ia_gov_sa · policy · processed · 38 chunks
Council of Cooperative Health Insurance العربيه Council of Cooperative Health Insurance الفهرس الباب الاول البد الاول: المقدمه: .... البد الثاني: الغرض: البد الثالث: نطاق التطبيق: .... الباب الثاني البد الرابع: التعريفات: الباب الثالث البد الخامس: الحد الادني من الاجراءات الواجب اتخاذها من قبل اطراف العلاقه التامينيه: الاباب الرابع البد السادس: المؤشرات الاستدلاليه لممارسه الاحتيال والاهمال واساعه الاستخدم من قبل شركات التامين وشركات اداره المطالبات الطبيه البد السابع: المؤشرات الاستدلاليه لممارسه الاحتيال والاهمال واساءه الاستخدم من قبل مقدمي الخدمه: البد التامن: المؤشرات الاستدلاليه لممارسه الاحتيال والاهمال واساءه الاستخدم من قبل الممارسين الصحيين: البد التاسع: المؤشرات الاستدلاليه لممارسه الاحتيال والاهمال واساءه الاستخدم من قبل صاحب العمل (حامل الوثيقه): البد العاشر: المؤشرات الاستدلاليه لممارسه الاحتيال والاهمال واساءه الاستخدم من قبل المؤمن لمهم (المستفيدين): الAB الخامس البد الحادي عشر: الاجراءات النظاميه التي يجب اتخاذها من قبل اطراف العلاقه التامينيه في حال وجود شيهيه احتمال او اهمال او سوه استخدام: الAB السادس الAB الذي عشر: سريان اعتماد السياسه وتعديلها: النموذج رقم (1) 16 CCHI-06-PR /AR-02-1/0 ٢٦ ١٥ ١٥ سياسه سلوكيات قطاع الثاني الصحي الخاص الموزي لبنان Council of Cooperative Health Insurance الباب الاول البند الاول: المقدمه: استنادا الي الادوات النظاميه ادناه وبناء علي دراسه مكثفه لقطاع التامين الصحي الخاص من خلال حصر وتحديد التحديات والدروس المستفاده، تم اعداد هذه السياسه وتحديد الخطوات القادمه: 1. نظام الضمان الصحي التعاوني الصادر بالرسوم ملكي رقم (م/٠١٠) باتريخ ١٥٠٥٦ ولاتحته التنفيذيه المعتمده بموجب قرار وزاري رقم (١/٣٥/١٣) وتاريخ ١٣/٣٥. ٢. نظام مزاوله المهن الصحيه الصادر بالمرسوم الملكي رقم (٥٩) وتاريخ ١٣/١٢٦ ه والاتحته التنفيذيه الصادره بالقرار الوزاري رقم (٤٠٨٤٨٩) وتاريخ ٢/١٤٣٩/١. ٣. نظام مكافحه التزوير الصادر بالمرسوم ملكي رقم (١١٤/١٢٦) وتاريخ ١٣٥٨٥. ٤.النظام الجزايي لجرايم التزوير الصادر بالمرسوم ملكي رقم (١١/٢٨٥) تاريخ ١٣٥/١٤٥. ٥. اللايحه التنظيميه لسلوكيات سوق التامين للبنك المركزي السعودي. ٦. تعاميم واجراءات وقرارات الامانه العامه للمجلس. البند الثاني: الغرض: الغرض من السياسه هو ترسيخ معايير عاليه لممارسه العمل في قطاع التامين الصحي الخاصه بطريقه تضمن حق سلسله الاطراف المرتبطه ابتداء من شركات التامين وانتهاء بالمستفيدين، من خلال وضع حد ادني للاجراءات التي يجب ان يلترم بها اطراف العلاقه التامينيه بهدف الحد من عمليات الاحتيال والاهمال واساعه الاستخدام، وتحديد المؤشرات الاستدلاليه - علي سبيل المثال لا الحصر - لكشف الاحتيال. البند الثالث: نطاق التطبيق: تنطبق احكام هذه السياسه علي كل مما يلي: ا. شركات التامين المؤهله من قبل مجلس الضمان الصحي التعاوني. ب. مقدمي الخدمات الصحيه المعتمدين من قبل مجلس الضمان الصحي التعاوني. ج. الممارسين الصحيين. د. صاحب العمل (حامل الوثيقه). ه. المؤمن له (المستفيد). و. شركات اداره المطلبات. ز. شركه اداره دوره الايرادات (RCM). CCHI-06-PR /AR-02-1/0 الصفحه ٣ من ١٦ سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص الاستعمال Council of Cooperative Health Insurance الباب الثاني البند الرابع: التعريفات: يقصد بالكلمات والعبارات الاتيه اينما وردت في هذه السياسه المعاني الموضحه امامها ما لم يقتض السباق خلاف ذلك: مجلس الضمان الصحي التعاوني. المجلس : الامانه