المعرفي او الداء الذي يجب الشخص المؤمن له، ويتطلب بالفروره الحصول علي معالجه طيبه من طيب برض قبل وخلال مده التامين الصحي الواقعه التي تحدث فجاه وغير المتوقعه في مسار الحياه العامه خلال مده التامين الصحي. الحادث كل حادث ينتج عنه اضرار جسيمه او خفيفه او خساير ماديه جزييه او كليه في الممتلكات دون قصد، جراء استخدام المركبه وهي في حاله حركه، كما هو منصوص عليه في الانظمه المختصه وذات العلاقه. حادث السير اي وسايط ينتج عنها حادث او اصابه للمؤمن له. الوسايط الخارجيه المنفه اي فعل او ممارسه يقوم بها الشخص و المتعارف عليها كشاط خطر و منطوي علي مخاطر التعرض للاصابه بمرض او حداد، او متوقع ان يسبب مضاعفات لمرض او اصابه سابقه وتكون نتيجه لاعمال غير مرتبطه باعمال المؤمن له او الممارسات، اليوميه الاعتياديه مثل: الرياضه الخطره (الجودو، الملاكه، الكارثه، المصارعه، الرياضات القتاليه، سابقات السيارات و القوارب و الدرجات الناريه، الطيران الشراعي، القفر المظلي و تسلق الجيا ل. العلاج الطبي الطاريي الذي تقضيه الحاله الطبيه للمستفيد اثر وقوع حدث، او عارض، او حاله حاجه طاريه تستخدم التدخل الطبي السريع، وذلك حسب المستويات التاليه من مستويات فزر الرعايه الطبعه الحاجه (1- الانعاش، 2- الطواريي، 3- الحاله العاجله التي من الممكن ان تؤدي الي فقدان الحياه، او فقدان عضو او اكثر، او حدوث حاله اعاقه عارضه او مستعديه) كما هو موضع بنظام المؤسسات الصحيه الخاصه والاتخته التنفيذيه المهمه وتره الصحه والذي يحدد كيفيه فزر الحالات الطاريه تسجيل الشخص المؤمن له كمريض فنوم في المستشفي حتي صباح اليوم التالي علي الاقل بما في ذلك المريض الذي يتم قبوله بهذه النيه ويغادر المستشفي لاي سبب دون المبيت مجموعه متوعه من الخدمات التي تسهل الرعايه الطبيه وغير الطبيه المقدمه Activity of dai- (رعايه طويليه لاشخاص غير القادرين علي اداء الانشطه الاساسيه للهيب اليومي (الحييه طويليه انفسهم لفترات طويله. تركز الرعايه طويله الاجل علي الخدمات الفرديه والمنسبه التي تعزز الاستقلال، وتحسين جوده حياه المرضي، وتلبيه احتياجات المرضي علي مدي فتره زمنيه طويله تحسس الفرد، بصفه خاصه، لانواع معينه من الفذاء، dldوع، بغبار الطلع او ايه محدات اخري من النباتات، الحشرات، الحيوانات، المعادن، المناصر او المواد الاخري، حيث يعاني الفرد دود قم بنيبه بسبها التواصل المباشر او غير المباشر بتلك المواد مما يتسبب في حالات مثل الربو، سوع الهم، الحكاك، الحمي ال 'شيه، الاكزيما، الصداع نقل المريض الي اقرب مركز طبي حي داخل وخارج المملكه تتوفر فيه الخدمه الصحيه التي يحتاجها المريض وثيقه تامين العماله المنزليه 5 الهرس Pdf O H Classification: /restricted/ التعريف المصطلح اضطراب في التفكير او المزاج او الادراك او الذاكره او القدرات العقليه بعضها او كلها جزء مكمل للرعايه الصحيه الشامله وتطبيقاتها من اجل اعاده الشخص الذي يعاني من ضعف مستمر الي افضل مستوي من الاداء في حياته الساريه والاجتماعيه والذي بدوره