chi_gov_sa · law · processed · 26 chunks
صمان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance نظام الضمان الصحي التعاوني 1420 / 5 / 1 بتاريخ 10/ مرسوم ملكي رقم 1420 / 4 / 27 بتاريخ 71 قرار مجلس الوزراء رقم [Unreadable] الماده الاولي: يهدف هذا النظام الي توفير الرعايه الصحيه وتنظيمها لجميع المقيمين غير السعوديين في المملكه، ويجوز تطبيقه علي المواطنين وغيرهم بقرار من مجلس الوزراء الماده الثانيه: تشمل التغطيه بالضمان الصحي التعاوني جميع من ينطبق عليهم هذا النظام وافراد اسرهم وفقا لما جاء في الفقره (ب) من الماده الخاصه الماده الثالثه: مع مراعاه مراحل التطبيق المشار اليها في الفقره (ب) من الماده الخاصه وما ت-QT-Tي به المادثان الثانيه عشره والثالثه عشره من هذا نظام يلترم كل من يكفل مقيما بان يشترك لصالحه في الضمان الصحي التعاوني ولا يجوز منح رخصه الاقامه، او تجديدها الا بعد الحصول علي وثيقه الضمان الصحي التعاوني، علي ان تغطي مدتها مده الاقامه الماده الرابعه: يشكل مجلس الضمان الصحي برياسه وزير الصحه وعضويه: ا - مستقل علي مستوي وکیل وزاره او مايعادله من كل من: وزاره الصحه، وزاره العمل والتنميه الاجتماعيه، ووزاره الماليه، ووزاره التجاره والاستثمار، ومركز المعلومات الوطني، ترشحهم جاهتهم ب - ممثل عن مجلس الفرف التجاريه الصناعيه السعوديه يرشحه وزير التجاره والاستثمار، ومثل عن شركات التامين التعاوني يرشحه وزير الماليه بالتشاور مع وزير التجاره والاستثمار ج - متمثل عن القطاع الصحي الخاص، وممثلين اثنين عن القطاعات الصحيه الحكوميه الاخري، يرشحهم وزير الصحه بالتنسيق مع قطاعاتهم يعين اغضاء المجلس المشار اليهم في الفقرتين (ب) واعله بامر من رييس مجلس الوزراء وتكون مده عضويه اغضاء المجلس (ثلاث) سنوات قابله للتجديد لمره واحده 1 الماده الخامسه: يتولي مجلس الضمان الصحي الاشراف علي تطبيق هذا النظام، وله علي وجه الخصوص ما ياتي: ا - اعداد مشروع للاليحه التنفيذيه لها نظام ب- اصدار القرارات اللازمه لتنظيم الامور المتفعيه بشان تطبيق احكام هذا نظام بما في ذلك تحديد مراحل تطبيقه، تحديد افراد اسره المستفيد المشمولين بالخصان وكيفيه ونسيه مساهمه كل من المستفيد وصاحب العمل في قيمه الاشتراك في الضمان الصحي التعاوني، وكذلك تحديد الحد الاعلي لتلك القيمه بناء علي دراسه متخصصه تشتمل علي حسابات التامين ج - تاهيل شركات التامين التعاوني للعمل في مجال الضمان الصحي التعاوني - اعتماد المرافق الصحيه التي تقدم خدمات الضمان الصحي التعاوني ه- تحديد المقبل المالي تاهيل شركات التامين التعاوني للعمل في هذا المجال، والمقابل المالي لاعتماد المرافق الصحيه التي تقدم خدمات الضمان الصحي التعاوني وذلك بعد اخذ راي وزاره الماليه والاقتصاد الوطني و- اصدار الالانحه الماليه لايرادات مجلس الضمان الصحي ومصروفاته بما في ذلك اجور العاملين فيه ومكافانهم، بعد اخذ راي وزاره الماليه والاقتصاد الوطني ز - اصدار الالانحه الداخليه لتنظيم سير اعمال المجلس ج- تعيين امن عام المجلس بناء علي ترشيح من وزير الصحه، وتشكيل امانه عامه وتحديد مهماتها الماده السادسه: تغطي المصروفات اللازمه لاداء مجلس الضمان الصحي لاعماله واجور العاملين فيه ومكافياتهم من الايرادات التي يتم تحيلها بموجب الفقره (ه) من الماده الخاصه وفق ما يتم الاتفاق عليه بين وزاره الصحه ووزاره الماليه والاقتصاد الوطني الماده السابقه: تقطي وثيقه الضمان الصحي التعاوني الخدمات الصحيه الاساسيه الاتيه: ا - الكشف الطبي والعلاج في العيادات، والادويه ب - الاجراءات الوقاييه مثل: التطمينات، ورعايه الاومه، والطفوله ج - الفحوصات المخربيه والشعاعيه التي تتطلها الحاله د - الاقامه والعلاج في المستشفيات بما في ذلك الوالاده والعمليات ه - معالجه امراض الاسنان والثلاث، ما عدا التقويم والاطقم الصناعيه ولا تخل هذه الخدمات بما تقضي به احكام نظام التامينات الاجتماعيه وما تقدمه الشركات والمؤسسات الخاصه والافراد لجميع منسوبها من خدمات صحيه اشمل مما نص عليه هذا النظام 2 الماده الثامنه: يجوز لصاحب العمل توسيع مجال خدمات الضمان الصحي التعاوني، بموجب ملايح اضافيه، وبتكلفه اضافيه لتشمل خدمات تشخيصيه وعلاجه اخري اكثر مما نص عليه في الماده السابقه الماده التاسعه: يتم ترتيب ما يتعلق بالاجراءات الوقاييه الصحيه التي يخضع لها المش муون لابضمان بما في ذلك الفحوصات واللقاحات في المده التي تسبق اصدار وثيقه الضمان الصحي التعاوني بقرار من وزير الصحه الماده العاشره: يتحمل صاحب العمل تكاليف علاج المستفيد من الضمان في الفتره التي تنقضي بين تاريخ استحقاق العلاج وتاريخ الاشتراك في الضمان الصحي التعاوني الماده الحاديه عشره: ا - يجوز عند الحاجه تقدم الخدمات الصحيه المضوله في وثيقه الضمان الصحي