العامه للمجلس. الامانه العامه : نظام الضمان الصحي التعاوني الصادر بالمرسوم الملكي رقم (م) وتاريخ ١/٥/١ ه. النظام : اللاتحه التنفيذيه للمجنس الصادره بموجب القرار الوزاري رقم (١/٣٥/٩) و تاريخ ١٣ اللاتحه : امين عام المجلس. الامين : سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص. السياسه : البنك المركزي السعودي. البنك : قيام اي طرف من اطراف العلاقه التامنيه بالخداع المتعمد الذي ينتج عنه الحصول علي منافع او اموال او تقديم مزايا مستثناه او تتجاوز الحدود المسموح بها الي الفرد او الجبهه. : تقديم اجراءات تامينيه/طبيه بدون تويي مقدارا معقولا من الحذر المتعارف عليه تامينيا وطبيا، والذي كان سبا في حدوث ضرر مادي او معنوي لاحد الاطراف التامينيه لم يكن ليحصل لولا تصرف المسبب بالاهمال علي النحو الذي تصرفه. قيام اي طرف من اطراف العلاقه التامينيه بممارسات قد تؤدي الي الحصول علي منافع او مزايا غير مخولين للحصول عليها ولكن بدون قصد التدليس والاحتيال او تعمد الكذب وتشويه الحقايق بغرض الحصول علي المنفعه. التامين الصحي التامين الصحي الذي يقره نظام ولاتحته التنفيذيه وتمارسه شركات التامين التعاوني المرخص لها بالعمل في المملكه وفقا لنظام مراقبه شركات التامين. وييقه الضمان الصحي التعاوني الاساسيه التي اعتمدها المجلس واللحقه باللاتحه والتي تënضمن الحديدات والمنافع والمنافع والاستثناءات والشروط العامه وتصدر من شركه التامين بموجب طلب تامين يقدم من صاحب العمل (حامل الوثيقه). شركه التامين التعاوني المصرح لها بالعمل في المملكه من قبل البنك والمؤهله لمدرسه اعمال الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس. النظام اللاتحه الامين السياسه البنك الاحتيال الاهمال سوع استخدام التامين الصحي الوثيقه شركه التامين CCHI-06-PR /AR-02-1/0 سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص الاستعماله Council of Cooperative Health Insurance شركه اداره مطالبات التامين : شركات تسويه المطالبات التامينيه والمرح لها بالعمل في المملكه من قبل البنك والمؤهله لممارسه اداره مطالبات الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس وتقع في حكم شركات التامين في هذه السياسه. شركه اداره دوره الايرادات : الشركات المتخصصه اداره دوره الايرادات والفرتوره والترميز الطي واعداد واصدار المطالبات التامينيه نيابه عن مقدم الخدمه التي تم ترخيصها واعتمادها من قبل المجلس. المرفق الصحي (الحكومي / غير الحكومي) المصرح له بتقدم الحدمات الصحيه في المملكه وفقا للانظمه والقواعد ذات العلاقه والمعتمد من المجلس، وعلي سبيل المثال: مستشفي، مركز تشخيص، عياده، صيدليه، مختبر، مركز علاج طبيعي او مركز علاج بالاشعاع. المنافع الصحيه الاساسيه المتاحه للمستفيد والمحدده بالوثيقه. الشخص الطبيعي او الاعتباري الذي يستخدم عامل او اكثر. الشخص الطبيعي او الاعتباري الذي صدرت الوثيقه باسمه. هو: هو الشخص الطبيعي (او الاشخاص الطبيعين) الذي تقررت التغطيه التامينيه لصالحه بموجب الوثيقه. : كل من يرحص له بمزاوله المبن الصحيه التي تشمل الفيات الاتيه: الاطباء البشريين، واطباء الاسنان، والصياده الاخصانيين، والفنيين الصحيين في (الاشعه، والتمريض، والتخدير، والمختبر، والصيدليه، والبصيرات، والوبايات، والوبايات، والاطراف الصناعيه، والعلاج الطبيعي، ورعايه الاسنان وتركيبها، والتصوير الطبقي، والعلاج النووي، واجزه اللزر، والعمليات، والاخصانيين النفسيين والاجتماعيين واخصايي التغذيه والصحه العامه، والقباله، والاسعاف، ومعالجه النطق والسمع، والتاهيل الحرفي، والعلاج الحرفي، والفيزياء الطبيه، وغير ذلك من المهن الصحيه الاخري التي