سيريز من فاعليه نظام الرعايه الصحيه الذي يمكن ان يقصاس بالتكلفه وتحليل المنافع هو المبلغ الواجب اداءه لشركه التامين من قبل حامل الوثيقه مقال التقنيه التامينيه التي توفرها الوثيقه خلال مده التامين الصحي تسهيلات عدم الدفع الموفره للاشخاص المؤمن لهم لدي مقدم او مقدمي الخدمه المقينين من قبل شركه التامين حيث يتم وفقا لذلك قيد جميع تلك المصاريف مباشره علي حساب شركه التامين الاساليب المتبع لتعويض حامل الوثيقه عن النفقات القابله للاستضافه التي يتحملها المؤمن له ويقدم عنها مطالبه، وذلك بعد تطبيق نسبه المشاركه بالدفع. المصاريف الفعليه المنفه مقال خدمات ومواد واجهزه غير مستثنه بموجب القسم الثالث من هذه الوثيقه، علي ان يصفها طيب فرحي بسب عله تعرض لها الموقمن له، شريطه ان تكون تلك النفقات ضروريه ومصفه ومقاده في الوقت والمكان الذي تمت فيه بناء علي افضل الممارسات الطبيه المتقدمه طلب مقدم الي شركه التامين او من يمثلها من مقدم خدمه او المؤمن له او من حامل الوثيقه، بفرض استضافه قيمه نفقات الخدمات الصحيه المشوله ضمن تغطيه الوثيقه، والمشفوع بالستندات الماليه والطبيه المؤيده له. جميع المستندات التي تثبت عمر المؤمن ووزن وطول له وجنسيه وهوبيه وسريان التغطيه التامينيه وملابسات وقوع الحدث الناشيه عنه تلك المطالبه وما يثبت سداد التكاليف. كما تشمل مستندات اخري مثل تقرير الشرطه، الفواتير الايجالات، الوصفات الطبيه، تقرير الطبيه، الاجاله والتوصيات، وايه مستندات اخري قد تظلها شركه التامين ذات علاقه قيام اي طرف من اطراف العلاقه التامينيه بعمل او الامتناع عن القيام بعمل يرمي الي كسب ميزه غير نزيهه او غير مشروعه لصالح الطرف الذي يرتكب جريمه الاحتيال او لصالح اطراف اخري، او تنطوي علي غش او خداع والذي يتج عنه الحصول علي منافع او اموال او تقدم مزايا مستثنه او تتجاز الحدود المسموح بها الي الفرد او الجهه، وما يدخل تحت ذلك وفقا للنظام واللايحه التفخيذيه قيام اي طرف من اطراف العالقه التامينيه بمارسات قد تؤدي الي الحصول علي منافع او مزايا غير محولين بالحدول عليه ولون بدون قعد التدريس والاحتيان او تقدمد الکذب وتشويه الحقايز بفرض الحصول علي المنفعه وما يدخل تحت ذلك وفقا للنظام واللايحه التفيذيه، ومن ذلك - علي سبيل المثال لا الحصر- المبالغه في التحليل التشخيصيه والادويه وثيقه تامين العماله المنزليه 6 الهرس Pdf O H Classification: /restricted/ التعريف المصطلح تقديم اجراءات تامينيه/طبيه بدون توخي مقدارا معقولا من الحذر المتعارف عليه طبيا، والذي كان سبيا فيي حدوت غر مادي او معنوي لاحد الاطراف التامينيه لم يكن ليصل لولا تصرف المتسبب بالاهمال علي النحو الذي تصرفه حدوث سلوكيات من اشخاص او جهات، بجيت لا تقدم هذه السلوكيات تحت تعريف الاحتيال ا. المصاريف الطبيه المتفق عليها بين شركه التامين ومقدم الخدمه التي تتوافق مع مستوي الاعتاب التي يتقاضها غالبيه الاطباء المركضين او المستشفيات في المملكه والمتعارف عليها في السوق. ب. المصاريف الطبيه التي لاتخلف جذريا