التعاوني لحاملها من قبل المرافق الصحيه الحكوميه، وذلك بمقابل مالي تتحمله جهه الضمان الصحي ويحدد مجلس الضمان الصحي المرافق التي تقدم هذه الخدمه والمقابل المالي لها ب - يحدد وزير الصحه بعد الاتفاق مع وزير الماليه والاقتصاد الوطني اجراءات وضوابط كيفيه تحصيل المقال المالي المنصوص عليه في الفقره السابقه الماده الثانيه عشره: يكون علاج العاملين في الجهات الحكوميه المشولين بهذا النظام وافراد اسرهم في المرافق الصحيه الحكوميه متي كانوا متعاقدين مباشره مع هذه الجهات وتحت كفالتها وكانت عقودهم تنص علي حقهم في العلاج الماده الثالثه عشره: يجوز بقرار من مجلس الضمان الصحي اعفاء المؤسسات والشركات التي تملك مؤسسات طيبه خاصه مؤهله من الاشتراك في الضمان الصحي التعاوني عن الخدمات التي تقدمها لمنسوبها 3 الماده الرابعه عشره: اذا لم يشترك صاحب العمل او لم يقم بدفع اقصا طامن الصحي التعاوني عن العامل لدي ممن ينطبق عليه هذا النظام وافراد اسرته المش муلين معه بوييقه الضمان الصحي التعاوني، ازم بدفع جميع الاقصا الواجبه السداد، اضافه الي دفع غرامه ماليه لا تزيد علي قيمه الاشتراك السنوي عن كل فرد، مع جواز حرمانه من استقدام العمال لفتره دايمه او مؤقته و-thedد اللايحه التNFيضيه الجنه التي تدفع اليها الاقصا الواجبه السداد في هذه الحاله ب - اذا اخت اي م ن شركات التامين التعاوني باي من التزاماتها المحدده في وثيقه الضمان الصحي التعاوني، ازمت بالوفاء بهجه الالتزامات واتعويض عما نشاء عن الاخلل بها من اضرار، اضافه الي دفع غرامه لا تزيد علي خمسه الالف ريال عن كل فرد مشمول بالوثيقه محل المخالفه ج - تشكل بقرار من رييس مجلس الضمان الصحي لجنه او اكثر يشترك فيها ممثل عن: - وزاره الداخليه - وزاره العمل والشؤون الاجتماعيه - وزاره العدل - وزاره الماليه والاقتصاد الوطني - وزاره الصحه - وزاره التجاره و-tشح هذه اللجنه بالنظر في مخالفات احكام هذا نظام واقتراح الجزاء المناسب، ويوقع الجزاء بقرا من رييس مجلس الضمان الصحي، وتحدد اللايحه التنفيذيه كيفيه هذه اللجنه ويجوز التظلم من هذا القرار امام ديوان المظلم، خلال ستين يوما من ابلاغه الماده الخامسه عشره: يجل المقيم غير المشمول بكافه عمل محل صاحب العمل في الاتزامات المترتبه علي هذا الاخير بموجب هذا النظام الماده السادسه عشره: تتولي وزاره الصحه مرابقه ضمان جوده ما يقدم من خدمات صحيه للمستفيدين من الضمان الصحي التعاوني 4 الماده السابعه عشره: يتم تطبيق الضمان الصحي التعاوني عن طريق شركات تامين تعاونيه سعوديه مؤهله Team باسلوب التامين التعاوني علي غرار ما تقوم به الشركه الوطنيه للتامين التعاوني، ووفقا لم اورد في قرار هييه كبار العملاء رقم (51) وتاريخ ٤/٤/٤ ه. الماده الثامنه عشره: يصر وزير الصحه للالايحه التنفيذيه لهذا النظام في مده اقصاها سنه من تاريخ صدوره الماده التاسعه عشره: ينشر هذا نظام في الجريده الرسميه ويبدا تنفيذه بعد تسعين يوما من صدور اللايحه التنفيذيه، اما الاحكام المتعلقه بانشاء مجلس الضمان الصحي و-acصاصاته فتعند نافده من تاريخ نشره 5 شامان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance للاتصال او للاجابه علي الاستفسارات و الملاحظات والمعلومات For Any Questions or Inquiries Please Contact 920001177 SaudiCHI info@cchi.gov.sa www.cchi.gov.sa 6 Article (1) This Law aims at providing and regulating health care to non-Saudi residents of the Kingdom, It may be applied to Saudi citizens and others Pursuant to resolution by the Council of Ministers. Article (2) The cooperative health insurance coverage shall include all individuals to whom this Law applies and their family members, in accordance with the stipulation of paragraph (b) of Article (5). Article (3) With due consideration to the application phases referred to in paragraph (b) of Article (5) and the stipulations of Articles (12) and (13) of this Law, any sponsor of a resident shall be obligated to subscribe in the cooperative health insurance in favor of the resident. A residence permit may not be granted or renewed except after obtaining the cooperative health insurance policy, provided that said policy cover the duration of the residence permit. 