يتم الاتفاق عليها بين وزيري الصحه والخدمه المدنيه (سابقا) والهينه السعوديه للخصصات الصحيه. شركه التامين، شركه اداره مطالبات التامين الصحي، شركه اداره موارد الايرادات، مقدم الخدمه، الممارسين الصحيين، صاحب العمل (حامل الوثيقه) والمؤمن له (المستفيد). شركه اداره مطالبات التامين (TPA) الصحي شركه اداره دوره الايرادات (RCM) مقدم الخدمه التغطيه التامييه صاحب العمل حامل الوثيقه المؤمن له (المستفيد) الممارسين الصحيين اطراف العلاقه التامييه CCHI-06-PR /AR-02-1/0 الصفحه ٥ من ١٦ سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص العربيه Council of Cooperative Health Insurance الباب الثالث الضو ابط والاجراءات الواجب اtbاعها للحد من الاحتيال والاعمال واساعه الاستخدام اليند الخامس: الحد الادني من الاجراءات الواجب اتحاذها من قبل اطراف العلاقه التامينيه: ١. شركات التامين وشركات اداره مطالبات التامين الصحي (TPA) ا. وضع خطه استراتيجيه تحدد اجراءات واضحه وشامله لتقييم المطلبات، حيث يتم تفصيل الخطوات الضروريه ل娄حق من وقايع الطالبه وصحتها وال娄حق من مؤشرات الاحتيال لمكافته، ويتم اقرارها من مجلس اداره الشركه. ب. انشاء اداره/ وحده اداره داخليه مختصه بمكافحه الاحتيال والتعامل مع حالات اساءه الاستخدام والاهمال. ج. توفير انظمه معلوماتيه داخليه متطوره تمكن من سرعه الرد علي طلبات الموافقات الطبيه. د. وجود دليل اجرايي واليه تصعيد واضحه لكافه المطلبات المنطويه علي شيه احتيال او سوع استخدام او اهمال. ه. وجود اليه اجراييه واضحه معتمده بين مقدم الخدمه وشركه التامين لضمان تبادل المعلومات للتبليغ عن حالات الاحتيال وسوع الاستخدام او الاهمال. و. مراجعه السياسات والاجراءات الحاليه والتاكد من شمولها المعاير المطلوبه. ز. القيام بدورات تدريبيه وبرامج متخصصه بالاضافه الي حملات توعويه للطاقم الطي والاداري بشكل دوري للتحذير من خطوره الاحتيال او الاهمال او اساءه الاستخدام وابرز مؤشراته. ح. القيام بمحلات توعويه للمون لمم وبالالغم بسياسات الشركه لمكافحه الاحتيال وسوء الاستخدام او الاهمال وبتبعات تقدميم معلومات مغلوطه او غير دقيقه. ط. تعيين ضابط اتصال يمثل الجهه للتواصل مع المجلس وتزويد المجلس بiculمواته. ي. ان تحتفظ شركات التامين بسجلات مфصليه عن وقوع الاحتيال الممارس من قبل المؤمن لمهم، علي ان تتضمن السجلات الحد الادني من تفاصيل المعلومات التاليه: نوع الاحتيال التقنيه او التكنولوجيا المستخدمه لارتكاب الاحتيال. الضعف في الرقابه الداخليه واجراءاتها. ملف عن مرتكي الاحتيال وخلفيتهم السابقه. رصد الاحتيال. ويجب احاله هذه السجلات الي الجيه المختصه عند الطلب. مقدمي الخدمه وشركه اداره دوره الايرادات (RCM) ٢. ا. وضع سياسه داخليه لكيفيه التعامل مع حالات الاحتيال والاهمال واساءه الاستخدماب بالاضافه لمراجعه الحاله و التاكد من شمولها المعايير المطلوبه. ب. توفير انظمه معلوماتيه داخليه مطوره تمكن من سرعه الرد علي استفسارات وملاحظات التامين (ان وجد) حول طلب الموافقه. CCHI-06-PR /AR-02-1/0 الصفحه ٦٦ من ١٦ سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص العربيه Council of Cooperative Health Insurance ج. توقيع المدير التنفيذي للمنشاه علي تعهد بصحه كافه الفواتير التي تصدر المنشاه التي يتبع لها. د. توفير انظمه معلوماتيه داخليه مطوره تمكن من رصد حالات الاحتيال وسوء الاستخدام والحد من حالات الاهمال. ه. عدم الافراط بتقدم خدمات صحيه للمرضي دون حاجه المريض لها لغرض الكسب المادي والاقتصار علي ما تتطلبه حاجه العلاج الضروريه وفقا للادله الالكينيکيه المعتمده من المجلس. و. توعيه وتحفيز الممارسين بعدم رفع