عما يعتبره الطبيب المركص مقبوله باعتباره عاديا وطبيعيا بالنسبه الي عله مماليه، وتتم المطالبه بالمطاريف الطبيه المتعلقه بها بموجب هذه الوثيقه. جميع مصاريف تجهيز واعاده جثمان الشخص المؤمن له الي موطنه الاصلي. مصاريف اعاده رفت المتوفي الي موطنه الاصلي وثيقه تامين العماله المنزليه 7 الهرس Pdf O H Classification: /دقيق/ Restricted/ القسم الثاني النفقات القابله للا ستاحه / المنافع لاغراض ه-ذه الوثيقه فان النفقات القابله للاستضافه تعني المطاريف الفعليه المنفه مقال خدمات ومواد واجهزه غير مستثناه بموجب القسم الثالث من هذه الوثيقه تشمل النفقات القابله للاستضافه فقط للحالات الطاريه¹، كما يل 1. المنافع الصحيه - جميع محاريف الكشف - جميع محاريف الكشف - جميع محاريف الكشف - جميع محاريف الكشف - جميع محاريف الكشف - جميع تحذيف والعاج - والادويه، وفقا لجدول الوثيقه. - الاحاءات الناتجه عن - حالات الفسيل الكلوي - الاخلاء الطبي والطاري. حوادث السير. • حالات الاطفال المېتسربين، وTطي هده الحالات كجزء من تغييه الام ويخضع للحد الاقصي للمنفعه الخاصه بالام. 2. في الحالات غير طاريه تغطي جميع الحالات وفقا لعدد الزيارات المحدده في جدول المنافع و حدود الفطيه. 3. مطابيف تجهيز واعاده جثمان العامل المنزلي المؤمن له المتوفي الي موطنه الاصلي. وثيقه تامين العماله المنزليه 8 الفهرس Pdf O H Classification: /restricted/ القسم الثالث التحديدات والاستثناعات 1. هذه الوثيقه لن تفطي المطالبات التي تنشا عما يلي: الämراض التي تنشا بفعل اساعه الاستعمال المتعمد لبعض الادويه او المنشطات او المهديات او بفعل تعاطي المواد الكوليه او المحدرات او ما شابه ذلك. الجراحه او المعالجه التجميله الا اذا استدعتها اجابه جساريه عربيه مستثنه في هذا القسم. الفحوصات الشامله واللقاحات او العقاقير او الوسايل الوقاييه التي لا تتطلبه معالجه طبيه منصوي عليها في هذه الوثيقه. المعالجه التي يتلقاها Spch المؤمن له بدون مقال. الاستجهام والنقاهه والتجميل وبرامج الصحه البدنيه العامه والعلاج في دور الرعايه الاجتماعيه. اي عله او اصابه تنشا كنتيجه مباشره لمОНه Spch المؤمن لم، و الاختطار Spchيه. اي عله او اصابه تنشا كنتيجه مباشره لمОНه Spch المؤمن لم، و الاختطار Spchيحه. مصاريف عالج الفتره الالاحقه لتشخيص (فيروس نقص المناعه البشريه) و اعلل ذات الصله بال HIV بما فيها مرض الابیدز (نقص المناعه المكتسبه) او مشتقاتها او مرادفاتها او اشكالها الاخري. جميع التكاليف المتعلقه بزع الاسنان او تركيب الاسنان الاصطناعيه او الجسور الثابنه او المتحركه او التقييم. 10. تكاليف النظارات و السامعات و اختبارات وعمليات تصحير النظر او السمع و الوسايل البصريه او السمعيه المساعده. 11. محاريف انتقال Spch المؤمن له داخل وبيين مدن المملكه بوسايل نقل (اسمافيه) غير مرخصه. 12. تساقط الشعر او الفعل او الشعر المستعار. 13. معالجه الحالات النفسيه او الاضطرابات العقليه او العصبيه. 14. اختبارات الحساسيه مهما كانت طبيعتها بخلاف تلك المتعلقه بوصف ادويه العلاج. 