7 Article (4) The Health Insurance Council shall be constituted under the chairmanship of the Minister of Health and the membership of the following: a. A Representative at the level of deputy minister or equivalent from the Ministry of Health, Ministry of Labor and Social Development, Ministry of Finance and Ministry of Commerce, National Information Center, nominated by their relevant authorities. b. A representative of the Council of Saudi Chambers of Commerce and Industry to be nominated by the Minister of Commerce and representative of cooperative health insurance companies to be nominated by the Minister of Finance and National Economy in consultation with the Minister of Commerce. c. A representative of the private health sector and two representatives of the other government health sectors, to be nominated by the Minister of Health in coordination with their respective sectors. Members of council referred to in paragraphs (B) and (C) shall be appointed by Prime Minister Order, and the term of office of the members shall be (three) years and can be renewable once. 8 Article (5) The Health Insurance Council shall oversee the application of this Law, particularly the following: (a) Preparing the draft implementing regulations of this Law. (b) Issuing decisions necessary to regulate changing matters pertaining to the application of the provisions of this Law, including determining the phases of its application, coverable family members of beneficiary, manner and percentage of contribution to be made by both the beneficiary and the employer towards the premium of the cooperative health insurance and the ceiling of such premium, based on an actuarial study. (c) Qualifying cooperative insurance companies to operate in the cooperative health insurance field. (d) Accrediting health facilities providing cooperative health insurance services. (e) Determining the financial charges for qualifying cooperative insurance companies to operate in this field, and financial charges for accrediting health facilities which provide cooperative health insurance services, after consulting the Ministry of Finance and National Economy. (D) Issuing the financial regulations for the Health Insurance Council's revenues and expenditure, including wages and remunerations of its staff, after consulting the Ministry of finance and national Economy. (G) Issuing the bylaws regulating Council's business (h) ) Appointing the Council's Secretary General based on a nomination by the Minister of Health, and forming a general secretariat and determining its tasks. 9 Article (6) Expenditures necessary for the health Insurance Council to conduct it's business as well as the wages and remunerations of its staff shall be covered from revenues collected in accordance with paragraph (e) of Article (5) as agreed upon by the Ministry of Health and the Ministry of Finance and National Economy. Article (7) The cooperative health insurance policy shall cover the following basic health benefits: (a) Medical examination, outpatient treatment, and medication. (b) Preventive measures such as: vaccinations, maternity, and pediatric care. (C) Laboratory tests and radiology required for each case. (d) Hospitalization and treatment including delivery and operations. (e) Treatment of dental and gum diseases, excluding orthodontics and dentures. These benefits shall be without prejudice of the Social Insurance Law or to benefits provided to employees by companies, private establishments and individuals, where such benefits are more comprehensive than those provided for in this Law. Article (8) An employer may expand the scope of the cooperative health insurance benefits by additional addendums at an additional cost to include other diagnostic and treatment services not provided for in the previous article. 