طلبات الخدمات الصحيه والعلاقات الطبيه غير الضروريه للحاله الطبيه. ز. توفير طاقم اداري لديه الحد الادني من الخبره اللازمه لمراجعه وتقييم المطالبه قبل تقدمها لشركه التامين. ح. القيام بدورات تدريبيه وبرامج متخصصه بالاضافه الي حملات توعويه للطاقم الطي والاداري للتحذير من خطوره السماح او المساهمه بالاحتيال او الاهمال او اساءه الاستخدام. ط. تعين ضابط اتصال يمثل الجهه للتواصل مع المجلس واخطار المجلس بمعلمواته. ي. السماح لشركات التامين بزياره مقدم الخدمه وتسهيل الاطاع علي ملفات المؤمن لمم والفواتير والخدمات المقدمه وهذا يعتبر اجراء مهم لبناه ملف كامل عن الحالات المشتبه بها ودعمها بالادله ان وجدت. ل. القيام بكافه اجراءات العنايه الواجبه للتاكد من هويات المؤمن لمم قبل تقدم الخدمه. ل. العمل علي تدريب العاملين علي طلب الموافقات ليكونوا علي دراسه تامه بنود اللايحه التنفيذيه لمجلس الضمان وحداول المزايا للشركات لطلب الخدمات المغطاه فقط وتجنب طلب الخدمات المستثنه لتحسين تجربه العمل وفعاليه اداره العمليات. ٣. الممارس الصحي: ا. ممارسه المينه لصلحه صحه المريض دون تغليب للمصلحه الشخصيه لغرض الكسب المادي او اي نوع من انواع الاستغلال. ب. عدم الافراط بتقدمي خدمات صحيه او ادويه للمريض دون حاجه المريض لها والاقتصار علي ما تتطلبه حاجه العلاج الضروريه. ج. التاكد من صحه وسلامه تقارير المرضي من اي معلومات غير صحيه او اي نوع من انواع الاحتيال. د. ذكر كافه البيانات والملعلومات الخاصه بجاله المريض بشكل دقيق ومفصل وستجيدات الحاله وارقاق كافه التقارير. ٢. صاحب العمل وحامل الوثيقه كل فيما يخصه: ا. يقوم صاحب العمل بشرح وايضاء الوثيقه وحدود التغطيه للمؤمن لم (المستفيدين) وذلك من خلال الوسايل المناسبه مثل المطويات، والشرح المباشر عبر ورش عمل، والمواقع الالكترونيه، ولا يحل لصاحب العمل اخفاء معلومات عن المؤمن لهم فيما يخص اسم شركه التامين والشبكه الطبيه ومنافع الوثيقه. ب. توعيه الموظفين والتاكيد عليهم والتابعين لهم من المؤمن عليهم بضروره تجنهم الافعال التي تعد احتميال او اساءه استخدام. ج. المبادره وعدم التاخر عن اضافه المؤمن لهم سواء موظفين او تابعين وعدم اضافه الغير مستحقين نظاما، والTCDHIT بشكل اني واي لحاله المؤمن لهم الاجتماعيه. CCHI-06-PR /AR-02-1/0 الصفحه ٧ من ١٦ سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص الموزقه محرده محرده محرده محرده محرده محراده محراده محراده محراده محراده محرादه محراده محراده محراده محراده محرādه محراده محراده محراده محراده محرadه محراده محراده محراده محراده محراده محرादه محراده محراده محراده محراده محرādه محراده محراده محراده محراده محرাদه محراده محراده محراده محراده محراده محرादه محراده محراده محراده محراده محرādه محراده محراده محراده محراده محرাদه محراده محراده محراده محراده محراده محرादه محراده محراده محراده محراده محرādه محراده محراده محراده محراده محرাদه محراده محراده محراده محراده محراده محرादه محراده محراده محراده محراده محرādه محراده محراده محراده محراده محرাদه محراده محراده محراده محراده محراده محرादه محراده محراده محراده محراده محرādه محراده محراده محراده محراده محرাদه محراده محراده محراده محراده محراده محرादه محراده محراده محراده محراده محرādه محراده محراده محراده محراده محرাদه محراده محراده محراده محراده محراده محرादه محراده محراده محراده محراده محرādه محراده محراده محراده محراده محرাদه محراده محراده محراده محراده محراده محرादه محراده محراده محراده محراده محرādه محراده محراده محراده محراده محرাদه محراده محراده محراده محراده