15. الاجهزه والوسايل والعقايق والاجراءات او المعالجه بالهرمونات بهدف تنظيم النسل او منع الحمل او حصوله او العقم او العجز الجنسي او نقص الخصوبه او التخصيب بواسطه الانابيب او ايه وسايل اخري للتقيق الاصطاعي. 16. حالات الضعف او التشوه الخلقي الا اذا كانت تشكل خطوره علي حياه المؤمن له. 17. اي تكاليف او مطابيف اضافيه يتيكدهها المرافق للمؤمن له اثناء تونييمه او اقامته بالمستشفي عدا نفقه الاقامه والاعاشه في المستشفي لمرافق واحد للمؤمن له، كمرافقه الام لطفلها حتي سن الثانيه عشره، اوحيما تقتضي الضروره الطبيه ذلك حسب تقدير الطبيب المعالج. وثيقه تامين العماله المنزليه 9 الفهرس Pdf O H Classification: /restricted/ 18. معالجه البيور (حت الشباب) او ايه معالجه تتعلق بالسمنه او البدانه، عدا الادويه الم fluoride. 19. حالات زرع الاعضاء المنقوله والنخاع العظمي او زرع الاعضاء الاصطناعيه الحديثه التي تحل محل اي عضو بالجسم بشكل كلي او جزيي. 20. الاطراف الصناعيه والاطراف المساعده. 21. التغيرات الطبيعيه لسن الياس للمؤمن لها ويشمل ذلك تغيرات الطمت. 22. العلاج بواسطه الاعشاب او الادويه الطبيعيه واي طرق اخري للطب البديل. 23. عمليات الاجهاض غير القانوني (وفقا لقوانين المملكه العربيه السعوديه) او الاجهاض القانوني (الغير مfصع عنها) في طلب التامين. 24. تعمد الانتحار او ايضاء النفس بدنيا او نفسيا. 25. مفاومه او رقي المؤمن له او عدم التزامه بالتوجيات الطبيه المقدمه بواسطه طبيب الشركه والطبيب المعالج. 26. لن تقوم الشركه بالاخلاء الطبي او اعاده المؤمن له الي موطنه الاصلي في الحالات التاليه: اذا كان المؤمن له غير مخولا طيبا لذلك. ب. اذا كان المؤمن له يعاني من اضطرابات عقليه او عربيه مالم ينوم في المستشفي. ت. اعاده رفاات المؤمن له المتوفي الي بلد غير موطنه الاصلي. ث. اذا كان المؤمن له يعاني من جروج طفيفه، او احابات بسيطه مثل الاتواتاء، او كسور بسيطه، او مرض معتدل يمكن معالجه من قبل الاطباء في بلد القدم ولا يمنع المشترك من استمرار رحله سفره او اعادته الي وطنه. وثيقه تامين العماله المنزليه 10 الهرس Pdf O H Classification: /restricted/ 2. هذه الوثيقه لن تقطي المنافع الحجيه واعاده الجثمان الي الموطن الاصلي في حاله المطلبات الناشيه مباشره عن الاتي: الحرب، الفزو، اعمال العقول (الاجنبي) سواء اعلنت الحرب ام لم تعلن. الشراعات الايويه و التلوث بالشراط الاشعاعي من اي وقود نووي او ايه نفايات نوويه ناتجه عن احتراق وقود نووي. الخصايص المشعه او السامه او المتفجره او اي خصايص خطره اخري لاي تجمعات نوويه لاي من مركباتها النوويه. . مزاوله الشخص المضمن له او مشاركه في حده القوات المسلحه او الشرطه و اعلباتها. . اعمال الشغب، الاضراب، الارهاب او مايشابهها من اعمال. . الاوبيه، الحوادث او التفاعلات الكيماويه او البيولوجيه او البكتريولوجيه، اذا كانت هذه الحوادث او التفاعلات ناتجه عن اصابات عمل او بسبب مخاطر مهنيه. وثيقه تامين