10 Article (9) Arrangement of matters relating to preventive health measures for policyholders, including examinations and vaccinations during the period preceding the issuance of the cooperative health insurance policy shall be made pursuant to a decision by the Minister of Health. Article (10) The employer shall bear the treatment expenses of the beneficiary during the period that falls between the due date of treatment and the date of subscription in the cooperative health insurance. Article (11) (a) Healthy benefits included in the cooperative health insurance policy, when needed, may be provided by government health facilities against financial charge to be borne by the cooperative insurance provider. The Health Insurance Council shall identify the facilities to provide such benefits and determine the charges therefore. (b) The Minister of health, in coordination with the Minister of Finance and National Economy, shall determine the procedures and controls for collecting the financial charges provided for in the previous paragraph. Article (12) Treatment of government employees subject to this law and their family members shall be provided by public health facilities if they are directly employed and sponsored by said agencies and if their contracts provide for their right to receive treatment. Article (13) Pursuant to a decision by the health Insurance Council, companies and establishments which have their own qualified medical facilities may be exempted from subscribing to cooperative health insurance for those benefits provided for their staff. 11 Article (14) a. If an employer does not subscribe to the cooperative health insurance, or fails to pay premiums for a worker, subject to this law, and his family members who are covered by cooperative the health insurance policy, the employer shall be obligated to pay all due premiums, in addition to paying a fine not exceeding the amount the annual subscription for each individual and the possibility of denying him, permanently or temporarily, the right to recruit expatriate workers. In such case, the Implementation Regulations shall determine the agency to whom the due premiums are payable. b. If any insurance company violates any of its obligations stipulated in the cooperative health insurance policy, it shall be required to meet such obligations and to pay for the damage that may have occurred as a result of such violation, in addition to a fine of not exceeding five thousand riyals for each individual covered by the policy subject of the violation. c. One or more committees shall be formed pursuant to a decision by the Chairman of the Health Insurance Council, comprising a representative of each of the following: 1. Ministry of the Interior 2. Ministry of Labor and Social Affairs 3. Ministry of Justice 4. Ministry of Finance and National Economy 5. Ministry of Health 6. Ministry of Commerce The Committee shall have the power to review violations of the provisions of this Law and recommend the suitable penalty. The penalty shall be imposed pursuant to a decision by the Chairman of the Health Insurance Council. The Implementing Regulations shall define said committee. A grievances may be file against such decision before the board of Grievances within sixty days from its notification. 12 Article (15) A resident not covered by a work sponsorship shall assume the employer's obligations under this Law Article (16) The Ministry of health shall monitor the quality of health services provided for the beneficiaries under the cooperative health insurance Article (17) The Cooperative Health Insurance Law shall be applied through qualified Saudi cooperative insurance companies operating in a manner similar to that of the National Company for Cooperative Insurance and in accordance with the Senior Ulema Commission Resolution No. (51) Dated of 4/4/1397 H Article (18) The Minister of Health shall issue the Implementing Regulations of this Law in a period not exceeding one year from the date of its issuance Article (19) This Law shall be published in the Official Gazette and shall enter into force ninety days following the issuance of the Implementing Regulations. Capital provisions related to formation and powers of the Health Insurance Council shall be deemed valid from the date of its publication 13 صامان مجلس الضمان الصحي Council of Health Insurance Cooperative Health Insurance Law Royal Decree No.M/10 1 Jumada I 1420/12 August 1999 Council of Minister's Resolution No.71 27 Rabi' II 1420/9 August 1999