محراده محرादه محراده محراده محراده محراده محرādه محراده محراده محراده محراده محرাদه محراده محراده محراده محراده محراده محرादه محراده محراده محراده محراده محرādه محراده محراده محراده محراده محرাদه محراده محراده محراده محراده محراده محرादه محراده محراده محراده محراده محرādه محراده محراده محراده محراده محرাদه محراده محراده محراده محراده محراده محرादه محراده محراده محراده محراده محرādه محراده محراده محراده محراده محرাদه محراده محراده محراده محراده محراده محرादه محراده محراده محراده محراده محرādه محراده محراده محراده محراده محرাদه محراده محراده محراده محراده محراده محرादه محراده محراده محراده محراده محرādه محراده محراده محراده محراده محرাদه محراده محراده محراده محراده محراده محرादه محراده محراده محراده محراده محرādه محراده محراده محراده محراده محرাদه محراده محراده محراده محراده محراده محرादه محراده محراده محراده محراده محرādه محراده محراده محراده محراده محرাদه محراده محراده محراده محراده محراده محرादه محراده محراده محراده محراده محرādه محراده محراده محراده محراده محرাদه محراده محراده محراده محراده محراده محرादه محراده محراده محراده محراده محرādه محراده محراده محراده محراده محرাদه محراده محراده محراده محراده محراده محرादه محراده محراده محراده محراده محرādه محراده محراده محراده محراده محرাদه محراده محراده محراده محراده محراده محرादه محراده محراده محراده محراده محرādه محراده محراده محراده محراده محرadه محرadه محرadه محرadه محرadه محر adه محرadه محرadه محرadه محرadه محرADH CCHI-06-PR /AR-02-1/0 الصفحه ٨ من ١٦ سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص الاستعمال Council of Cooperative Health Insurance الباب الرابع المؤشرات الاستدلاليه البند السادس: المؤشرات الاستدلاليه لممارسه الاحتيال والاهمال واساعه الاستخدام من قبل شركات التامين وشركات اداره المطالبات الطبيه TPA • عدم الالتزام باشتراطات اصدار الوثيقه والاضافه والحNF. • حوالات مباشره لسداد الوثايق من المؤمن لم وليس من حساب صاحب العمل (حامل الوثيقه). • التامين بغرض الربط الالكتروني مع الجهات ذات العلاقه. • ازام مقدمي الخدمه بمتوسط تكلفه للمؤمن له. • تاخر الشركه في تسويه المطلبات المستحقه بشكل متكرر دون وجود مسوغات واضحه. • تكرار تقارير المفروضات. • عدد الموافقات الطبيه المرفوضه للحالات الطاريه. • عدد الموافقات التي يتم الغاها خلال مده تيجاز الثالثين (٣٠) يوما من اعتمادها بدون طلب مقدم الخدمه. • مؤشر مبالغ التحمل التي يدفعها المريض في العيادات الخارجيه او الطواري. • عدد الموافقات الطبيه التي يتم رفضها للوصفه الطبيه. • تضارب المصالح بين المداره واعضاء فريق العمل والشركات الخارجيه والฯتعاقدين. • ارتفاع معدلات الشكاوي. البند السابع: المؤشرات الاستدلاليه لمدرسه الاحتيال والاهمال واساءه الاستخدام من قبل مقدمي الخدمه: • تعديل الوصفات الطبيه او التشخيص والاقتصاد منها. • احتواء الوثايق علي تيجه خاطيه او سوء استعمال للمصلحات الطبيه. • استخدام ارقام تعريف غير صحيحه. • عدم وجود الطبيب في نفس المنطقه الجغرافيه للمطالب. • وجود تشخيصات غير صحيحه او متضاربه من مقدمي خدمات صحيه مختلفين. • عدم تماشي العلاج المقدم للمطالب مع التشخيص او سجل المريض. • عدم تماشي الاختصاص الطي للطبيب مع حاله التشخيص الصادر عنه. • التعاون لاستخدام هويه المؤمن له لشخص اخر. • تقدمي خدمات غير مغطاه، علي سبيل المثال (الانسان – النظارات). • ارسال نتايج التحاليل او الاشعه الطبيه لاغلب المطالبات الطبيه بنفس النتايج ومن نفس الدكتور