العماله المنزليه 11 الهرس Pdf O H Classification: /restricted/ القسم الرابع الشروط العامه 1. تطبيق هده الوثيقه الوثيقه بناء علي قرار مجلس الوزاره رقم (724) في 1444/10/26 هما يطرني عليه من تعديلات. اثبات سريان المفعول (سريان التقطيه). . يلترم حامل الوثيقه بسجاد اشتاك/ قبط التامين التفكير يليترم المؤمن له بتقدم نموذج الافصاح الطبي. يتم ابرام وثيقه تامين واحده لكل صاحب عمل تتضمن جميع العماله المنزليه تحت كفالته. اولا: تنتتهي التغطيه التامينيه للمؤمن لهم: اذا انتهت مده الوثيقه كما هي محدده في جدول الوثيقه. ب. عند استفاد الحد القصي للمنفه الذي تنص عليه الوثيقه. ت. يستمر اداء النفقات القابله للاستجابه بالنسبه الي عه جاريه ادت الي استمرار التوبم بالمستشفي في تاريخ انتهاه التغطيه وذلك حتي استنفاد الحد الاقصي للمنفعه. ثانيا: يستمر اداء النفقات القابله للاستضافه بالنسبه لاي عه جاريه بدا علاجها قبل انتهاه مده الوثيقه وادت الي استمرار التنويم بالمستشفي في تاريخ انتهاه التغطيه وذلك حتي استنفاد الحد الاقصي لتفطيه الوثيقه تحقق شركه التامين من حاله المؤمن له: ا. يحق للشركه، ويجب ان تتاح لها الفرصه، من خلال جهه طبيه معتمده، فحص المؤمن له الذي قدمت بشانه مطالبه عن نفقات قابله للاستضافه علي حسابها بحد اقصي مرتان. ب. علي المؤمن له، ان يتعاون ويسمح بالقيام علي نفقه الشركه بالاعمال الضروريه التي تطلبها الشركه في حدود المعقول بقصد تعزيز ايه حقوق او مطالبات او تعويضات قانونيه من الغير، تثبت مستلويه عنها، ولا يجوز له التنازل عن الحقوق الماليه الا بموافقه الشركه الصريحه او الضمنيه. عدم ازدواجيه المنافع: في حاله المطالبه عن نفقات قابله للاستضافه قابله للاداء للمؤمن له بموجب هذه الوثيقه، ويكون مقطي ايضا، بالنسبه لتلك النفقات، بموجب اي خطه او برنامج او تامين اخري ما شابه ذلك، ففي هذه الحاله تكون شركه التامين مسؤوله عن تغطيه تلك النفقات، وتحل محل المؤمن له في مطابه الفير بدفع حثتهم النسبيه من تلك المطالبه. 9. اساس التقييد المباشر علي حساب الشركه لدي شبكه مقدمي الخدمه: احق لمؤمن له تلقي الحدمه الحدمه الحدمه الحدمه الحدمه الحدمه الحدمه الحدمه الحدمه الحدمه الحدمه الحدمي ان يطلب منه تسديد نفقات تلك الخدمات. وثيقه تامين العماله المنزليه 12 الفهرس Pdf O H Classification: /dest/ Restricted/ ب. يرسل مقدمو الخدمه المعين من الشركه جميع النفقات الطبيه المتكبه بموجب هذه الاثيقه خلال فتره لا تتجاز 30 يوم، وتقوم الشركه بتقييم تلك النفقات ومجابتها، واشعار المؤمن له عند بلوع النفقات حد المنفعه الاقصي. ت. للشركه الحق في حذف او استدال اي من / او جميع مقدمي الخدمه المميين لاغراض هذه الوثيقه. خلال مده سريانها، شريطه التنسيق مع المؤمن له و تعيين بديل عنهم بنفس المستوي. 