المعالج. • اخفاء حقايق جوهریه كعدم توضیح سبپ ومكان الاصابه (اصابه عمل - حادث مروري او جنايي). CCHI-06-PR /AR-02-1/0 الصفحه ٩ من ١٦ سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص ال Estimates المطلوبيه Council of Cooperative Health Insurance تقدمي مطالبات لشركات التامين من خلال فروع غير معتمده، او تقدمي مطالبات لخدمات تم التعاون فيها مع مقدمي خدمه غير معتمدين من المجلس مثل: المختبرات والاشعه وغيرها. • تسريب بيانات المؤمن لم. ارتفاع بحجم المطلبات عن الخدمات المقدمه بشكل ملحوظ. • تاخر مستمر في تقدمي السجلات المطلوبه للحالات والخدمات المقدمه لشركات التامين والمؤمن لم. • التاخر في اضافه ضربه القيمه المضافه للمطالبه الاصليه عند الرفع. تنويم المريض مع عدم حاجته لذلك ودون مبرر طي. المبالغه في صرف الادويه والاجراءات الطبيه الاخري كالتحاليل والاشعه. استخدام الوسايل التقنيه الاكثر كلفه دون ضروره طبيه. اصدار فواتير كشف جديده اثناء فتره المراجعه المجانيه. الزياده المستمره في مبالغ التحمل التي يدفعها المريض في العيادات الخارجيه او الطواري. مؤشر لمبالغ التحمل التي يدفعها المريض في العيادات الخارجيه او الطواري. • عدد الموافقات الطبيه التي يتم رفضها للوصفه الطبيه. الينذ الثامن: المؤشرات الاستدلاليه لممارسه الاحتيال والاهمال وساعه الاستخدم من قبل الممارسين الصحيين: • علاج الممارس الصحي او صرف ادويه لحالات خارجه عن تخصصه الطي. • عدم تناسب الادويه المصروفه مع الجالات المXشخصه. زياده مبالغه في كميه العلاج التي تحتاجها الحاله المXشخصه. • تكرار التشخيص الطي من الممارس الصحي لحالات متعدده. زياده في كميات الادويه المصروفه من الممارس الصحي. اليند التاسع: المؤشرات الاستدلاليه لممارسه الاحتيال والاهمال واسماء الاستخدام من قبل صاحب العمل (حامل الوثيقه): • تكرار الموافقات والمطالبات من نفس مقدم الخدمه الصحيه علي وثيقه تامين واحده. • عدد المؤمن لمم المضافين بعد تاريخ استحقاقهم للتامين بفتره طويله. • وجود واثق تامين بدون اي مطالبات. • عدم تزويد المؤمن لمم بمنافع الوثيقه وشبكه مقدمي الخدمه الصحيه. • عدم اضافه المستفيد ورفع بياناته بشكل فوري لدي المجلس في تاريخ استحقاقه للtamين. • انشاء عياده داخليه بالاتفاق مع احد مقدمي الخدمه الصحيه داخل منشاه صاحب العمل. • وجود توقيعات مشابهه علي نموذج الاقصاح الطي. CCHI-06-PR /AR-02-1/0 ١٦ من ١٠ صفحه سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص محلاشيه المطروح Council of Cooperative Health Insurance البند العاشر: المؤشرات الاستدلاليه لممارسه الاحتيال والاهمال واساعه الاستخدام من قبل المؤمن لمم (المستفيدين): تغير الاطباء او مقدمي الخدمه من قبل المؤمن لمم بشكل مستمر. ادعاء المؤمن له الاعاقه ويكون في نفس الوقت موظفا ناشط في عمله او يمارس رياضه او هوايه بدنيه. في حال اختلاق المؤمن له اصابات اضافيه ويزعم بانها مرتبطه بالاصابه الاوليه او المرض الاساسي حين قرب انتهاه المطلابه. في حال ادعاء اصابه او مرض المؤمن له قبل وقت قصير من وقوع مشكله في العمل (علي سبيل المثال لا الحصر اجراء انضباطي، او انزال مرتبه، او صرف من العمل، او رفض العمل، او اهاء عقد العمل، او تقليل عدد الموظفين). طلب استشاره اكثر من مقدم خدمه لنفس الحاله. تصرفتا توجي بانتحال شخصيه المؤمن له. ارتفاع معدلات صرف الادويه مع عدم اتفاقها مع الخطه العلاجيه والسجلات الطبيه. - عدد كبير او كل الفواتير العلاجيه من نفس مقدم الخدمه وعاده تكون في نفس التواريخ. تغير البيانات الشخصيه بشكل متكرر، ومن ذلك (رقم الجوال - العنوان). CCHI-06-PR /AR-02-1/0 الصفحه ١١ من ١٦ سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص محلد ممره Council of Cooperative Health Insurance الباب الخامس الاجراءات النظاميه الواجب اتخاذها البند الحادي عشر: الاجراءات النظاميه التي يجب اتخاذها من قبل اطراف العلاقه التامينيه في حال وجود شينه احتيال او اهمال او سوع استخدام: اولا: في حال تم تكيف الفعل علي انه شيره احتيال من قبل احد اطراف العلاقه التامنيه باستثناء الممارس الصحي: 1 - بعد استنفاد اجراءات التواصل الداخليه بين الاطراف، تحال الحاله الي جهه الضبط حيث يتم رفعها لمركز الشرطه ليتم احالتها للنيابه العامه لاتخاذ اجراءات الاستدعاء والتحقيق المطلوبه تمهيدا لاقامه الدعوي امام المحكمه الجزاييه المختصه في حال ثبوت الحاله، مع تزويد المجلس بنسخه تفصيليه لهذه الشكوي من خلال تعبه النموذج رقم (1) وارساله عبر البريد الالكتروني الموحود (Supervision@cchi.gov.sa) تحت موضوع (شكوي احتميال)، وتكون مسؤوليه شركه التامين وشركه اداره المطلبات ومقدم الخدمه قايمه في جميع الاحوال في حاله قيام احمد موظفهم او اعضاءهم بالاحتيال او التزوير عند تقديم الخدمه. ٢ - في حال تم تكييف الفعل علي انه جريمه تزوير او ذات ارباط جنايي، فان مرتكب الفعل يكون عرضه للمساءله والعقوبه وفقا لنظام مكافحه التزوير الصادر بالمرسوم ملكي رقم (١١٤) وتاريخ ١٣٨/١١/٢٦ ه، والنظام الجزايي لجرايم التزوير الصادر بالمرسوم ملكي رقم (١١) تاريخ ٢٨/١٢/١٣ ه، تكون الجزاءات المترتبه علي الجرايم المتعلقه بالشق الجنايي : كالتالي ك ل موظف او مكلف بخدمه عامه او مهنه طبيه او صحيه اعطي وثيقه او شهاده او بيانا لشخص اخري علي خلاف الحقيقه، وترتب علي ذلك جلب منفعه غير مشروعه او الحاق ضرر باحد الناس يعاقب بالسجين من خمسه عشر يوما الي سنه. من زقر خاتم جهايه غير عامه، يعاقب بالسجين مده لا تتجاوز ثلاث سنوات وغرامه لا تزيد علي ثالث مايه الف ريال، او ياحدي هاتين العقوبتين. من زقر اوراق تجاريه او ماليه او الاوراق الخاصه بالصارف، او وثايق تامين؛ يعاقب بالسجين من سنه الي خمس سنوات وبغرامه لا تزيد علي اربعمنايه الف ريال. من زقر او منح (يجب اختصاصه) تقريرا او شهاده طبيه علي خلاف الحقيقه مع علمه بذلك; يعاقب بالسجين مده لا تتجاوز سنه وبغرامه لا تزيد علي مايه الف ريال، او باحدي هاتين العقوبتين. كل منشاه خاصه تعمل في المملكه ثبت ان مديرها او احد منسوبها ارتكب جريمه من الجرايم المنصوص عليها في النظام الجزايي لجرايم التزوير، لمصلحها وبعلم منها، تعاقب بغرامه لا تزيد علي عشره ملايين ريال، وبالحرمان من CCHI-06-PR /AR-02-1/0 سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص العربيه Council of Cooperative Health Insurance التعاقد من سنتين الي خمس سنوات مع اي جهه عامه، وذلك دون الاخلال باي عقوبه نص عليها هذا النظام في حق الشخص ذي الصفه الطبيعيه مرتكب الجريمه. من اشترك - بطريق الاتفاق او التحريض او المساعده - في ارتكاب اي من الجرايم المنصوص عليها في النظام الجزايي لجرايم التزوير، يعاقب بالعقوبه نفسها المقرره لتلك الجريمه. بعد احاله الحاله للمجلس ونيوتها، بعد الاحتيال اخلا جھورنا بشروط العلاقه التعاقديه بين شركه التامين ومقدم الخدمه ويحق بناء عليه للطرف المتضرر الغاء عقد الخدمات الصحيه مع مراعاه مهله الانذار المحدده، وكذلك شروط الالغاء المنصوص عليها في العقد المبرم بينها. ثانيا: في حال كانت الحاله اساءه استخدام او اهمال من قبل احد اطراف العلاقه التامينيه باستثناء الممارس الصحي: - يتم رفع الحاله للامانه العامه للمجلس للتحقيق في الحاله ثبوتها وبحسب جسامتها يتم اتخاذ الاتي: في حال كان اساءه الاستخدام او الاهمال صادر من قدم خدمه يجوز