10. اساس تعويض البدل: تقوم شركه التامين وفقا الحكام الوثيقه وشروطها وتحديداتها واستثناءاتها بتعويض المؤمن له خلال مده لاتزيد عن 30 يوم عمل من تاريخ تقدم المطالبه حسب الاسعار السايده وينفغي علي المؤمن له تقدم المطالبه الي الشركه خلال فتره لا تتجاوز (60) يوما من تاريخ تكيد تلك النفقات، مع مراعاه ما يلي: سوف يتم تسديد التوعيش بعد موافقه الشركه علي كون النفقات مقطه تامينيا بعد استكمال نموذج طلب التامين وتسليمه لشركه ومرق معه المواتير الاطبقه المضغطه بالغافه الي اي مستندات اخري ذات طله مثل مستندات المعلومات الطبيه وتذاكر الطيران ومستندات السفر. ب. لن يتجاوز مبلغ التوعيش – تحت اي ظرف من الظروف الحد القصي للتفيه. ت. تكون مبالغ التوعيش قاصره علي النفقات المعتاده والمالوفه والمقبوله في المملكه العربيه السعوديه. ت. يجب اخطار الشركه فورا في حال الوفاه او الدخول للمستشفي او العوده الطاريه للوطن او الاخلاء الطبي او المراقبه، وينبغي ان يثممن هذا الاخطار المعلومات الطبيه المتعلقه بالمرض او الاصابه. ج. ينبغي ان يتم الاخطار بواسطه الهاتف او البريد الالكتروني لخدمه الطواري بالشركه التي Team 24 . ساعه ج. (ج) ينبغي علي حامل وثيقه التامين او شخص مؤمن عليه التعاون مع الشركه واخطارها فورا بشان اي طلب صرف تعويضات او حق اتخاذ اجراء ضد اي طرف اخري. 11. الالفاء: يجوز لحامل الوثيقه الغاء الوثيقه في اي وقت، بموجب اشعار رسمي يرسل لشركه التامين قبل (30) يوم عمل علي الاقفام من تاريم الاغفاء المطلوب، مه الالحذ بالاعتارا ما ورد في خوطار اشاء واداره اوعيه مخاطر التامين الصحي والضوابط والتعليمات المنظمه، ويلتزم كل من حامل الوثيقه وشركه التامين في هذه الحاله بما هو ات: ا. تقوم شركه التامين ابلاغ (بموجب اشعار رسمي) المجلس وشبكه مقدمي الخدمه فور تلقها اشعار حامل الوثيقه - صاحب العمل او المؤمن لله - الغاء الوثيقه. ب. في حاله نقل عقد العامل، يلترم صاحب العمل ابارام وثيقه تامين اخري مع شركه مؤهله، او يقوم صاحب العمل بتضمين المؤمن لهم بتغطيه صحيه بموجب برنامج تغطيه تامينيه اخري مقبول من المجنس حيث تبدا التغطيه التامنيه الجديده من تاريخ اليوم التالي لاطاء التوصيه السابقه. ت. يجوز لصاحب العمل شطب عامل او اكثر من الوثيقه، وذلك بعد التقديم الي شركه التامين ما يثبت مفادره المؤمن له من المملكه او انتقاله الي صاحب عمل جديد. ث. عند اqualء وثيقه او شطب/حذف المؤمن لم تلتزم شركه التامين بالتاكد من تحديث بيانات نظام اصدار الوثايق المطور وذلك حسب الموز الخاصه بعمليه الاqualء او الحذف. وثيقه تامين العماله المنزليه 13 الفهرس Pdf O H Classification: /restricted/ وفي ه-ده الحاله تكون شركه التامين ملزمه خلال مده لا تزيد عن (60) يrokم عمل من تاريخ الالغاء بان تييد لحامل الوثيقه الجزء المتبقي من الاشتراك عن كل شخص مؤمن لم تتجاوز مطالباته 75% من قيمه الاشتراك السنوي يجب يتم انتساب الجزء المعاد من الاشتراك علي اساس تnasي: (الجزء المعاد = الاشتراك السنوي + 365,25 يوما × عدد الايام المتبقيه). و في حاله امتناع حامل الوثيقه عن رد النفقات التي جاوزت حد المنفعه الاقصي خلال المده المحدده (10) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89) (90) (91) (92) (93) (94) (95) (96) (97) (98) (99) (100) 12. الموافقات: يتم الرد علي طلب الموافقات من قبل شركه الثاني الي مهدي حامل الوثيقه اداؤها لشركه التامين. ال Nazه الحدیه المستفیدین خلال مده لا تزيد علي ستین دقيقه من وقت طلب الموافقه. 