للمجلس ايقاف او الغاء الاعتماد مع مراعاه تكرر المخالفه. في حال كان اساءه الاستخدام او الاهمال صادر من شركه التامين يجوز للمجلس ايقاف او الغاء التاهيل مع مراعاه تكرر المخالفه. في حال كان اساءه الاستخدام او الاهمال صادر من المؤمن له (المستفيد) يجوز للمجلس مخاطبه صاحب العمل (حامل الوثيقه) بطلب اجراء تحقيق والرفع بناتايجه للمجلس وفي حال عدم التعاون يتم التصعيد لوزاره الموارد البشريه والتنميه الاجتماعيه والشرطه. يجوز للمجلس ابلاغ لجنه مخالفات المؤسسات الصحيه الخاصه التابعه لوزاره الصحه عند توافر معلومات موثقه - ٢- حول ثبوت مخالفات في حق ايا من مقدمي الخدمه المعتمدين. - ٣- يحق للمجلس في حاله وجود تجاوزات لدي شركه التامين او مقدم خدمات الرعايه الصحيه، ايقافه لفتره زمنيه محدده عن مزاوله اعمال الضمان الصحي التعاوني. - ٤- كما يحق للمجلس اتخاذ كافه الاجراءات اللازمه لضمان حمايه اطراف العلاقه التامينيه. ثالثا: في حال تم تكييف الفعل علي انه شيهー احيال او اساءه استخدام او اهمال من قبل الممارس الصحي: - ١- في حال تم تكييف الفعل علي انه شيه- احيال يتم رفع- الحاله لمركز- الشرطه- ليعت- احالتها للنيابه العامه لاتخاذ اجراءات (1) الاستدعاء والتحقيق المطلوبه، مع تزويد المجنس بنسخه فصيليه لهذه الشكوي من خلال تعبيه النموذج رقم وارساله عبر البريد الالكتروني الموحد (Supervision@cchi.gov.sa) تحت موضوع (شكوي احتميال). CCHI-06-PR /AR-02-1/0 الصفحه ١٣ من ١٦ سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص الاستعمال Council of Cooperative Health Insurance ٢- في حال تم تكييف الفعل علي انه جريمه جناييه، فان مرتكب الفعل يكون عرضه للمسايله والعقويه وفقا لنظام مزاوله الجرايم المتعلقه بالشق الجناني كالتلي: "مع عدم الاخلال باي عقوبه اشد منصوص عليها في انظمه اخري، يعاقب بالسجن مده لا تتجاوز سته اشهر، وبغرامه لا تزيد عن مايه الف ريال، او يادي هاتين العقوبتين. - في حال تم تكييف الفعل علي ان اساءه استخدم او اهمال يكون الممارس الصحي معك للمساله التاديديه اذا اخا باحد واجباته المنصوص عليها في نظام مزاوله المهن الصحيه بناء علي الماده رقم ٣١ والماده رقم ٣٢ من نظام مزاوله المهن الصحيه. رابعا: يلترم كل من اطراف العلاقه بالتامين الصحي بان تكون جميع التعاملات فيما بينهم حقيقيه ودقيقه ووفقا لما تنص عليه الانظمه واللوايح ذات العلاقه. خامسا: تقع المسؤوليه علي شركه التامين وشركه اداره المطلبات ومقدم الخدمه في حاله قيام احمد موظفهم او مثلهم بالاهممال او اساءه الاستخدام او الاحتيال او التزوير عند تقدميم الخدمه. CCHI-06-PR /AR-02-1/0 الصفحه ١٤ من ١٦ سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص محلش وشرح مزج Council of Cooperative Health Insurance الباب السادس البند الثاني عشر: سريان اعتماد السياسه وتعديلها: 1- تعد هذا السياسه ساريه من تاريخ اعتمادها من الامن العام للمجلس، ولا يجوز تعديلها او الاضافه عليها الا بقرار يصدر . عنه 2- يتم مراجعه السياسه كل ثلاثه سنوات من قبل الامانه العامه للمجلس او متي ما دعت الحاجه لذلك، ويتم الرفع بالملاحظات ومقترحات التحديث عليها للمراسه والاقرار. CCHI-06-PR /AR-02-1/0 سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص الاستعمال Council of Cooperative Health Insurance النموذج رقم (1) بيانات الاطراف ____: المنطقه: ____: رقم التواصل: ____: رقم الهويه: ____: اسم مقدم الشكوي: ____: المنطقه: ____: رقم التواصل: ____: بيانات الطرف الاخر: موضوع الشكوي تفاصيل الشكوي التوقيع: CCHI-06-PR /AR-02-1/0 الصفحه ١٦ من ١٦ سياسه سلوكيات قطاع التامين الصحي الخاص