13. صيغه الجنس: لاغراض هذه الوثيقه فيان الكلمات المستعمله بصيغه المذكر تعتبر مندرجه ذلك علي الانات. 14. الاشعارات: ا. يجب ان تكون جميع الاشعارات او المخاطبات بين اطراف العلاقه التامينيه، بصفه رسميه. ب. يجب علي شركه التامين اشعار المؤمن له بتاريخ انتهاء وثيقه التامين. ت. حامل الوثيقه او المؤمن له قلمز باشعار شركه التامين عند تغير اي من بيانات الاتصال الخاصه به. وثيقه تامين العماله المنزليه 14 الفهرس Pdf O H Classification: /دقيق/ Restricted/ المحق جدول الوثيقه <table><tr><td colspan="2">مجدول الوثيقه</td></tr><tr><td>الوثيقه</td><td>منافع و حدود التغطيه بموجب الوثيقه</td></tr><tr><td>مغطي من غير نسبه تحمل</td><td>التنويم بالمستشفي: نسبه المشاركه بالدفع للتنويم</td></tr><tr><td>مغطي لل危لات الطاريه فقط بحد اقصي 1,000 ر.س</td><td>النقل الاسماعي</td></tr><tr><td>الحالات الطاريه: غير محدد عدد الزيارات الحالات الفير طاريه: مغطي لعدد 4 زيارات (نسبه تحمل) • مراكز الرعايه الاولي: 5% (حد اعلي 25 ر.س) • مراكز متخصصه: 10-0 % (حد اقصي 75 ر.س بتحويل من قبل مراكز الرعايه الاولي او طوراني) (50-0 % (50-0 % (50-0 % (50-0 % (50-0 % (50-0 % (50-0 % (50-0 %) (50-0 % (50-0 % (50-0 % (50-0 % (50-0 % (50-0 % (50-0 % مقطي التطويات و الفحوات نسبه المشاركه بالدفع و التغطيات <table><tr><td>الطبيب العام / الاخصاني (طبيب نايب اول): 150-100: رس 300-200: 100-200: 100-200: 100-200: 100-200: 100-200: 100-200: 100-200: 10</td><td>الطبيب العام / الاخصاني (طبيب نايب) / الاستثناري: 300-200: 10</td><td>الاستثاره</td></tr><tr><td>غير مقطي عدي الحالات الطاريه</td><td>تقطيه الاسنان</td><td></td></tr><tr><td>غير مقطي</td><td>تقطيه النظارات الطبيه</td><td></td></tr><tr><td>التحاليل المخربيه: 15% بحد اقصي 200 ريس.</td><td>التحاليل المخربيه و الاشعه</td><td></td></tr><tr><td>الاشعه و الخدمات الاخري: 30% بدون حد اقصي</td><td>الادويه</td><td></td></tr><tr><td>حسب دليل الادويه المعتمد</td><td>اعاده رفات المتوفي الي</td><td></td></tr><tr><td>*بحد اقصي 10,000 ر. س خلال مده الوثيقه</td><td>موطه الاطي</td><td></td></tr><tr><td>* مسؤوليه دفع التكاليف في حال الازدواجيه في وثيقي “التامين علي عقد العمله المنزليه ومن في حكمهم” و “وثيقه التامين الصحي للعماله المنزليه”</td><td>اعاده رفات المتوفي الي</td><td></td></tr></table> وثيقه تامين العماله المنزليه 15 فهرس Pdf O H Classification: Rest/ Restricted/ مجلس الضمان الصحي مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance د f ☐ in ☐ SaudiCHI 920001177 | www.chi.gov.sa